超聲造影引導(dǎo)穿刺診斷淺表淋巴瘤伴壞死一例

李田田 朱淼 孫梅 沈德娟

淋巴結(jié)腫大是臨床常見(jiàn)癥狀，超聲在淋巴結(jié)病變篩查中起到重要作用，超聲造影也被廣泛應(yīng)用于淋巴結(jié)病變的定性診斷中，且應(yīng)用效果較好。超聲造影顯示，淋巴結(jié)反應(yīng)性增生表現(xiàn)為與周圍組織同步增強(qiáng)；轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)表現(xiàn)為向心性增強(qiáng)；淋巴瘤表現(xiàn)為“暴風(fēng)雪”樣快進(jìn)快退增強(qiáng)模式。淋巴瘤廣泛壞死常發(fā)生于縱隔，淺表淋巴瘤伴壞死者臨床少見(jiàn)［1-2］。腫大淋巴結(jié)病理活組織檢查（活檢）不能取得有效組織明確診斷時(shí)，若采用超聲造影則可指導(dǎo)穿刺活檢。本文報(bào)道1 例經(jīng)超聲造影引導(dǎo)穿刺規(guī)避壞死區(qū)域進(jìn)而明確診斷的淺表淋巴瘤病例。

病例資料

一、主訴及病史

患者男，74 歲。因發(fā)現(xiàn)左側(cè)腹股溝包塊伴左下肢水腫20 余日于2021 年12 月2 日入江蘇省蘇北人民醫(yī)院?；颊?0 余日前偶然捫及左側(cè)腹股溝淋巴結(jié)腫大，質(zhì)韌無(wú)壓痛，初未重視，隨后淋巴結(jié)逐漸變大，伴左下肢水腫，自行觀察后水腫逐漸加重同時(shí)出現(xiàn)雙下肢乏力，為進(jìn)一步檢查來(lái)院就診?；颊呒韧眢w健康，個(gè)人史及家族史無(wú)特殊。

二、體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查

患者入院時(shí)生命體征平穩(wěn)，體溫36.5℃，脈搏80 次/分、呼吸18 次/分，血壓130/80 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa）。心臟瓣膜區(qū)未聞及雜音，肺部呼吸音輕。肝、脾肋下未觸及。雙下肢凹陷性水腫，左側(cè)為重。雙側(cè)腹股溝可捫及多枚腫大淋巴結(jié)，最大約61 mm×33 mm，位于左側(cè)，與周圍組織粘連，質(zhì)韌、無(wú)壓痛。血液生化檢查：白蛋白38.1 g/L、乳酸脫氫酶606 U/L。血、尿、糞常規(guī)及感染性標(biāo)志物、腫瘤標(biāo)志物、自身抗體、CRP、降鈣素原等均正常。

三、超聲造影

采用GE Logiq E9 超聲診斷儀，在MSK Gen 模式下，使用高頻線陣探頭，由2 名工作經(jīng)驗(yàn)3 年以上的超聲科醫(yī)師合作對(duì)患者體表淋巴結(jié)進(jìn)行掃查。

二維超聲：患者雙側(cè)腹股溝多發(fā)淋巴結(jié)腫大，右側(cè)最大38 mm×23 mm，左側(cè)最大61 mm×33 mm，未見(jiàn)淋巴門結(jié)構(gòu)，內(nèi)回聲不均勻，可見(jiàn)篩網(wǎng)樣回聲，未見(jiàn)明顯壞死、無(wú)回聲結(jié)構(gòu)， 彩色多普勒血流顯像（CDFI）可見(jiàn)門樣血流信號(hào)，周圍部分區(qū)域伴軟組織水腫。

超聲造影：于患者左側(cè)肘正中靜脈團(tuán)注造影劑聲諾維（SonoVue） 2.4 mL×1 次，然后用5 mL生理鹽水沖管。觀察左側(cè)腹股溝腫大程度最大的淋巴結(jié)，可見(jiàn)該淋巴結(jié)造影強(qiáng)度呈高增強(qiáng)，造影后12 s 左側(cè)腹股溝淋巴結(jié)造影呈彌漫性增強(qiáng)，20 s增強(qiáng)達(dá)峰值，30 s 造影劑消退，淋巴結(jié)內(nèi)部造影呈不均勻增強(qiáng)，部分區(qū)域（面積較大）造影始終未增強(qiáng)（圖1A、B）。通過(guò)超聲診斷儀繪制時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線（TIC）（圖1C）。30 min 后于患者左側(cè)肘正中靜脈追加造影劑SonoVue 1.2 mL×1 次，然后用5 mL 生理鹽水沖管，觀察右側(cè)腹股溝腫大程度最大的淋巴結(jié)，可見(jiàn)該淋巴結(jié)造影強(qiáng)度呈高增強(qiáng)，造影后10 s 右側(cè)腹股溝淋巴結(jié)造影開(kāi)始呈離心性均勻增強(qiáng)，19 s 增強(qiáng)達(dá)峰值，增強(qiáng)過(guò)程呈“雪花樣”改變，30 s 造影劑消退，呈快進(jìn)快退（圖1D）。造影結(jié)果提示淋巴瘤伴壞死可能，不排除轉(zhuǎn)移性腫瘤可能，遂于超聲引導(dǎo)下對(duì)造影高增強(qiáng)區(qū)域?qū)嵭写┐蹋▓D2A）。

