房顫病人左心耳解剖形態學特征和容積與年齡的相關性

胡曉華 朱業 陳娟

心房顫動(房顫)是臨床常見的心律失常之一，該類病人發生心源性栓塞的風險較高。左心耳(left atrial appendage，LAA)是突出于左房的長管狀盲端結構，是心源性栓塞栓子的主要來源，其中非瓣膜性房顫病人中超過90%的血栓均在LAA形成，且多需通過封堵技術阻止血栓發生。此外，與雞翅型LAA相比，非雞翅型LAA病人卒中風險明顯更高[1]。因此，評估房顫病人LAA形態對病人卒中風險分級意義重大。有報道指出，LAA的容積及形態可能受到諸如年齡或房顫發生等因素的影響[2]。多層螺旋計算機斷層掃描(multi-slice spiral computed tomography, MSCT)具有超高掃描速度、空間分辨率及完善的后處理功能，能夠用高質量圖像評估LAA[3]。目前鮮有文獻報道LAA形態結構的影響因素及其與年齡的相關性。本文擬對不同年齡段房顫病人行MSCT檢查，對比分析其LAA形態、容積等，旨在為臨床分析房顫病人卒中風險提供依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 連續性收集2019年8月至2021年8月我院收治的房顫病人92例，術前均接受MSCT檢查，均為陣發性房顫病人。入選標準：(1)符合美國心臟協會/美國心臟病學會基金會/美國心律協會心房顫動病人管理指南中的相關標準[4]；(2)病人臨床資料齊全。本研究經醫院倫理委員會批準，病人知情同意。排除標準：(1)既往行起搏器置入、合并甲狀腺功能亢進及器質性心臟病者；(2)圖像質量差不能滿足本次試驗者。

1.2 儀器與方法 采用佳能Aquilion ONE TSX-301C螺旋CT機檢查。采用回顧性心電門控，增強掃描采用團注跟蹤觸發方法。病人取仰臥位，屏氣后確定掃描范圍，掃描范圍為自氣管隆突水平至心臟膈面以下2 cm。先行平掃，后使用高壓注射器經右肘靜脈依次團注非離子型對比劑碘海醇(350 mg/mL，0.8 mL/kg)及40 mL生理鹽水，注射速度為4 mL/s。使用對比劑示蹤技術，在氣管隆突層面主動脈根部的增強峰值超過觸發閾值為90～100 Hu時，延遲6 s后開始掃描，掃描時間為5～12 s，掃描范圍為氣管隆突下1 cm至心臟下緣1.5 cm。掃描參數：120 kV，400 mA，準直128 mm×0.625 mm，螺距0.18，旋轉時間330 ms，矩陣512×512。

1.3 圖像分析及評價 所得CT圖像用0.5 mm厚度重建，R-R間期內重建10個期相(即5%～95%，間隔10%)，將重建圖像傳輸至工作站，觀察LAA形態并測量LAA容積等參數。得到的LAA容積用體表面積校正。參照文獻[5]將LAA的形態學分型分為風向標型(主葉足夠長且具有多樣的次級分葉)、雞翅型(主葉有折疊且可能存在次級分葉)、菜花型(主葉長度有限或缺乏主葉，結構較復雜)和仙人掌型(存在一個主葉，次級分葉形似叉子做向上或向下延伸)。

1.4 統計學方法 采用SPSS 21.0統計軟件包進行數據分析，計數資料以頻數和百分比(n，%)表示，組間比較行χ2檢驗，計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較行t檢驗，采用Logistic回歸進行單因素及多因素分析。以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基線資料、LAA的形態及LAA校正后容積情況 92例房顫病人中男56例，女36例，年齡61～81歲，平均 (66.9±6.4)歲。LAA位于左心房前壁上部向前側方突出的腔室，形態差異較大，所有病人的LAA內均可見豐富的梳狀肌及肌小梁，凹凸不平，表面存在分葉，形態不規整。其中，雞翅型LAA居多(60.9%，56/92)，風向標型、菜花型和仙人掌型(均歸為非雞翅型)分別為22例(23. 9%)、9例(9.8%)、5例(5.4%)，見圖1。92例房顫病人LAA校正后平均容積為(6.7±4.8) mL/m2。

注：①雞翅型左心耳；②非雞翅型左心耳(菜花型)

2.2 LAA校正后平均容積與LAA形態的關系 依據房顫病人LAA校正后平均容積大小分為A組(2.96～4.58 mL/m2)、B組(4.96～6.37 mL/m2)、C組(6.42～8.16 mL/m2)、D組(8.25～12.65 mL/m2)4組，結果顯示，隨著LAA校正后平均容積增加，房顫病人非雞翅型LAA比例增加，雞翅型LAA比例降低。見表1。

