壯醫特色臨床技能實訓課程體系構建

宋 寧，蒙潔瓊，梁 薇

（1.廣西中醫藥大學，廣西 南寧 530200；2.廣西中醫藥大學附屬國際壯醫醫院，廣西 南寧 530201）

壯醫學專業培養的是具備扎實的壯醫基本理論、基本知識和基本技能，較強的實踐和創新能力的壯醫藥應用型人才。《廣西壯族自治區壯瑤醫藥振興計劃（2011—2020年）》明確指出，“以廣西中醫藥大學壯醫藥學院和瑤醫藥學院等為核心建設基地，聯合全區現有的壯瑤醫臨床教學醫療機構，以臨床能力培養和評價為重點……為基層培養實用型的壯瑤醫藥臨床骨干”。2019年，《中共中央國務院關于促進中醫藥傳承創新發展的意見》指出，“要建立早跟師、早臨床學習制度”。國家越來越重視壯醫本科人才實踐和應用能力的培養。

然而，近年來醫患關系日趨緊張，醫患矛盾日益激化，伴隨著醫學教育規模的不斷擴大以及患者倫理道德意識的增強，本來就十分緊張的臨床教學資源愈加短缺，醫學生極少有機會在患者身上實訓，實踐和應用能力培養已然成為制約壯醫人才培養質量的瓶頸，迫切需要探索臨床技能培養新途徑、新模式，保證人才培養質量。

1 構建壯醫臨床技能實訓課程體系的意義

1.1 彌補日益匱乏的臨床實訓資源的需要

臨床實踐教學是醫學教育極為重要且不可或缺的組成部分，一直以來，醫院門診和病房是開展臨床實踐教學、培養醫學生醫療工作習慣和臨床思維的主陣地。一方面，隨著醫學高等教育大眾化、普及化，教育規模不斷擴大，進入醫院參加臨床實踐的學生越來越多，使得現有醫院教學資源供不應求；另一方面，人們的倫理道德及法律意識不斷增強，醫療糾紛日益增多，醫患關系日趨緊張，患者對醫學生存在排斥心理，以患者為對象的實踐教學越來越不能滿足臨床教學的需要，臨床實踐資源匱乏，迫切需要醫學院校改變策略，尋求新的臨床實踐方式。當前，壯醫臨床教學醫院數量極少，主要是新建的廣西國際壯醫醫院，可用的實訓教學資源非常有限。因此，要轉變觀念，拓寬教學對象范圍，改革實訓教學方法，構建壯醫特色臨床技能實訓課程，彌補日益匱乏的臨床實訓資源。

1.2 培養學生較強臨床技能的需要

縱觀古今名中醫成長的道路，早臨證、勤臨證是不可或缺的成才途徑。俗話說，“熟讀王叔和，不如臨證多”。中醫泰斗鄧鐵濤指出，“臨床實踐是中醫生命線，仁心仁術是中醫之魂”[1]。壯醫本科人才培養目標為，“培養較為系統的壯醫藥基本理論、基本知識、基本技能，并且掌握一定的中醫學、現代醫學知識，具有自主學習和終身學習的能力，同時具有較強的傳承能力和創新精神……具有鮮明民族特色的高素質應用型人才”。重能力、重應用是壯醫人才培養的本質要求。當前，壯醫高等教育課程體系存在實踐課程過少、實踐課時不足、重理論輕實踐等問題。因此，優化教學內容、精心設置實訓項目、增加實訓課時，構建壯醫臨床技能實訓課程體系，培養學生較強的臨床操作能力和應用能力，是實現壯醫人才培養目標、適應社會發展的需要。

2 壯醫本科臨床實踐教學存在的主要問題

壯醫本科教育始于2002年，先是以中醫學專業壯醫方向招生，2011年開始以壯醫學專業招生，經過近20年的建設和發展，壯醫學專業現已成為廣西的特色優勢專業、廣西中醫藥大學的辦學特色，壯醫學先后被確定為廣西中醫藥大學、廣西壯族自治區、國家中醫藥管理局的重點學科，為廣西民族地區培養了一批批具有鮮明壯醫藥特色的應用型高層次人才。但是，由于壯醫高等教育起步晚，基礎薄弱，人才匱乏，臨床技能培養一直是薄弱環節。近年針對壯醫學專業開設的壯醫藥線點灸等11門課程的調研表明，僅壯醫方劑學一門課程的課時安排合理度達到100%，8門課程需要調整課時，壯醫婦科學等4門課程的臨床實際應用滿足度較低；壯醫學專業課程教學內容與中醫多有重復；理論教學內容不能滿足臨床實際需求，理論與臨床結合不緊密，理論與實踐課時比例不合理，理論教學內容過多，實踐教學內容不足，教師授課重理論、輕實踐。

