氨甲環酸在脛骨高位截骨術中的臨床應用體會

李軍，王文革，李仕臣

(臨汾市中心醫院骨科，山西 臨汾 041000)

脛骨高位截骨術是治療內側間室膝骨關節炎伴內翻畸形的有效方法，已經在臨床成熟運用多年。該術式旨在將機械軸從膝關節中線的內側轉移到稍微外側，以最大限度地減少負荷并延緩骨關節炎的進展[1]。然而，由于止血帶的使用、軟組織的松解以及截骨過程中松質骨的暴露，術中和術后出血是不可避免的，并可能導致大量失血[2]。術后出血可引起切口周圍血腫、切口愈合延遲、深部感染和貧血[3]。大量失血的患者需要進行異體輸血，可導致發熱、感染、過敏反應、溶血等不良反應[4]。

氨甲環酸作用為抑制纖維蛋白溶解并競爭性地抑制纖溶酶原轉化為纖溶酶[5]，其在圍手術期血液管理中的作用在各個學科包括骨科、外科和婦產科都取得了廣泛的共識[6]。然而，氨甲環酸在脛骨高位截骨術中的臨床價值尚未得到廣泛研究，并且關于氨甲環酸在圍手術期的應用方案也存在爭議。據報道，術前30 min單次靜脈滴注氨甲環酸可有效減少術后的引流量及圍手術期失血量[7]。然而氨甲環酸的半衰期為3～6 h，手術引起的纖溶亢進可持續18～24 h[8]，所以比起單次給藥方案，多次給藥方案可能會更有效減少圍手術期出血量。本研究通過比較單次及多次氨甲環酸給藥方案在脛骨高位截骨術圍手術期的效果，對比失血量及相關并發癥的發生率，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入臨汾市中心醫院骨科自2018年1月至2021年10月就診的單側膝骨關節炎患者90例，按照隨機數字法分為三組：A組為對照組，術前30 min靜脈滴注生理鹽水；B組術前30 min使用氨甲環酸2 g靜脈滴注；C組于術前30 min及術后3 h、6 h靜脈滴注氨甲環酸2 g、1 g、1 g。三組患者術前性別、年齡、身體質量指數(body mass index，BMI)、Kellgren-Lawrence(K-L)分級、血液指標等差異無統計學意義(P>0.05，見表1)。本研究經醫學倫理委員會批準，參與試驗的患者及家屬均自愿參加并簽署知情同意書。

表1 患者一般資料對比

1.2 納入及排除標準 納入標準：(1)符合膝骨關節炎西醫診斷標準[9]；(2)年齡<65歲；(3)膝關節屈曲攣縮畸形<10°；(4)脛骨近端內側角<85°。排除標準：(1)合并髕股關節炎；(2)外側間室軟骨損傷；(3)脛骨平臺塔尖樣畸形；(4)合并精神疾患；(5)類風濕性關節炎；(6)患肢軟組織感染；(7)合并患肢韌帶損傷；(8)術前貧血；(9)既往凝血系統異常；(10)既往血栓史。

1.3 術前準備 患者術前行相關血液及影像學檢查，在下肢全長片上畫出下肢機械軸、股骨和脛骨機械軸，測量股骨近端內側角、股骨遠端外側角，以Miniaci法測量截骨角度。

1.4 手術方法 手術均由同一術者完成，所有患者術前30 min預防性使用抗生素1次。患者硬腰聯合麻醉后取仰臥位，患側大腿近端采用重啟式止血帶，取脛骨近端內側切口約5 cm，切開皮膚，逐層分離皮下組織，對內側副韌帶進行松解，透視下以克氏針標記腓骨頭近端合頁點，在預截骨處近端及遠端分別打入2根克氏針。在保護好后方血管及神經的前提下，以擺鋸平行截斷脛骨，保留脛骨外側皮質完整，保護好髕腱，與平行截骨平面呈110°上行截骨，以骨刀逐漸撐開平行截骨平面，到達預定角度后，C型臂透視力線滿意，以Tomofix鋼板及螺釘予以固定。再次透視滿意后，沖洗切口，清點器械及紗布無誤后，逐層縫合關閉切口，內置引流管1根，無菌敷料加壓包扎。

1.5 術后處理 術后注意患肢血運、感覺等，予以鎮痛、抗生素藥物，在恢復感覺后開始踝泵運動，術后24 h拔除引流管，復查血常規及凝血常規。

1.6 評價指標 記錄患者術前及術后3 d血紅蛋白、纖維蛋白原、凝血酶原時間、總失血量、引流量，統計分析所有患者的骨關節炎分級(K-L分級標準)，記錄患者術后3 d的并發癥，包括深靜脈血栓、肺動脈栓塞、刀口處皮下血腫等。根據Gross方程式[10]計算總失血量。總失血量=術前血容量×(術前紅細胞比容-術后24 h紅細胞比容)。隱性失血量=總失血量+輸血量-術中輸血量-術后引流量。

2 結 果

2.1 圍手術期出血比較 三組患者術后引流量、失血量依次遞減，B組、C組均低于A組(P<0.05)，且C組低于B組(P<0.05)；血紅蛋白依次遞增(P<0.05，見表2)。