表1 LAA校正后平均容積與LAA形態分布情況(n，%)

2.3 年齡與LAA校正后平均容積、LAA形態的相關性 依據房顫病人年齡分為≥65歲(56例)和<65歲(36例)2組，結果顯示≥65歲老年病人LAA校正后平均容積>6.7 mL/m2(共48例)者比例明顯高于<65歲病人。Pearson相關分析結果顯示，房顫病人LAA校正后平均容積與年齡呈明顯正相關(r=0.429，P=0.009)。另外，隨年齡的增加，非雞翅型LAA比例增加。

2.4 房顫病人LAA形態的影響因素分析 將可能影響LAA形態的因素(包括年齡、性別、高血壓、糖尿病、房顫病程及LAA校正后平均容積)作為自變量進行單因素分析，結果顯示年齡(≥65歲)、房顫病程(≥5年)及LAA校正后平均容積(>6.7 mL/m2)與非雞翅型LAA有關(均P<0.05)。見表2。將單因素分析有統計意義的因素進一步進行二分類Logistic 回歸分析，結果顯示年齡、房顫病程及LAA校正后平均容積均為非雞翅型LAA發生的獨立影響因素。見表3。

表2 非雞翅型LAA發生的單因素分析(n,%)

表3 非雞翅型LAA發生的多因素回歸分析

3 討論

LAA為左心房的長鉤狀真性憩室，具有與左心房不同的胚胎學、解剖學及功能特征[6]。房顫病人心房失去了主動收縮和舒張功能，血液不能正常充盈和排空，特別是LAA部位，其血流速度明顯減低甚至完全淤滯，引起房顫病人LAA血栓的形成[7]。研究顯示，房顫病人超過90%的心源性血栓栓子來源于LAA[8]，非雞翅型LAA是血栓事件的危險因素[9]，不過其研究對象多較年輕，目前尚不清楚該研究能否推廣至老年病人。筆者認為應充分考慮將年齡等因素加入到LAA形態與卒中的關系探究中。

目前，臨床評價左心房及LAA形態的方法較多，包括左心房造影、超聲心動圖、核磁共振成像及MSCT等，其中MSCT能夠在不增加輻射劑量的前提下準確評價LAA解剖結構，已廣泛應用于臨床并被證實測量結果客觀準確[10-11]。本研究中，92例房顫病人LAA形態差異較大，其內見豐富的梳狀肌及肌小梁，凹凸不平，表面存在分葉，形態不規整，以雞翅型居多(占60.9%)，此外經MSCT成像測得92例房顫病人LAA校正后平均容積為(6.7±4.8)mL/m2。

Kishima等[12]對225例房顫病人行超聲心動圖及CT檢查時發現持續性房顫/大左房、小左房病人的非雞翅型LAA所占比例明顯較高，其中以持續性房顫/大左房更為顯著。提示持續性房顫、左房容積可能與非雞翅型LAA存在一定聯系。本研究依據房顫病人LAA校正后平均容積大小分組進行研究，結果顯示隨著LAA校正后平均容積增加，房顫病人非雞翅型LAA比例增加。此外，值得說明的是本次研究還發現房顫病人LAA校正后平均容積與年齡呈明顯正相關，≥65歲老年病人LAA校正后平均容積>6.7 mL/m2占比明顯高于<65歲老年病人，提示房顫病人隨著年齡增大、病程延長，容易引起左房壓力增高，可能造成左房及LAA的容積擴大[11]。這與張柏祥等[5]的研究結果較為一致。

此外，本次研究還發現，隨著年齡的增加，房顫組病人非雞翅LAA比例增加，同時進一步進行單因素及多因素Logistic 回歸分析發現，年齡、房顫病程及LAA校正后平均容積為非雞翅型LAA發生的獨立影響因素。Yoshida等[13]的研究指出，病程較長的持續性房顫可引起更重的電重構及組織重構，此外還有研究指出慢性房顫影響LAA的重塑[14]，上述研究均表明房顫病人病程的長短可能影響LAA的重塑，本次研究結果與上述結論吻合。此外，還應指出年齡大的房顫病人左心房及LAA重塑程度更深[15]，這也是本研究中房顫病人非雞翅型LAA的分布隨年齡變化的原因。

綜上所述，隨年齡的增加，房顫病人非雞翅型LAA傾向變低。臨床考慮使用非雞翅型LAA評估房顫病人卒中風險時需充分考慮病人年齡的影響。當然本次研究還存在諸多不足，如單中心研究、樣本量少等均可能對結果產生一定的影響，這都有待后續進一步深入研究。