為此，2017年廣西中醫藥大學嘗試開設壯醫實訓課程，設置了壯醫目診、壯醫臨床術語書寫、壯醫藥線點灸、壯醫竹罐療法4個壯醫實訓項目，每個項目4學時。但開設課程單一，實訓項目零散，覆蓋知識點少，課時不足，學生動手能力和綜合運用能力仍有較大提升空間。期待開設系列實訓課程，整合、優化實訓項目，形成體系，增強本科生動手能力和臨床應用能力，培養壯醫臨床診療思維，為民族地區培養“用得上、下得去、留得住”的高層次壯醫藥應用型人才。

3 構建壯醫臨床技能實訓課程體系的策略

3.1 模塊化設置特色實訓課程

隨著醫學模式從生物醫學模式向生物—心理—社會醫學模式轉變，傳統醫學的特色與優勢日漸凸顯，傳承、推廣民族醫藥成熟的診療技法和方藥、為人類健康服務已成為全人類的共同呼聲。基于壯醫高等教育的定位、特點和規律，研究壯醫人才培養方案，結合壯醫執業醫師資格考試的臨床能力要求以及壯醫學專業各年級的特點，突出課程的特色和實用性，以模塊化形式將壯醫臨床技能實訓課程設置為基礎技能課程模塊、專業技能課程模塊、綜合技能課程模塊、拓展技能課程模塊。其中，基礎技能課程模塊面向低年級（大一、大二），專業技能課程模塊面向中年級（大三、大四），綜合技能課程模塊面向高年級（大四、大五），拓展技能課程模塊主要滿足學生的個性需求，因材施教。每個模塊分別設置若干門課程，形成體系（見圖1），基礎技能課程模塊設置壯醫診斷技能集訓課程、壯醫臨床治病技法集訓課程、壯醫常用方藥辨識集訓課程、壯醫臨床術語書寫集訓課程，專業技能課程模塊設置壯醫內、外、婦、兒科技能集訓課程，綜合技能課程模塊設置壯醫臨床思維訓練課程，拓展技能課程模塊設置科研興趣訓練課程、職業素養訓練課程。

圖1 壯醫臨床技能實訓課程體系

3.2 項目化開發精品實訓項目

壯醫學專業（本科）教學內容繁多，實訓課時有限，因此，如何精選、整合教學內容，設置合理的實訓主題是開設壯醫臨床技能實訓課程的關鍵環節。應根據經濟社會發展和行業需求，以特色、實用、成效為導向，通過項目化的方式，針對每一門實訓課程分別設計若干個實訓項目。實訓項目從現有課程中遴選，剔除與中醫學重復的內容，將既有鮮明壯醫藥特色又能服務于臨床的教學內容進行整合、歸類，突出特色性和實用性。如在構建壯醫診斷技能集訓課程時，可從壯醫望診、聞診、詢診、按診、探診五大診法中精心挑選壯醫目診、壯醫甲診、壯醫臍診等既有民族特色又簡單方便，對某些疾病有診斷價值的診斷技法設置實訓項目。又如，在構建壯醫臨床治病技法集訓課程時，宜挑選壯醫藥線點灸療法、壯醫臍環針療法、壯醫蓮花針拔罐逐瘀療法、壯醫經筋療法等既實用又有特色的療法來設置實訓項目。

目前壯醫臨床技能實訓課程已開設壯醫臨床術語書寫、穴位定位、推拿操作、壯醫經筋、針刺/艾灸/壯醫藥線點灸操作、20～30種中/壯藥辨識、心肺復蘇操作、骨科夾板固定操作、外科無菌操作、婦科生殖系統體格檢查、中/壯醫臨床思維等實訓項目，集訓為期4周，共160學時。

