信息-動機-行為技巧模型護理干預對肝癌晚期病人心理、自我效能感和生活質量的影響

連亞強，張芳平，劉林梅，張 麗，魏志剛，徐 鈞

山西醫科大學第一醫院，山西 030001

消化系統惡性腫瘤是臨床最常見的惡性腫瘤，特別是原發性肝癌，已經成為我國第4 位常見惡性腫瘤及第3 位腫瘤死因[1]。在臨床中，預期壽命在6 個月之內的癌癥病人已經進入臨終階段，稱為癌癥晚期病人。國內資料顯示，臨終病人中約90%為癌癥晚期病人[2]。臨床研究表明，接近80%的肝癌病人就診時腫瘤已經發展至中晚期，病人普遍承受著焦慮、抑郁、痛苦、傷感及缺乏安全感等不良情緒，生活質量下降[3]。肝癌晚期病人通過去除不良行為習慣，同時建立新的、良好的行為習慣有利于疾病治療和康復。然而，病人的行為方式是長期重復且已經形成的固定的行為模式，因此，改變固有的活動模式存在諸多困難。信息-動機-行為技巧模型（information - motivation - behavioral skills model,IMB）是近年來在臨床中被廣泛應用的行為改變的護理干預模式之一。該護理干預從改變行為的決定性因素出發，從信息、動機和行為技巧方面循序漸進地實行綜合護理干預，特別突出信息、動機在調節行為技巧方面的作用[4]。目前國內對IMB 模型的應用剛剛起步，IMB 模型的護理干預可以提高疾病治療效果，改善病人的生活質量。本研究對肝癌晚期病人實施IMB 模型護理干預，了解其對病人心理、自我效能感和生活質量的影響，為臨床肝癌晚期病人的護理及治療提供依據。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2018 年1 月—2020 年12 月山西省某綜合醫院住院的肝癌晚期病人63 例為研究對象，按隨機數字表法分為對照組30 例和試驗組33 例。納入標準：①Barcelona 肝癌臨床分期[5]為C 期和D 期的肝癌晚期病人，病史及病歷資料完整；②思維清晰，可日常交流溝通；③年齡＞18 歲；④征得病人及家屬的同意，自愿參與研究。排除標準：①思維混亂，情感障礙，意識不清；②患其他惡性腫瘤者；③心、肺、腎等重要臟器有嚴重疾病，病情危重者；④病情未告知或不愿意參加本研究者。對照組中，男17 例，女13 例；年齡29～80（64.52±6.19）歲；初中及以下23 例，高中及以上7 例；肝 功 能Child-Pugh A 級、B 級24 例，C 級6 例。試 驗 組中，男16 例，女17 例，年齡31～76（61.03±7.01）歲；初中 及 以 下24 例，高 中 及 以 上9 例；Child-Pugh A 級、B級28 例，C 級5 例。兩組病人年齡、性別、文化程度、肝功能Child-Pugh 分級等臨床資料經統計學分析，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 護理

1.2.1 對照組 實施常規護理干預，包括入院疾病相關知識宣教，與病人日常交流，解答病人及陪護人員疑問，定期護理查房，對病人進行常規健康教育，對疾病癥狀、藥物使用方法、心理調適等進行護理干預。

1.2.2 試驗組 實施基于信息-動機-行為技巧模型的護理干預。

1.2.2.1 組建IMB 技巧模型護理小組，完善病人基本資料 由科室護士長、2 名資深護理人員、2 名主治醫師成立干預小組。小組成員要定期組織學習，內容包括IMB 模型的理論知識、肝癌晚期護理技能及護理創新等；資深護理人員負責病人日常護理、肝癌相關知識的健康教育和病人隨訪、座談等；主治醫師負責病人診治及講解相關治療知識。全體人員依據病人的基本資料、個人及家庭情況制定適合病人的護理干預方案，定期進行相應的總結和分析。

