譚友文：兒童不明原因肝炎

本刊記者：陳詞

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譚友文：主任醫(yī)師。醫(yī)學(xué)博士。江蘇大學(xué)碩士生導(dǎo)師，江蘇大學(xué)附屬鎮(zhèn)江三院肝科主任，江蘇省有突出貢獻(xiàn)中青年專家，中國(guó)研究型醫(yī)院肝病委員會(huì)委員，第十屆中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病分會(huì)青年委員，鎮(zhèn)江市感染病學(xué)會(huì)主任委員。長(zhǎng)期從事肝臟疾病的基礎(chǔ)與臨床工作，獲得省市級(jí)科研獎(jiǎng)項(xiàng)10余項(xiàng)。發(fā)明專利授權(quán)2項(xiàng)，專著《老譚說肝病》。

記者問：請(qǐng)你簡(jiǎn)單介紹現(xiàn)在歐美流行的“不明原因重癥肝炎”的基本知識(shí)？

譚友文主任：首先關(guān)于名稱有點(diǎn)混亂，有“不明原因兒童重癥肝炎”，有“兒童不明原因重型肝炎”，“不明原因嚴(yán)重急性肝炎”，“不明原因兒童嚴(yán)重急性肝炎”等。從早期對(duì)這個(gè)疾病認(rèn)識(shí)看，多使用“不明原因兒童重癥肝炎”或“兒童不明原因重型肝炎”，但這里的重癥肝炎或者重型肝炎其實(shí)就是現(xiàn)在的“肝衰竭”，從臨床顯示，并不是我國(guó)的重癥肝炎。最近北京協(xié)和醫(yī)院及中華兒科雜志發(fā)表的兩篇文章題目：《不明原因嚴(yán)重急性肝炎》，《不明原因兒童嚴(yán)重急性肝炎》更加貼近疾病的臨床經(jīng)過。兩個(gè)名稱還是有很大區(qū)別：一個(gè)有兒童限制，另一個(gè)卻沒有。說明對(duì)疾病的人群仍然有爭(zhēng)議。所以下面我們不妨用“不明原因嚴(yán)重急性肝炎”這個(gè)名稱來討論這個(gè)疾病。

記者問：現(xiàn)在歐美流行的“不明原因嚴(yán)重急性肝炎”的流行情況？

譚友文主任：根據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)全球報(bào)告的病例截止2022年5月23日，總數(shù)超過590，累計(jì)報(bào)告15例死亡，其中印度尼西亞7例，巴勒斯坦1例（待確認(rèn)） 美國(guó)6例，愛爾蘭1例。已經(jīng)涉及28個(gè)國(guó)家，包括歐美、亞洲等地區(qū)。

記者問：“不明原因肝炎”是不是往年也有發(fā)生？

譚友文主任：“不明原因肝炎”是醫(yī)學(xué)上常用的名稱，泛指臨床上非常見的嗜肝病毒（甲～戊型肝炎），酒精性、藥物性（毒物）、代謝性及遺傳性等病因?qū)е碌母闻K炎癥損傷。這類疾病非常常見，臨床工作中有近10%～30%的肝炎屬于這類疾病。但顯然今年的“不明原因肝炎”是“不明病因兒童肝炎流行事件”指2022年4月開始在多國(guó)出現(xiàn)的一種不明病因的兒童急性肝炎流行事件。

記者問：“不明原因嚴(yán)重急性肝炎”是傳染病嗎？

譚友文主任：要判斷是否是傳染病有三個(gè)基本條件：①傳染源，傳播途徑，易感人群。傳染病的傳染源都是微生物導(dǎo)致，這個(gè)疾病雖然現(xiàn)在病因不明，但較多證據(jù)鎖定，腺病毒，SARS-CoV-19超抗原等，顯然還是與病毒有關(guān)，這些病原體確實(shí)是傳染病病原體。②有傳播途徑，如呼吸道傳播，密切接觸傳播等，第三，廣泛的易感人群?？傮w判斷是傳染病。

記者問：病因是腺病毒嗎？

譚友文主任：病因仍然不明確。腺病毒是一直被認(rèn)為是病因，但現(xiàn)在也受到挑戰(zhàn)。支持腺病毒感染的理由有：1.患兒腺病毒感染率高，45%～77% ;2.肝移植患兒血中腺病毒DNA水平較非肝移者高12倍 ;3.11份腺病毒毒株分型均為41亞型 ;4.動(dòng)物實(shí)驗(yàn)感染腺病毒后發(fā)生重型肝炎 ;5.該病發(fā)病與腺病毒感染年齡高峰一致。但也有很多不支持的理由：1.尚無肝組織學(xué)檢查、免疫組化、免疫電鏡和基因組序列分析結(jié)果。從既往發(fā)表的100多例腺病毒肝炎的報(bào)道看，幾乎都可在病理組織或者電鏡下發(fā)現(xiàn)腺病毒感染證據(jù)，仍未在這次的發(fā)病人群中發(fā)現(xiàn)。2.約30%病例腺病毒陰性，但檢測(cè)到其他病毒感染。3.WHO最近基本否定了腺病毒病因。

