青海省海東市二級以上公立醫療衛生機構微生物實驗室現狀調查*

賈 貞，胡仁靜，陳道楨△

1.青海省海東市第二人民醫院檢驗科，青海海東 810700；2.青海省海東市臨床檢驗中心，青海海東 810700；3.江蘇省無錫市第二人民醫院檢驗科，江蘇無錫214002

目前我國基層實驗室存在儀器設備陳舊，檢驗質量缺乏保證，操作程序不規范，操作人員沒有受過正規培訓等問題。微生物學檢驗是臨床檢驗中的“短板”，一些二級醫院尚未建立微生物實驗室或不能開展必要的檢驗項目。為了規范臨床微生物實驗室硬件和軟件建設，相關專家提出了《臨床微生物學實驗室建設基本要求專家共識》[1]，本次海東市臨床檢驗中心參考該專家共識對11家二級及以上公立醫院微生物實驗室開展督導，情況如下。

1 資料與方法

1.1調查區域 對青海省海東市11家二級及以上公立醫療衛生機構進行問卷調查，分別為樂都區(2家)、互助縣(2家)、平安區(2家)、民和縣(2家)、循化縣(1家)、化隆縣(2家)。其中二級綜合醫院占 45.5%(5/11)、二級專科醫院占45.5%(5/11)、三級醫院占9.0%(1/11)(互助土族自治縣人民醫院)。本研究經海東市第二人民醫院醫學倫理學委員會批準，所有研究對象均已簽署知情同意書。

1.2調查內容 依據《臨床微生物學實驗室建設基本要求專家共識》[1]，編制《青海省海東市二級以上公立醫療衛生機構檢驗科微生物實驗室現況調查問卷》，調查內容包括人員資質及培訓，病原微生物實驗室環境及布局，儀器設施管理，可開展項目及工作量，檢驗前、中、后過程現狀，室內質控及參加室間比對的情況，生物安全，微生物質量指標統計等。

1.3統計學處理 通過問卷調查、實地考察和座談交流等方式進行綜合記錄，對原始調查記錄進行歸類整理。用SPSS22.0軟件建立數據庫，計數資料用百分數表示。

2 結 果

2.1微生物實驗室人員資質及培訓 11 家醫療衛生機構中，平均每家機構有1～2名微生物專職工作人員，45.5%(5/11)醫療衛生機構中的微生物實驗室人員為專職的微生物檢驗工作人員。微生物實驗室負責人學歷均為本科，以主管技師為主，占 63.6%(7/11)；90.9%(10/11)的微生物實驗室負責人有外出進修經歷，進修時間相對集中在2015-2019年，其中 45.5%(5/11)的微生物實驗室負責人曾到青海省人民醫院進修，18.2%(2/11)的負責人曾到青海大學附屬醫院進修，其余人員曾到紅十字醫院、青海省婦女兒童醫院紅十字醫院、青海省交通醫院進修；進修的周期以半年為主。

2.2微生物實驗室的環境及布局 二級醫院微生物實驗室面積要求大于60 m2，其中81.8%(9/11)的醫療衛生機構其微生物實驗室面積在30～50 m2，僅18.2%(2/11)的醫療衛生機構符合要求。81.8%(9/11)的微生物實驗室有明確的三區分區、貼有生物安全標識；45.5%(5/11)的微生物實驗室安裝自動門禁、具有良好的通風設施；僅18.2%(2/11)的醫療衛生機構具有獨立的結核分枝桿菌和真菌檢測室。

2.3微生物實驗室儀器設備情況 11家醫療衛生機構的微生物實驗室主要醫療設備中，血培養儀以國產的品牌為主。細菌鑒定藥敏儀以德國西門子品牌的占比較高[36.4%(4/11)]；有36.4%(4/11)的醫療衛生機構微生物實驗室未接入檢驗科的LIS系統；72.7%(8/11)的醫療衛生機構單位配備了CO2培養箱。生物安全相關設備中，11家醫療衛生機構均安裝紫外或其他滅菌設備，81.8%(9/11)的微生物實驗室在清潔區設置洗手池、36.4%(4/11)的微生物實驗室配備洗眼器，9.0%(1/11)的微生物實驗室配備沖淋器；90.9%(10/11)的微生物實驗室配備生物安全柜(內排)。54.5%(6/11)的醫院每年進行檢定或校準設備(生物安全柜、壓力滅菌器、游標卡尺、培養箱、溫度計、移液器、微量滴定管或自動分配器)；僅1～2家實驗室配備CO2濃度檢測儀。見表1。