表2 圍手術期出血情況

2.2 凝血指標及并發癥比較 三組患者纖維蛋白原、活化部分凝血酶時間、凝血酶原時間差異無統計學意義(P>0.05)；三組共4例出現切口部位血腫，差異無統計學意義(P>0.05)，經過對癥治療后緩解(見表3)。

表3 各組患者凝血指標及并發癥比較

2.3 典型病例 66歲女性患者，“左膝疼痛活動受限5年，加重3個月”入院。入院時左膝內翻畸形，膝關節內側壓痛，診斷為左膝骨關節炎。入院后完善相關檢查，排除手術禁忌后行左膝脛骨高位截骨術，術后6個月患膝疼痛明顯緩解，肌力及感覺正常。手術前后影像學資料見圖1～2。

圖1 術前X線片示左 膝骨關節炎，膝關節內翻畸形 圖2 術后X線片示內左膝金屬內固定物，下肢力線矯正良好

3 討 論

氨甲環酸對骨科大手術后失血和后續并發癥的影響已有較多研究報道[11-12]。作為傳統的抗纖溶藥物，氨甲環酸在靜脈內、局部給藥時的有效性已得到證實[13]。氨甲環酸是一種纖溶酶原抑制劑，通過與纖溶酶原賴氨酸結合位點結合，阻斷纖溶酶與含賴氨酸殘基的纖維蛋白的結合，阻止纖維蛋白的降解來達到止血目的。Aggarwal等[14]發現氨甲環酸局部給藥15 mg/kg可有效降低圍手術期總失血量，3～6個月西安大略和麥克馬斯特大學骨關節炎指數評分優于靜脈給藥組。Kim等[15]在使用止血帶之前、之后6 h、術后24 h以10 mg/kg的劑量靜脈注射氨甲環酸，結果表明氨甲環酸組的血紅蛋白水平高于對照組。此外，氨甲環酸組的總引流量和總出血量低于對照組，這與本研究結果相似。氨甲環酸靜脈給藥的藥代動力學研究表明，其半衰期約為3 h，血漿濃度在給藥后10 h內具有治療作用[16]；然而，由手術創傷引起的身體高纖溶狀態在手術后6 h達到高峰，并持續到18～24 h，因此本研究設置了多劑次組進行比較。本研究在抑制術后早期纖溶，從而減少術后失血量和引流量方面具有理論優勢，結果證實了三劑氨甲環酸靜脈給藥治療方案優于單劑量方案和對照組。良好的圍手術期血液管理可以減少因手術創傷導致的失血和輸血，降低貧血的發生率，并維持較高的術后血紅蛋白水平。它還與術后身體功能的康復密切相關。抗纖溶療法是血液管理的一個重要方面，被認為與加速術后恢復的概念密切相關，已成為一個研究重點，而氨甲環酸已在臨床中得到成熟應用[17-18]。

骨科大手術圍手術期使用氨甲環酸的安全性存在爭議[19-20]。抗纖溶療法可能會導致以深靜脈血栓為主的血液系統并發癥，Franchini等[21]meta分析發現氨甲環酸在減少患者失血量和降低輸血率的同時，并不增加靜脈栓塞的發生率；林杰彬等[22]meta分析納入了1 080例行膝關節及髖關節置換的患者，發現氨甲環酸對術后深靜脈血栓的發生率無顯著影響。Kim等[23]將73例患者隨機分為氨甲環酸組及對照組，氨甲環酸組在止血帶重啟前及3 h后靜脈滴注2 g氨甲環酸，結果顯示氨甲環酸可顯著降低脛骨高位截骨術術后失血量；Luo等[24]研究發現氨甲環酸靜脈應用聯合外用氨甲環酸可有效減少圍手術期失血量，且未增加術后并發癥的發生率。以上研究均為應用氨甲環酸與否或靜脈及外用聯合用藥與單純靜脈應用氨甲環酸[25]的比較，對于氨甲環酸靜脈應用的不同方案涉及較少。在本研究中，作者比較了不同劑次氨甲環酸的應用，發現多劑次靜脈應用氨甲環酸較單劑次更能減少圍手術期出血量且不增加并發癥風險。

本研究中，三組共有4例切口部位血腫病例。避免皮下血腫發生的措施包括減少軟組織的損傷、術中止血、定期換藥。手術過程中鋼板放置在皮下，僅被一層非常薄的筋膜和皮膚覆蓋，截骨處滲出引起的血腫可能危及傷口愈合[26]。此外，研究表明降低圍手術期輸血率可以降低傷口并發癥的發生率[27]。本研究有一定的局限性。首先，研究樣本量小，為單一中心研究，需要大規模病例對照研究來證實這些發現。其次，止血帶的使用可能會影響研究結果，后續研究將探討不使用止血帶情況下的脛骨高位截骨術。綜上所述，脛骨高位截骨術圍手術期多劑次氨甲環酸給藥方案明顯優于單劑組和對照組，可降低圍手術期總失血量，而且不會加重深靜脈血栓形成的風險，不良反應少。