老年重癥病人發生血流感染的危險因素分析

陳暢泉 許飚

血流感染(bloodstream infections, BSI)是血培養陽性并伴有全身性感染癥狀的嚴重感染性疾病，它可以是原發性的，亦可是繼發于身體其他部位的明確感染[1]，是重癥監護病房(ICU)內常見的危重癥，在高收入國家和地區，每1 000 000人中約113～204人發生BSI，其發病率已漸漸逼近卒中[2]，病死率更是高達40%[3]。隨著醫療手段的進步，ICU內侵入性檢查、操作增多，使細菌進入血液的機會及途徑增多，大大增加了BSI的發病率。而老年病人因其免疫功能低下，基礎疾病較多，發生BSI較其他年齡段的病人更為常見。有研究表明，年齡是BSI的影響因素，老年病人更易發生BSI[4]，且約有1/4的老年病人在診斷為BSI 1個月內死亡[5]，因此尋找老年重癥病人發生BSI的危險因素可以早期進行針對性干預，從而有效降低死亡率。本研究回顧性分析了我院近4年ICU收治的老年病人120例，其中有64例診斷為BSI，包括院內感染以及社區感染，現根據以上病例資料分析發生BSI的危險因素，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集南京市中醫院2017年1月至2020年12月ICU老年病人120例作為研究對象。納入標準：(1)病歷資料完整；(2)ICU住院時間>48 h；(3)年齡≥65周歲。入院首診診斷：重癥肺炎(24.1%)、急性腎損傷(21.6%)、消化道出血(13.3%)、膿毒癥(11.7%)、腦梗死(9.2%)、急性冠脈綜合征(4.2%)、腸梗阻(6.7%)、其他(9.2%)。根據住院期間是否發生BSI分為BSI陽性組(64例)和BSI陰性組(56例)。BSI的診斷參照原衛生部頒布的《醫院感染診斷標準(試行)》血液系統敗血癥的診斷標準[6]。

1.2 研究方法 收集2組病人年齡、性別、BMI等一般資料，以及病史、營養狀況、各系統主要功能指標、血漿白蛋白水平、是否有侵入性操作及發病前抗菌藥物使用情況等資料并比較。抗菌藥物暴露史：發病前2個月內曾使用過2種及以上抗菌藥物；低蛋白血癥：血漿白蛋白水平<35 g/L；營養狀況：采用Nutric評分量表評估，評分≥6分為高營養風險，評分<6分為低營養風險。其他各系統主要功能評估指標如下，神經系統：格拉斯哥昏迷評分(GCS)；呼吸系統：氧合指數(OI)：PaO2/吸入氧分數(FiO2)；循環系統：是否有低血壓表現；泌尿系統：肌酐；消化系統：是否存在胃腸功能紊亂[7]。

1.3 統計學方法 數據采用SPSS 22.0進行統計分析，計量資料以均數±標準差(±s)描述，組間比較采用成組t檢驗；計數資料用頻數、百分比(n,%)描述，組間比較采用χ2檢驗。對可能的危險因素進行單因素分析，篩選出單因素分析中P<0.1的因素納入多因素Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組一般資料及臨床資料比較 2組病人性別、年齡、BMI等一般資料差異無統計學意義(P>0.05)。BSI陽性組高營養風險病人比例，合并腫瘤、糖尿病、泌尿系統感染、胃腸功能紊亂的比例以及抗菌藥物暴露史均高于BSI陰性組，差異均有統計學意義(P<0.05)。BSI陽性組死亡率顯著高于陰性組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組一般資料及臨床資料比較(±s)

表1 2組一般資料及臨床資料比較(±s)

項目BSI陽性組(n=64)BSI陰性組(n=56)一般資料 男性(n,%)34(53.1)30(53.6) 年齡(歲)73.94±12.1377.30±10.91 BMI23.05±2.9122.40±2.58 APACHEⅡ評分(分)21.98±5.7420.32±7.07 ICU住院時間(d)22.55±7.3720.46±5.19合并癥(n,%) 惡性腫瘤38(59.4)20(35.7)* 糖尿病33(51.6)18(32.1)* 高血壓36(56.3)32(57.1) 卒中52(81.3)49(87.5) 慢性腎臟病26(40.6)19(33.9) 肺部感染62(96.9)50(89.3) 泌尿系統感染42(65.6)25(44.6)*各系統主要功能評估 GCS評分(分)7.22±2.506.45±2.64 OI(mmHg)232.89±78.66210.98±63.13 低血壓(n,%)40(62.5)36(64.3) 肌酐(mmol/L)238.81±167.94259.50±174.76 胃腸功能紊亂(n,%)49(76.6)17(30.4)*侵入性操作及治療 纖支鏡檢查(n,%)53(82.8)39(69.6) 腎臟替代治療(n,%)30(46.9)26(46.4) 有創呼吸機(n,%)38(59.4)30(53.6) 留置CVC(n,%)59(92.2)48(85.7) CVC留置時間(d)21.69±7.8420.02±7.44其他(n,%) 抗菌藥物暴露史38(59.4)16(28.6)* 腸外營養39(60.9)28(50.0) 低蛋白血癥49(76.6)39(69.6) 高營養風險56(87.5)28(50.0)* 長期服用糖皮質激素6(9.4)4(7.1) 死亡36(56.3)19(34.0)*注:CVC:中心靜脈置管

