不同滴度血清抗磷脂酶 A2 受體抗體在特發性膜性腎病中的特征分析

楊 帆，婁 巖

(1.吉林省人民醫院 腎內科，吉林 長春130000；2.吉林大學第二醫院 腎病內科，吉林 長春130041)

特發性膜性腎病(IMN)是目前腎病綜合征最常見的病因之一，是與針對足細胞足突膜抗原的自身抗體相關的一種腎臟特異性的自身免疫性疾病，導致免疫復合物沉積在腎小球基底膜的外側，最終出現腎小球濾過屏障受損[1]。目前IMN足細胞足突膜最常見的抗原就是M型磷脂酶A2受體，抗磷脂酶A2受體抗體(anti-PLA2R-Ab)測定在過去十余年對于IMN的診斷、預后判斷及治療產生了深遠的影響。為了能更好地了解anti-PLA2R-Ab在IMN診治中的指導意義，本研究開展了不同滴度血清anti-PLA2R-Ab在IMN中的特征分析。

1 資料與方法

1.1 研究對象回顧性分析2019年1月至2022年1 月期間吉林省人民醫院腎穿刺活檢病理光鏡、免疫熒光和透射電鏡結果確診為IMN且anti-PLA2R-Ab結果為陽性的臨床資料完整的患者64例，收集其臨床資料，包括年齡、性別、血尿、水腫、高血壓；實驗室指標，包括血清白蛋白(Alb)、24小時尿蛋白定量(24hU-TP)、血膽固醇(CHO)、血甘油三酯(TG)、血肌酐(Scr) 、血清磷脂酶A2受體抗體滴度值、病理分期(Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期)。所有入院患者腎穿刺活檢前未使用過激素及免疫抑制劑藥物。

1.2 腎穿刺活檢病理診斷所有患者在排除禁忌癥并簽署知情同意書后在彩超引導下行右腎下極穿刺，獲取腎組織常規進行光鏡染色、免疫熒光和透射電鏡檢查，膜性腎病分期采用Ehrenreich-Chung 分期法。

1.3 血清anti-PLA2R-Ab檢測在患者腎穿刺活檢前抽血5 mL，采用酶聯免疫吸附法(ELISA) 定量檢測患者血標本中的anti-PLA2R-Ab滴度值，anti-PLA2R-Ab的IgG檢測試劑盒( 酶聯免疫吸附法)為德國歐蒙公司生產，嚴格按說明書進行操作，血清anti-PLA2R-Ab滴度大于20 RU·mL 判定為陽性。

1.4 分組依據血清anti-PLA2R-Ab滴度值，將抗體陽性的IMN 患者分為低滴度組(LDG)(20≤anti-PLA2R-Ab<100 Ru/mL)，中滴度組(MDG)(100≤anti-PLA2R-Ab<300 Ru/mL)，高滴度組(HDG)(anti-PLA2R-Ab≥300 RU/mL)。

2 結果

2.1 不同滴度anti-PLA2R-Ab的IMN患者的臨床資料分析LDG組IMN患者的發病平均年齡(44.19±9.88) 歲，其中男性16例(66.67%)，女性 8 例(33.33%)，男女比例2∶1;MDG組IMN患者的發病平均年齡(47.02±11.32)歲，其中男性22例(68.75%)，女性10例(31.25%)，男女比例2.2∶1；HDG組IMN患者的發病平均年齡(50.18±7.49)歲，其中男性5 例(62.50% )，女性3 例(37.50%)，男女比例1.7∶1；各組間年齡、性別、血尿發生率無統計學差異(P>0.05)；LDG分別與MDG、HDG組比較，水腫及高血壓發生率低，差異有統計學意義(P<0.05) ；MDG與HDG組比較，高血壓發生率低，差異有統計學意義(P<0.05)。見表 1。

表1 不同滴度anti-PLA2R-Ab的IMN患者臨床資料比較

2.2 不同滴度anti-PLA2R-Ab的IMN患者的實驗室指標分析各組間總膽固醇、甘油三酯、血清肌酐值無統計學差異(P>0.05)；LDG分別與MDG、HDG組比較，血清白蛋白、24小時尿蛋白定量及anti-PLA2R-Ab滴度值差異有統計學意義(P<0.05)；MDG與HDG組比較，血清白蛋白、24小時尿蛋白定量及anti-PLA2R-Ab滴度值差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同滴度anti-PLA2R-Ab的IMN患者實驗室指標分析