記者問：和新冠病毒有關(guān)嗎？

譚友文主任：SARS-CoV-19是最初便被否定又被再認(rèn)識(shí)的病因。最初想到SARS-CoV-19是非常自然的事，畢竟在SARS-CoV-19流行的背景下，否定的原因是近一半以上的病人并未發(fā)現(xiàn)SARS-CoV-19感染，而且很多SARS-CoV-19核酸陽性也非病人的急性感染期。最近被重視來源于Lancet Gastroenterol Hepatol上的研究，認(rèn)為新冠病毒的刺突蛋白超級(jí)抗原基序會(huì)導(dǎo)致兒童多系統(tǒng)炎癥綜合征（MISC），直接原因在于發(fā)生腸道持續(xù)感染（病毒RNA在腸道內(nèi)長(zhǎng)期駐留）。持續(xù)感染有可能導(dǎo)致腸道黏膜屏障損害，帶有超級(jí)抗原基序的刺突蛋白S1部分就有可能從腸道落跑，開始到處無差別激活T細(xì)胞。作者建議應(yīng)對(duì)嚴(yán)重急性肝炎患兒檢測(cè)其糞便中SARS-CoV-2是否持續(xù)存在，并分析其T細(xì)胞受體的偏移和IFN-Y上調(diào)的情況。這將為腺病毒－41F型致敏宿主中的SARSCoV-2超抗原發(fā)病機(jī)制提供證據(jù)。如果找到超抗原介導(dǎo)免疫活化的證據(jù)，應(yīng)考慮對(duì)嚴(yán)重急性肝炎患兒進(jìn)行免疫調(diào)節(jié)治療。這當(dāng)然仍基于假設(shè)，畢竟很多患兒并沒有感染SARS-CoV-2的證據(jù)，尤其在SARSCoV-2已經(jīng)流行這么久的背景下，不能解釋所有現(xiàn)象。

記者問：這個(gè)病與新冠疫苗的使用有關(guān)嗎？有哪些癥狀？

譚友文主任：與新冠疫苗的使用無關(guān)，因?yàn)檫@些患兒不是新冠疫苗的接種人群。

因?yàn)楦腥救巳褐饕腔純海蠖?5歲，難以得到正確主訴，但一般會(huì)出現(xiàn)有嘔吐、腹瀉、腹痛及黃疸等消化道癥狀。

記者問：這些患兒的肝功能表現(xiàn)？

譚友文主任：肝功能異常主要表現(xiàn)為丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）及門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）的異常升高>500U/L，事實(shí)上，很多在1000 U/L以上，高達(dá)4000 U/L以上，并表現(xiàn)為AST>ALT，但總膽紅素明顯高值的不多。這與我們認(rèn)識(shí)的重癥肝炎不一致。而更類似于兒童多系統(tǒng)炎癥綜合征（MISC）或者腺病毒肝炎也有類似的肝功能異常表現(xiàn)。

記者問：這個(gè)疾病有特效藥嗎？

譚友文主任：病因不明確，尚無特效治療，不明原因急性肝炎患兒的病情有可能快速惡化，盡可能在兒童重癥監(jiān)護(hù)病房接受監(jiān)護(hù)和治療，治療團(tuán)隊(duì)要有兒童急性肝衰竭診療經(jīng)驗(yàn)，包括兒童危重癥、感染肝病和肝移植專家以及訓(xùn)練有素的護(hù)士和輔助人員。除使用心肺與氧飽和度監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)生命體征外，需監(jiān)測(cè)肝功能等生化指標(biāo)和持續(xù)動(dòng)態(tài)的床旁臨床評(píng)估，以便盡早發(fā)現(xiàn)病情變化，及時(shí)調(diào)整治療方案和重要決策。

記者問：我們可以提供哪些建議預(yù)防這個(gè)疾??？

譚友文主任：這個(gè)疾病目前證據(jù)感染性疾病可能性大，呼吸道及糞口傳播是最可能的傳播途徑，特別是幼兒，應(yīng)采取良好的一般性衛(wèi)生措施，注意手的衛(wèi)生和呼吸道衛(wèi)生（勤洗手、戴口罩、講衛(wèi)生）。