1.2.2.2 信息護理干預 ①建立良好的面對面溝通機制。醫護人員加強與病人溝通，態度和藹，以扎實而又通俗易懂的專業知識取得病人的信任，建立良好的醫患關系，使病人信任護理人員并愿意溝通。②個性化的信息護理干預。根據病人病情，制定個體化信息護理干預方案，隨時與病人家屬及社會支持系統取得聯系，適時循序漸進地為病人進行護理干預。信息護理干預的內容主要為病房基本情況、管床醫護人員信息、出入院制度、肝癌診治及預后知識、各項檢查注意事項及隨訪等，實施護理過程中以病人的關注點為中心，健康宣教力求通俗易懂。同時對病人的飲食原則、休息、運動方式、生活習慣的改變等進行不定期指導和宣教，通過圖文并茂的方式結合宣傳板、講座、病友會等方式提高病人獲取肝癌相關知識的興趣，通過優勢內容遞增教育從病人最渴望獲得的知識開始宣教，逐步拓展滲透至病人忽視的知識。

1.2.2.3 動機護理干預 肝癌早期癥狀不明顯，大部分病人初診時已是晚期，發病率、死亡率較高，嚴重影響病人及家人的生活，降低家庭的生活質量，因此，改變病人的行為必須先有動機的改變。責任護士根據病人的文化水平、年齡等進行動機性訪談，引導病人主動傾訴對肝癌的認識和想法，通過病友會、醫患交流、家屬和病人交流以及邀請自我管理能力高的肝癌病人進行示范、交流、座談，以同類病人、醫生、家屬的視角分享肝癌診治效果良好的信息，引導病人產生自我管理的動機，特別是出現焦慮、抑郁病人，要及時從心理上調整病人的心態，提升病人治療疾病的信心。同時，指導家屬、陪護人員為病人創造治療、生活的舒適環境，幫助病人樹立信心，監督和鼓勵病人，理解和認同并贊美病人態度或行為的積極變化，不斷增強病人自我管理和追求健康的動機[6]。

1.2.2.4 行為技巧護理干預 由于信息和動機護理干預可引起病人的行為技巧發生變化。此外，通過個性化的規范訓練、現場指導、情景模擬等途徑訓練肝癌晚期病人自我管理的行為技巧，并對存在的問題進行針對性指導，不斷提升病人的自我護理能力。①飲食原則。指導病人盡量避免粗糙、堅硬食物，以軟食、半流食為主，多食用新鮮蔬菜、水果，盡量榨汁食用，少食多餐，進食優質蛋白，戒煙戒酒，逐漸改變不良生活方式。②運動原則。合理、適量、輕度運動可以增加病人免疫力，延緩疾病發展，改善病人現有癥狀，特別強調肝癌病人在運動強度和運動時間方面要注重循序漸進，不宜過久過強。③休息原則。保證充足的睡眠，不能疲勞，不能熬夜，睡前可喝熱牛奶、泡腳、聽音樂，盡快入睡。④遵醫及隨訪原則。遵醫囑及護囑，按時服藥，每月必須隨訪1 次，定期進行腹部超聲檢查、化驗血常規、血生化及腫瘤標志物。

1.3 效果觀察 醫護人員分別于病人入院當日、出院當日、出院后1 個月隨訪時進行效果評價，對文化程度較低的病人，由責任護士采用統一指導用語，逐條解讀后由病人獨立做出評定。對有閱讀、理解困難（包括視聽力障礙、文化程度低等）病人，適當給予輔助和解釋，但不帶任何暗示和傾向性的體態和語言。

1.3.1 焦慮、抑郁 采用Zung 抑郁自評量表（Self-Rating Depression Scale,SDS）和焦慮自評量表（Self-Rating Anxiety Scale,SAS）。按我國常模結果，SAS標準分界值為50 分，其中50～59 分為輕度焦慮，60～69 分為中度焦慮，70 分及以上為重度焦慮；SDS 分界值為53 分，其中53～62 分為輕度抑郁，63～72 分為中度抑郁，72 分及以上為重度抑郁。