2.2 多因素Logistic回歸分析BSI的危險因素 將單因素分析中P<0.1的因素(ICU住院時間，合并惡性腫瘤、糖尿病、肺部感染、泌尿道感染，OI,胃腸功能紊亂,行纖支鏡檢查,抗菌藥物暴露史,高營養風險)納入多因素Logistic回歸分析模型，結果顯示高營養風險、合并惡性腫瘤、胃腸功能紊亂是老年重癥病人發生BSI的獨立危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 多因素Logistic 回歸分析重癥病人發生BSI的危險因素

3 討論

本研究中BSI陽性組病人死亡率明顯高于陰性組，差異具有統計學意義(P<0.05)。多因素分析顯示合并惡性腫瘤、胃腸功能紊亂、有抗菌藥物暴露史以及高營養風險是老年重癥病人發生BSI的獨立危險因素。

胃腸功能紊亂、營養不良在重癥病人中十分普遍[8]，且營養不良是胃腸功能紊亂的表現之一。胃腸道是集內分泌、免疫和營養等為一體的重要器官，正常腸道黏膜屏障由機械屏障、化學屏障、免疫屏障與生物屏障共同構成，屏障完整性是實現其功能的必要前提。胃腸功能紊亂因胃動力/吸收障礙、黏膜完整性破壞、腸道菌群改變、腹腔壓力升高、消化液內環境穩態失調等均可導致營養不良、腸道菌群移位、喂養不耐受、膽汁淤積、腸麻痹、消化系統潰瘍、出血[9]，最終導致病情惡化。胃腸道功能紊亂導致重癥病人發生BSI的可能原因為腸道屏障功能受到破壞，腸道菌群移位入血。目前促胃動力藥[10]、益生菌[11]、中藥[12]、針刺[13]等已被臨床驗證可有效改善胃腸功能紊亂。

營養風險評估可以識別營養不良或存在高營養不良風險的病人，Nutric評分是針對重癥病人的營養風險評估量表，它納入了包括年齡、APACHEⅡ評分、序貫器官衰竭評分(sequential organ failure assessment, SOFA)評分、合并癥、入ICU之前住院時間、IL-6水平在內的6項指標，其得分≥6分就認為是高營養風險病人。ICU病人大多處于高分解代謝狀態，機體消耗量大，且胃腸功能紊亂發生率高，導致營養吸收、代謝障礙，大大增加了營養不良風險，本研究中2組病人Nutric評分均達到中高營養風險水平。本研究顯示，高營養風險的老年病人發生BSI的風險是中低營養風險病人的7.005倍。目前認為腸內營養可以有效保護腸道屏障功能，防止腸道菌群移位、調節免疫應答、減輕氧化應激損傷，因此對于無腸內營養絕對禁忌證的重癥病人，提倡盡早啟動腸內營養支持[14]。

本研究顯示，合并惡性腫瘤的老年病人發生BSI的風險是無相關病史病人的2.476倍。荷蘭一項大型臨床研究發現腫瘤病人發生BSI后90 d死亡率遠高于無腫瘤病史的病人[15]。腫瘤病人因多種病理生理原因更容易發生感染性疾病，尤其是BSI，其原因主要包括亢進的分解代謝水平、營養不良、皮膚/黏膜表面的潰瘍性病變、侵入性治療、體內植入裝置、化療后導致的免疫抑制狀態以及腫瘤本身所致等[16]。

抗菌藥物的應用和多重耐藥菌的產生以及膿毒癥的發生相關[17]，長期應用抗菌藥物可使機體菌群失調，抗菌藥物在殺死敏感菌株或者抑制其繁殖的同時，也導致了耐藥菌株的出現，這些耐藥菌株成為優勢菌群從而在體內大量繁殖，進而引發感染。本研究顯示，發病前2個月內曾使用過2種及以上抗菌藥物的病人發生BSI的風險是無相關暴露史病人的3.705倍。有研究報道，應用第三代頭孢菌素或碳青霉烯類藥物治療的病人發生BSI的可能性更大[18]。

綜上所述，合并惡性腫瘤、胃腸功能紊亂、有抗菌藥物暴露史以及高營養風險是老年重癥病人發生BSI的獨立危險因素。基于此，臨床醫生應定期評估胃腸功能狀態，采取綜合措施糾正胃腸功能紊亂，盡早識別高營養風險病人，糾正營養不良狀態。對于合并腫瘤的病人，應加大防范BSI的意識，包括接觸病人時的手消毒、盡早拔除不必要的侵入性裝置、正確的導管維護等，同時逐步建立并完善抗菌藥物及感染管理機制，一旦發生BSI，盡早獲取血培養及致病菌的藥敏結果[19]，以及時控制BSI的進展。