表1 海東市11家二級以上公立醫療衛生機構的微生物設備使用情況

2.4微生物實驗室開展項目的情況 開展的項目中，81.8%(9/11)的微生物實驗室常規進行細菌培養、鑒定、藥敏試驗；36.4%(4/11)的微生物實驗室進行念珠菌培養，僅 9.0%(1/11) 的微生物實驗室進行絲狀真菌培養。開展念珠菌藥敏試驗、鏈球菌藥敏試驗、嗜血桿菌藥敏試驗的醫院較少。隱球菌的墨汁染色目前僅3家醫院開展。見表2。

表2 海東市11家二級以上公立醫療衛生機構開展項目的情況統計

2.5檢驗前、中、后過程現狀 72.7%(8/11)的微生物實驗室每年會對臨床進行標本采集、轉運培訓。63.6%(7/11)的微生物實驗室編寫了標本采集手冊。54.5%(6/11)的微生物實驗室制訂了《不合格樣本處置記錄表》，以及延遲運送時樣品的保存方法。90.9%(10/11)的微生物實驗室對痰標本進行了涂片標本質量的判斷；72.7%(8/11)的微生物實驗室會對藥敏試驗結果進行解釋，同時至少應遵循上一年美國臨床標準化協會(CLSI)藥敏試驗的判斷標準；36.4%(4/11)的醫療衛生機構進行了深部傷口感染厭氧菌培養及鑒定；僅18.2%(2/11)的醫療衛生機構制訂人員比對的程序。72.7%(8/11)的醫療衛生機構比較規范地進行了細菌報告審核和發送；54.5%(6/11)的醫療衛生機構定期發布細菌耐藥報表、參加全國或地區性的耐藥監測。45.5%(5/11)的醫療衛生機構規范地進行高致病性病原微生物上報和處理、血培養的分級報告。

2.6室內質控及參加室間比對的情況 11家醫院中，54.5%(6/11)的醫院常規開展室內質控檢測，但是質控菌株均來自上級醫院；18.2%(2/11)的醫院定期(至少每1～2年1次)使用最新的CLSI文件標準對儀器的藥敏試驗判斷折點進行評估；參加青海省室間質評醫院占54.5%(6/11)，參加全國室間質評(中級)的醫院占18.2%(2/11)。

2.7生物安全 11家醫院均成立了實驗室生物安全委員會，81.8%(9/11)的實驗室按照規范每年進行生物安全備案、菌種保存管理、應急預案和事故記錄。11家病原微生物實驗均進行風險評估，但是規范性進行風險評估的僅占45.5%(5/11)。有18.2%(2/11)的實驗室在疑似高致病性病原微生物在醫院內部儲存、轉運和外部運輸方面存在不規范、不符合要求的問題。被調查實驗室對實驗廢物處置所選擇的消毒滅菌方法均比較規范，符合生物安全要求，均定期開展化學或生物監測。

2.8微生物質量指標統計 問卷調查進行海東市11家二級公立醫療衛生機構的微生物質量指標統計發現，標本類型錯誤率、標本容器錯誤率較高，其余指標的統計率均小于70%，見表3。

表3 海東市11家二級公立醫療衛生機構微生物質量指標統計情況

3 討 論

海東市臨床檢驗中心通過問卷調查、實地考察和座談交流形式對海東市二級公立以上公立醫療衛生機構微生物實驗室進行調研。調研發現微生物實驗室生物安全管理相對比較規范，但人員培訓、質量控制、真菌的檢測能力、風險評估、微生物報告規范性需進一步提高，需要通過專項繼續教育培訓班及更多人員進修等措施來進行微生物檢測能力的提升。