四、診斷及病情評(píng)估

左側(cè)腹股溝淋巴結(jié)HE 染色結(jié)合免疫組織化學(xué)檢查（免疫組化）及原位雜交診斷：彌漫大B 細(xì)胞淋巴瘤（圖2B、C），結(jié)合分子檢測(cè)提示高級(jí)別B 細(xì)胞淋巴瘤伴C-myc、B 細(xì)胞淋巴瘤2（Bcl-2）、Bcl-6 基因重排。患者行淋巴瘤穿刺活檢后進(jìn)一步行PET-CT：口咽右側(cè)壁軟組織結(jié)節(jié)伴氟代脫氧葡萄糖（FDG）代謝異常增高，縱隔內(nèi)（包括雙側(cè)膈肌腳后間隙）、腹膜后腹主動(dòng)脈旁、雙側(cè)髂總血管走行區(qū)、盆腔、雙側(cè)腹股溝多發(fā)淋巴結(jié)伴FDG 代謝異常增高，左側(cè)腹股溝淋巴結(jié)腫大伴壞死（圖2D～F）。

圖2 一例淺表淋巴瘤伴壞死患者的超聲造影穿刺、病理活檢及PET-CT 結(jié)果

該患者被明確診斷為高度侵襲性彌漫大B 細(xì)胞淋巴瘤，與其家屬溝通后，予以利妥昔單抗+來(lái)那度胺方案治療，具體方案為：利妥昔單抗375 mg/m2（第1 日），來(lái) 那 度 胺25 mg（第1～21日），患者拒絕加用布魯頓氏酪氨酸激酶抑制劑，拒絕腰椎穿刺及鞘內(nèi)藥物注射，于治療1 個(gè)療程（21 d）后要求出院，其后失訪。

討 論

淋巴瘤是一組起源于淋巴造血系統(tǒng)的惡性腫瘤，是國(guó)內(nèi)常見(jiàn)的惡性腫瘤［3］。超聲是淺表淋巴瘤的重要初篩手段，淋巴瘤在二維超聲中表現(xiàn)為不均勻分布的極低回聲，內(nèi)可見(jiàn)點(diǎn)條狀、網(wǎng)格狀“篩網(wǎng)樣”稍高回聲，正常淋巴結(jié)的結(jié)構(gòu)消失，皮質(zhì)、髓質(zhì)邊界不清，彩色多普勒超聲表現(xiàn)為較豐富的混合型或周邊型血流分布模式［4］。然而，僅憑二維超聲定性淋巴結(jié)病變較為困難。淋巴瘤在超聲造影中常呈離心性均勻增強(qiáng)，增強(qiáng)開(kāi)始階段呈“雪花樣”回聲，由于腫瘤組織富含擴(kuò)張的小血管，“雪花樣”回聲隨后相互融合呈彌漫性高增強(qiáng)，這是目前超聲造影診斷淋巴瘤的重要依據(jù)，可與轉(zhuǎn)移癌典型超聲造影的向心性不均勻增強(qiáng)、皮質(zhì)增強(qiáng)進(jìn)行區(qū)分［5-6］。本例患者二維超聲及超聲造影均具有淋巴瘤的典型特點(diǎn)，結(jié)合臨床特征初步考慮為淋巴瘤，但因超聲造影提示淋巴結(jié)有大面積造影劑不充填的區(qū)域，因此建議行活檢排除轉(zhuǎn)移性腫瘤的可能。

腫瘤生長(zhǎng)過(guò)快造成腫瘤組織中心部位的供血不足以致其壞死，只有當(dāng)腫瘤細(xì)胞同時(shí)壓迫淋巴結(jié)血管與淋巴管兩套循環(huán)通路時(shí)，才會(huì)發(fā)生壞死［7-9］。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性腫瘤增殖旺盛，常壓迫淋巴結(jié)循環(huán)通路，因此壞死多見(jiàn)［10］。而淺表淋巴結(jié)的淋巴瘤較少發(fā)現(xiàn)大片壞死，曾有研究證實(shí)發(fā)生壞死的淋巴瘤患者預(yù)后較差［11］。本例患者為伴C-myc、Bcl-2、Bcl-6 基因重排的高度惡性淋巴瘤，雖然其出院后失訪，但可以推測(cè)其預(yù)后差。壞死組織無(wú)法提供準(zhǔn)確的病理診斷，不利于疾病定性及進(jìn)一步行免疫組化染色，難以明確分析預(yù)后，因此淋巴瘤診斷指南要求切除淋巴結(jié)行病理活檢，這也是規(guī)避穿刺壞死區(qū)域的方法［3］。但許多患者更愿意選擇方便、痛苦少的超聲引導(dǎo)穿刺活檢。然而，穿刺取材存在目標(biāo)組織量少、取材假陰性等弊端，通過(guò)超聲造影引導(dǎo)則可避開(kāi)壞死區(qū)域，有助于取得有效的目標(biāo)組織［12］。對(duì)于本例患者，行超聲造影后于高增強(qiáng)區(qū)域穿刺取材，經(jīng)活檢明確診斷，進(jìn)一步完善PET-CT 證實(shí)了淋巴瘤伴壞死?？偨Y(jié)本例的診治經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為在淋巴結(jié)穿刺前予以超聲造影可以有效規(guī)避可能存在的壞死區(qū)域，此法在淋巴結(jié)病變性質(zhì)的診斷中有很大優(yōu)勢(shì)，有助于提高穿刺精準(zhǔn)度。