2.3 不同滴度anti-PLA2R-Ab的IMN患者的病理分期分析各組IMN患者的病理分期均以Ⅱ期為主，其中LDG與HDG組比較，膜性腎病Ⅰ期和Ⅲ期的發生率差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 不同滴度anti-PLA2R-Ab的IMN患者病理分期

3 討論

膜性腎病是目前成人腎病綜合征最常見的病理類型，約75%的患者是IMN，其余則為系統性紅斑狼瘡、感染、腫瘤等所致的繼發性膜性腎病。IMN主要是以上皮下免疫復合物沉積為特點的自身免疫性腎小球疾病。目前IMN的診斷“金標準”仍然是腎穿刺活檢的病理診斷，但迄今為止，針對IMN靶抗原的檢測得到了廣泛的研究。越來越多的研究發現磷脂酶A2 受體(PLA2R)廣泛存在于 IMN 患者腎組織中，而大部分IMN 患者血液中存在anti-PLA2R-Ab，而在非IMN 患者血液中未檢測到anti-PLA2R-Ab，提示anti-PLA2R-Ab是 IMN 特有的一種血清學標記物[2-3]。近年來，作為非侵入性血清學生物標志物的血清anti-PLA2R-Ab成為了全球范圍的研究熱點。

本研究回顧性分析2019年1月至2022年1月期間本院腎穿刺活檢病理光鏡、免疫熒光和透射電鏡結果確診為IMN且anti-PLA2R-Ab結果為陽性的臨床資料完整的患者64例，研究顯示不同滴度anti-PLA2R-Ab的患者各組間年齡、性別、血尿發生率無統計學差異(P>0.05)。而國外有研究提示血清anti-PLA2R-Ab水平越高患者往往年齡越大[4]，考慮可能與種族、環境、樣本量少等因素有關。LDG分別與MDG、HDG組比較，水腫及高血壓發生率低，差異有統計學意義(P<0.05) ；MDG與HDG組比較，高血壓發生率低，差異有統計學意義(P<0.05)。研究發現anti-PLA2R-Ab滴度越高水腫及高血壓發生率越高，而高血壓常常作為判斷IMN預后的因素之一，提示高滴度anti-PLA2R-Ab的患者預后欠佳。各組間總膽固醇、甘油三酯、血清肌酐值無統計學差異(P<0.05)。與黃其鵬等[5]的研究結果基本一致。但也有國外的研究[6]報道提示anti-PLA2R-Ab滴度越高血清肌酐值越高，腎功能進展越快。所以anti-PLA2R-Ab滴度與IMN患者腎功能的相關性還需要更多大樣本的研究。本研究中anti-PLA2R-Ab滴度值與血清白蛋白呈負相關，與24小時尿蛋白定量呈正相關，相似研究結論目前尚未完全一致[7-10]。考慮受試對象不同、營養狀態不同、住院時病程不同、是否曾使用ACEI或ARB類藥物治療、樣本誤差等因素都可能會影響結論。此外，各組IMN患者的病理分期均以Ⅱ期為主，其中LDG與HDG組比較，膜性腎病Ⅰ期和Ⅲ期的發生率差異有統計學意義(P<0.05)。本研究中關于病理分期的結果提示雖然各組患者主要是以Ⅱ期為主，但LDG與HDG組相比，Ⅰ期和Ⅲ期的發生率仍具有統計學意義。分析原因可能是Ⅰ期患者臨床癥狀相對較輕，就診不及時，當患者出現水腫、高血壓等不適癥狀時，許多患者再就診時腎臟病變常已經進展為Ⅱ期。所以推測在常規體檢復查的患者群中，血清anti-PLA2R-Ab滴度值對IMN的腎臟病理分期有一定的預測價值。

IMN的發病率較高，血清anti-PLA2R-Ab滴度值與IMN患者的水腫、高血壓、蛋白尿嚴重程度密切相關，對病理分期有一定的預測價值。本研究為小樣本的單中心研究，存在局限性，期待更多的大樣本和多中心研究提供更有力的證據。綜上所述，IMN患者由于其早期臨床癥狀不明顯，早期診斷率偏低，建議積極宣教，提高人們對IMN的認知，而血清anti-PLA2R-Ab抗體滴度對IMN的腎臟病理分期有一定的預測價值，受限于腎穿刺活檢為有創確診操作技術，如果患者拒絕行腎穿刺活檢檢查，那么血清anti-PLA2R-Ab的檢測就顯得尤為重要。目前腎穿刺活檢病理診斷仍是IMN診斷的“金標準”，建議腎穿刺活檢及血清anti-PLA2R-Ab雙管齊下，且血清anti-PLA2R-Ab亦可作為治療隨訪過程的常規監測指標之一。