3.3 編制實訓大綱、實訓指導及實訓準備流程

根據開設的精品實訓項目，探討并確定實訓目的與要求、實訓教學目標和具體內容、實訓項目的具體方法步驟、實訓考核方式、實訓項目課時分配以及預期結果，編制實訓大綱、實訓指導以及實訓準備流程。減少演示性、驗證性實訓項目，盡可能多設置設計性、綜合性實訓項目，如針對白睛脈絡的觀察分析、指甲月痕的觀察分析、壯醫診斷微視頻攝制、壯醫病史采集與分析、壯醫藥線點灸治療偏頭痛、壯醫臍環針治療失眠、壯藥標本采集與制作等設置設計性、綜合性實訓項目，培養學生實踐能力、動手能力和創新精神。實訓考核應包括過程性評價和考核評價，建立多元的考核評價制度，如壯醫藥線點灸實訓項目可設置常規操作、實踐病案、診療微視頻拍攝、團隊合作表現等考評內容。授課教師在課程教學中要嚴格執行實訓大綱、實訓指導及實訓準備流程，規范實訓教學，提高實訓教學質量。

3.4 探索壯醫臨床實訓方式

壯醫臨床教學資源日益匱乏，以患者為單一教學對象的實訓方式已不能滿足教學需求，應轉變觀念，拓寬教學對象范圍，從單一的以患者為教學對象轉變為患者、標準化病人、模擬患者等多種教學對象，采取床邊實訓、實訓室實訓、線上實訓等混合式臨床實訓方式。床邊實訓仍然是壯醫臨床技能實訓的重要方式，加強和完善廣西國際壯醫醫院、廣西中醫藥大學第一附屬醫院壯醫針灸科等現有壯醫臨床教學基地建設，改善教學條件，培養具有較強壯醫素養且壯醫臨床經驗豐富的帶教教師。提高學生壯醫臨床技術水平，培養學生應用壯醫知識和技能診治疾病的思維能力，掌握醫患溝通技巧，樹立關愛患者、以患者為中心的服務理念，利用有限的臨床教學資源取得最大化的教學效果。

實訓室實訓是壯醫臨床技能實訓的主陣地。除了應用標準化病人，壯醫目診、藥線點灸等壯醫診療技能大多可以在學生身上操練（模擬醫生和模擬患者），因此，在現有醫學教育實訓中心的基礎上建設壯醫實訓基地，按基礎技能課程模塊、專業技能課程模塊、綜合技能課程模塊、拓展技能課程模塊分別建設相應的實訓室，開展精品實訓項目集訓。線上實訓是一種靈活方便的實訓方式，“互聯網+”背景下，開設線上實訓課程，嘗試線上與線下混合的實訓模式，將是壯醫臨床實訓教學改革的重要方向。目前，我們借助超星爾雅平臺已在學習通構建了壯醫臨床技能實訓課程，任課教師發布線上學習動畫、視頻和任務，還可批改作業、答疑解惑、監督學生學習以及監測教學效果，學生可以根據自身情況靈活安排線上學習時間，在線和老師、同學互動，足不出戶就能享受優質的實訓教學資源，彌補線下實訓教學的不足。

3.5 推行“教、學、練、評、用”五維立體教學模式

在壯醫臨床技能實訓教學中，推行“教、學、練、評、用”五維立體教學模式，教、學、練、評、用并重。“教、學”，即教師先教授操作要領，明確操作規范，進行標準操作示范，學生認真觀摩學習。比如，在學習壯醫蓮花針拔罐逐瘀療法時，借助圖片、視頻、教具或線上教學資源等，教師對術前準備、蓮花針叩刺的手法、刺激量的把握、拔罐的技巧、留罐時間等操作步驟及要點進行講解，然后對壯醫蓮花針拔罐逐瘀療法的整個過程進行標準操作示范。學生根據教師的講解及示范進行學習。“練”，即學生以2～5人的合作小組形式，根據教師的講解、示范及操作標準練習，反復演練操作要點和難點，養成規范操作的良好習慣。如在壯醫藥線點灸實訓時，學生兩人為一組，先反復演練明火、條火、珠火、徑火的藥線點灸4種火候，體會藥線點灸的輕、中、重3種點灸手法，練習點灸操作的全過程，然后分別扮演醫生、患者，相互點灸練習，體會作為醫生和患者的不同感受。“評”指帶教教師在實訓過程中及結束時進行點評，及時跟進、指出、糾正、總結，進一步加深學生對實訓項目的理解和掌握。“用”，即學以致用，鼓勵學生通過義診等方式，應用所學壯醫技能為群眾及身邊親友服務，培養壯醫學習興趣，養成壯醫臨證思維，感悟醫者仁心仁術。