1.3.2 自我效能感 采用癌癥自我管理效能感量表，即健康促進策略量表（Strategies Used by People to Promote Health,SUPPH）進行測評。此量表在歐美國家已經廣泛使用，經我國學者翻譯、回譯、專家論證及校驗，現已在我國得到了廣泛應用，量表由3 個維度組成，即正性態度、緩解壓力和自我決策，得分越高表明個體的自我效能感越強[7]。癌癥病人的自我效能感越高，表明病人的生活質量和對疾病的適應性越好，心理狀態良好，可促進健康生活行為的改善[8-10]。

1.3.3 生活質量 采用歐洲癌癥研究與治療組織生活質量核心量表（EORTC QLQ-C30）[11]，該量表包括5 個功能子量表（軀體功能、角色功能、社會功能、情緒功能、認知功能）、3 個癥狀子量表（疲乏、疼痛、惡心嘔吐）、1 個總體生存質量子量表、6 個單一條目（呼吸困難、睡眠障礙、食欲下降、便秘、腹瀉、經濟困難）。本研究采用該量表的5 個功能子量表對肝癌晚期病人生活質量進行評分，評分越高，表示病人的生活質量越高。

1.4 統計學處理 采用SPSS 16.0 統計學軟件進行分析，正態分布的定量資料采用均數±標準差（±s）描述，統計學方法采用t檢驗和重復測量方差分析，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組肝癌晚期病人干預前后SDS、SAS 評分比較 干預前即入院當日兩組肝癌晚期病人SDS、SAS評分差異無統計學意義（P＞0.05）；護理干預后，與對照組比較，試驗組肝癌病人在出院當日及出院后1 個月隨訪時SDS、SAS 評分明顯降低，差異均有統計學意義（P＜0.05）。對照組病人于出院后1 個月隨訪時SDS、SAS 評分與入院當日比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；試驗組出院當日及出院后1 個月隨訪時SDS、SAS 評分與入院當日比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組病人干預前后SDS、SAS 評分比較（±s） 單位：分

表1 兩組病人干預前后SDS、SAS 評分比較（±s） 單位：分

組別對照組試驗組P例數30 33 SDS 評分入院當日49.61±3.87 50.77±4.13 0.256出院當日47.64±4.31 42.92±3.76＜0.001出院后1 個月45.81±3.07 37.28±4.02＜0.001入院當日48.02±4.31 49.74±3.44 0.084 SAS 評分出院當日47.48±3.28 41.27±3.12＜0.001出院后1 個月43.37±3.77 35.42±4.08＜0.001

2.2 兩組肝癌晚期病人干預前后自我效能感評分比較 無論試驗組還是對照組病人，出院當日及出院后1 個月隨訪時病人的自我效能感得分與入院當日比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。干預前即入院當日兩組癌癥自我管理效能感量表評分差異無統計學意義（P＞0.05），護理干預后，與對照組比較，試驗組肝癌病人在出院當日及出院后1 個月隨訪時癌癥自我管理效能感量表評分明顯升高，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組干預前后自我效能感評分比較（±s） 單位：分

組別對照組試驗組P例數30 33入院當日66.74±11.34 64.30±12.36 0.419出院當日69.97±12.81 78.12±11.35 0.010出院后1個月73.44±12.89 89.77±12.04＜0.001

2.3 兩組肝癌晚期病人干預前后生活質量比較 兩組病人出院當日及出院后1 個月隨訪時生活質量評分與入院當日相比，差異均有統計學意義（P＜0.05）。干預前即入院當日兩組肝癌晚期病人生活質量量表評分差異無統計學意義（P＞0.05），干預后，與對照組相比，試驗組肝癌病人在出院當日及出院后1 個月隨訪時生活質量評分明顯升高，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組肝癌晚期病人干預前后生活質量評分比較（±s） 單位：分