海東市高度重視對微生物人才的培養，基本每家醫院微生物實驗室的負責人為本科學歷，均有外出進修的經歷，進修主要集中在青海省的省級醫院。目前多家醫療衛生機構微生物實驗室的現狀是微生物實驗室工作人員為兼職，微生物的標本送檢率低，無菌體液的送檢率更低。目前僅5家微生物實驗室工作人員是專職，這5家醫醫療衛生機構均可對各級工作人員制訂年度培訓計劃并定期進行微生物專業技術及知識、質量保證等培訓。建議各醫療衛生機構由醫務處牽頭，通過院感科、藥劑科、檢驗科微生物實驗室研討后，建立微生物標本送檢的考核機制，提升微生物標本的送檢率，從而從源頭上解決目前微生物發展的困境。

《臨床微生物學實驗室建設基本要求專家共識》[1]對于二級醫院微生物實驗室面積要求是60 m2以上，目前僅2家符合要求。9家醫院由于檢驗科整體面積不夠或面積比較分散，面積都存在不足的情況。面積不足導致問題較多，具體包括無法進行分區、設備擺放擁擠、高壓鍋放置不合格、房屋散熱困難導致溫度偏高等問題。微生物實驗室環境現狀需引起院領導及科主任的重視，微生物實驗室是生物安全防范的重點部門，需要保障足夠的場地及建立定期督查的機制。

11家微生物實驗室的設備還是以國產品牌為主。血培養儀的品牌分布如下：山東鑫科 4 臺、美國BD 2 臺、鄭州安圖1臺、湖南長沙天地人 1 臺。血培養儀存在閑置或血培養標本送檢率低的情況，究其原因主要包括以下幾個方面：首先是宣教不足，部分人員對血培養采集的時機和適應證不清楚，各家醫院應每年安排多次宣教；其次，宣教不應流于形式，應結合各類案例進行講解，讓臨床醫生深入理解采集血培養標本的重要性，多民族的縣區尤其要加強采集血培養標本的宣教。細菌鑒定藥敏儀的品牌分布如下：德國西門子 5 臺、山東鑫科 2 臺、美國BD 1 臺、湖南長沙天地人 1 臺。目前鑒定藥敏儀主要存在的問題有：不能根據每年CLSI 藥敏試驗的判斷標準同步更新；室內質控不規范；微生物報告不規范；微生物鑒定藥敏儀未能接入檢驗科LIS信息系統。多家醫院只能單機版發微生物藥敏報告，將報告單打印備份保留3年。

6家醫院每年制訂檢定或校準計劃，及時進行校準，但是性能驗證報告的合格率相對較低。微生物儀器標本的檢測需要每年由廠家進行校準，定期進行性能驗證或性能評估。由于儀器的校準需由廠家派有資質的工程師進行每年一次的校準，此次督導發現主要儀器的校準均在規定時間內完成，但是主要儀器性能驗證的現狀不容樂觀。僅1～2家醫院進行微生物主要儀器的性能驗證，微生物的性能驗證可參考ISO15189實驗室認可文件開展。血培養儀性能驗證方法為采用已知菌株留樣再測，評估陽性檢出率和陽性檢出時間。要求所有菌株陽性檢出時間在3 d內，陽性檢出率≥95%，需氧菌報陽時間在48 h內，厭氧菌報陽時間在72 h內。細菌鑒定藥敏儀性能驗證方法為采用已知菌株留樣再測，評估符合率。菌株種類的選擇應參照廠商說明書，覆蓋革蘭陽性和陰性非苛養菌、苛養菌、厭氧菌、念珠菌、隱球菌等。臨床留樣菌株和標準/質控菌株，每株類型至少1株，總體不少于20株。要求標準/質控菌株符合率應為100%，臨床菌株符合率應在90%以上。

海東市微生物實驗室開展的檢測項目目前種類偏少，尤其是真菌檢測和藥敏試驗方向。念珠菌顯色法、念珠菌藥敏試驗、鏈球菌藥敏試驗、嗜血桿菌藥敏試驗目前均有商品化的試劑盒可供選擇[2]。藥敏試驗折點的更新意識、對于疑似厭氧菌感染的標本檢測能力、人員比對意識等方面相對薄弱。采用快速、易操作的細菌鑒定和藥敏試驗方法極為重要[3]。規范地設計微生物試驗報告的格式，規范地發送藥敏報告也非常重要。微生物鑒定藥敏試驗報告對檢出菌的感染和定植的鑒別，如何進行菌種天然耐藥的藥物及其藥敏試驗結果的處理等對于微生物人員的能力要求極高，可參照常見細菌藥敏試驗報告規范中國專家共識進行設置。