3.6 加強壯醫臨床思維培養

2019年，《中共中央國務院關于促進中醫藥傳承創新發展的意見》指出，“要強化中醫思維培養，改革中醫藥院校教育”。壯醫學專業本科生應在教學中養成運用壯醫的理、法、方、藥及診療技能來診治疾病的思維。壯醫本科人才培養方案規定，“培養有較為深厚的壯醫、中醫文化底蘊，較為系統的壯醫藥基本理論、基本知識、基本技能，并且掌握一定的中醫學、現代醫學知識……的高素質應用型人才”。壯醫本科人才要學習和掌握壯醫、中醫、西醫3套醫學理論和臨床技能，壯醫∶中醫∶西醫課時比為4∶4∶2。但壯醫、中醫和西醫各有不同的理論和診療體系，而壯醫和中醫又多有交叉相似之處，學生在學習過程中非常容易混淆。2020年召開的廣西壯族自治區中醫藥大會指出，“要充分發揮廣西以壯瑤醫藥為代表的民族醫藥獨特優勢，守正創新、突出特色，走中醫藥壯瑤醫藥特色發展的新路子”。而近年對壯醫學專業課程體系的調研表明，壯醫課程內容與中醫重復較多，在實際教學中，如何去重揚異，既能突出壯醫特色，又能保持知識的完整性和系統性，是壯醫教育工作者必須考慮的問題。因此，在實訓教學中，要堅持特色、實用為導向，讓學生反復體會壯醫臨床診療的工作習慣，注重培養學生壯醫臨床思維，打造具有鮮明壯醫特色的高素質應用型人才[2-3]。

4 實踐效果與反思

4.1 實踐效果

壯醫臨床實訓系列課程最先在2014級壯醫學專業本科生中推行，至今已實施4屆，實訓項目從最初的4項到現在的10余項，實訓課時從16學時到現在的160學時。每個實訓項目均采用小組教學，每小組約20人，實訓時再細分為4～5人的二級小組。最近的一次調查發現，100%的學生對實訓課程的開設滿意并認為能激發自己的學習興趣，其中85%的學生表示滿意或較滿意；98%的學生認為實訓課程能明顯提高自身動手能力，使其對壯醫臨床術語書寫、壯醫目診、壯醫藥線點灸、壯醫針刺以及壯醫經筋推拿等壯醫臨床技能有更深的理解及應用體會；65%的學生認為實訓課程總課時設置合理，而33%的學生則認為應增加課時；95%的學生認為課堂教學互動合理；80%的學生對實訓課的教學方法滿意或較滿意。

4.2 實踐反思

臨床技能實訓在醫學高等教育中的重要作用毋庸置疑，壯醫臨床實訓系列課程的開設，有效提升了學生的壯醫臨床操作技能水平，使其逐步養成壯醫臨床工作習慣和壯醫臨床思維。但這僅僅是一個良好開端，構建壯醫特色臨床技能實訓課程體系尚處在摸索階段，沒有太多經驗可以借鑒，仍然存在諸多問題和不足。如現有課程名稱不夠規范，課程內容、實訓項目不夠優化，學時分配不夠合理，部分內容仍以中醫為主，壯醫特色不夠突出，部分臨床常用的壯醫特色診療技術未列為實訓項目。壯醫臨床思維訓練的實訓項目如何設置？尤其是如何凸顯廣西本土獨特的壯瑤醫藥，進一步突出課程的壯醫特色和實用性，進而完善壯醫特色臨床技能實訓課程體系，培養特色、實用的壯醫本科人才，仍然是亟待壯醫教育工作者研究的重大課題。下一步，應根據實踐結果及需要對已開設的實訓課程進行優化，精心設計實訓項目，整合實訓資源，強化診療技能，培養學生壯醫臨床思維，突出壯醫特色以及組建高素質的“雙師型”實訓帶教師資隊伍。