表3 兩組肝癌晚期病人干預前后生活質量評分比較（±s） 單位：分

組別對照組試驗組P例數30 33入院當日288.02±22.36 296.45±25.43 0.169出院當日305.88±18.78 344.29±21.47＜0.001出院后1個月312.72±21.39 373.54±26.45＜0.001

3 討論

研究人員在不斷研究癌癥治療方法的同時，越來越重視護理干預在疾病預防、診治及康復中的作用。特別是通過護理干預改變病人行為，從而影響病人的生活質量。IMB 模型護理干預綜合考慮了病人疾病轉歸的3 個基本要素，即信息、動機、行為技巧。本研究結果表明，肝癌晚期病人通過IMB 模型護理干預，信息和動機的護理干預通過引導行為技巧而間接誘導病人的生活方式的改變，自我效能感明顯提升，軀體、情緒、認知等功能明顯提高，明顯擁有了相對良好的生活質量。

惡性腫瘤晚期病人大多數存在焦慮或抑郁情緒[12-13]。肝癌晚期病人大多因缺乏自信心，伴隨著強烈的恐懼、焦慮、悲觀、失望等情緒，惡劣情緒可降低或抑制病人免疫力，加上診療過程中藥物及檢查的不良反應、無法忍受的劇烈癌性疼痛，部分病人會產生自殺傾向，不愿配合醫生積極治療[14-15]。通過實施IMB 模型的護理干預，良好的面對面溝通機制、個性化的信息護理干預等建立了良好的醫患關系，使病人信任護理人員并愿意傾吐。動機護理干預通過訪談、示范、交流、座談，引導病人產生自我管理的動機，從心理上矯正，提升病人的信心，緩解了病人的焦慮和抑郁情緒；信息和動機的干預讓病人通過學習改變自己的認識，挖掘自己的潛能，調整心態，改善情緒，轉變對死亡的看法，提高其生活質量[16-17]。

在面對疾病的困難和挑戰時，病人的自我效能感越強，其努力和堅持越持久，適應程度越迅速[18]。肝癌晚期病人因病程長、治療方法復雜、治療費用昂貴、生存率低等原因，導致其自我效能感水平明顯下降。本研究結果顯示，對肝癌晚期病人實施IMB 模型護理干預，通過循序漸進的宣教、看圖對話、展板等方式護理干預，提高了病人獲取疾病相關知識的興趣，與自我管理良好的肝癌病人進行示范、交流，引導病人產生自我管理的動機，家屬、陪護人員創造病人治療、生活的舒適環境，幫助病人樹立信心，對病人進行監督和鼓勵，結果病人的自我效能感在出院當日、出院后1 月隨訪明顯升高。

晚期癌癥病人的生活質量研究已經成為臨床關懷研究的重要部分[19]。特別是肝癌晚期病人常常伴有肝內或者身體重要臟器的轉移，癌痛、惡心、嘔吐等疾病癥狀的折磨、侵入性的檢查、不確定的預后導致其生活質量嚴重下降[20]。本研究通過IMB 模型護理干預，不斷調動病人自我管理的動機，循序漸進的信息和行為干預，使得肝癌病人可以正視并積極治療。結果表明，病人在軀體、情緒、認知、角色、社會功能等方面明顯提升，情緒認知功能的轉變改變了病人對待疾病的態度，心理斗爭性明顯增強，絕望感和無助感降低，促進病人自我管理能力的提升，生活質量隨之提高。

綜上所述，對肝癌晚期病人實施信息-動機-行為技巧模型的護理干預，通過信息、動機、行為循序漸進的護理干預，可幫助病人正確認識疾病，調動病人的自身動機，顯著提高病人自我效能感，改善生活質量。同時，在腫瘤晚期病人中推廣實施IMB 護理干預，有助于對臨終病人進行自我管理策略教育，病人行為的改變可引導病人主動管理自身疾病，參與醫護人員對疾病的臨床決策[21]，最終提高其自我管理效能感及生活質量，使病人在生命的終極階段舒適、安心。