海東市目前參加青海省臨床檢驗中心微生物的室間質評參加率為 54.6%(5/11)，全國室間質評參加率為18.2%(2/11)，與儀器設備差、人員能力不足有一定的關系。室內質控的標本菌株目前均來自上級醫院，對于菌株代數和室內質控的具體方案，并不清晰。目前對于病原微生物實驗室室內質控的要求是：革蘭染色質控至少每周1次(若檢測頻率小于每周1次，則實驗當日)；藥敏試驗在質控結果穩定(失控結果≤1次/20天或3次/30天)的情況下每周1次；抗酸染色等在實驗室當日進行質控[4]。建議外出進修人員需加強室間質評和室內質控檢測能力的進修。

8家醫院每年會對臨床進行標本采集、轉運的培訓，每年定期對臨床醫護人員進行標本采集的培訓非常重要，強調標本采集的要點、采集的時機、采集的注意事項有助于提升標本送檢率、送檢質量，進一步為抗菌藥物的合理使用打下基礎[5]。海東市的血培養的送檢意識薄弱，三級報告目前執行率不高。

海東市有部分縣區屬于牧區，布魯菌存在一定的感染率，布魯菌的診斷和血培養檢測尤為重要。各縣區需結合臨床案例加強血培養標本采集的宣教，醫務處應加強血培養標本的送檢監管[6-7]。海東市6家醫院定期發布細菌耐藥報表、參加全國或地區性的耐藥監測，每季度發布細菌耐藥報表對于臨床合理進行抗菌藥物的使用至關重要，對于青海省致病菌的流行病學研究有重要意義。

9家微生物實驗室按照規范進行每年進行生物安全備案。所有被調研的微生物實驗室均進行風險評估，但是進行規范性風險評估的僅5家。存在的問題主要包括：對生物風險源識別不明，風險評估報告內容不全、評估范圍局限、結論不明確、未提及預防或糾正措施等問題。風險評估分為風險識別、風險分析、風險評價3個階段。需從以下3個方面進行評估：風險嚴重程度分級(S)、風險發生概率(P)、可檢測程度(D)。風險優先指數(RPN)=風險發生概率(P)×風險嚴重程度(S)×可檢測度(D)，該值越大，風險級別越高。根據風險優先指數進行風險等級及控制措施的制訂[8]。

2家微生物實驗室在疑似高致病性病原微生物在醫院內部儲存、轉運和外部運輸方面存在不規范的現象，不符合要求。被調查的微生物實驗室對實驗廢物處置所選擇的消毒滅菌方法均比較規范，符合生物安全要求[9]。9家微生物實驗室在清潔區設置洗手池、4家微生物實驗室配備洗眼器實驗室，1家微生物實驗室配備沖淋器，當發生職業暴露時，洗眼器及沖淋器對于職業暴露的處理極為重要，每周定期維護保養，發生職業暴露時才能正常使用。

2020年12月，國家衛生健康委員會在三級醫院評審標準中，將臨床檢驗專業醫療質控指標作為檢驗科日常質量管理的考核指標[10]。檢驗專業醫療質控指標重要性逐年提升，目前11家醫療衛生機構進行質量指標統計還基于手工統計，信息系統目前未能實現自動化。只有7家醫療衛生機構進行了血培養污染率統計，質量指標的統計需要進一步加強。

綜上所述，青海省海東地區在微生物專業人才的培養、生物安全的管理方面比較規范，但是在儀器設備的規范化使用、實驗室的布局、質量控制、真菌及苛養菌的檢測能力需要進一步提升。可通過加強培訓、外出進修、加大微生物專業的投入等來進行微生物專業的建設，進一步為感染性疾病的診療和抗菌藥物的合理使用提供幫助。