食管癌病人術后早期癥狀群與生活質(zhì)量的相關性研究

畢 岑，景麗偉，鄒圣強*，薛 琦，唐文玲

1.江蘇大學附屬鎮(zhèn)江三院，江蘇 212005；2.首都醫(yī)科大學護理學院；3.江蘇大學醫(yī)學院；4.江蘇大學附屬醫(yī)院

食管癌惡性程度高、預后差[1]，病人經(jīng)手術質(zhì)量結合放化療后仍會存留一系列具有相關性的癥狀，以癥狀群的形式出現(xiàn)。Dodd 等[2]將癥狀群定義為“3 種或3 種以上相互關聯(lián)但不需要具有相同病因的并發(fā)癥狀”。2005 年，Kim 等[3]將其定義修改為“相關的2 個或2 個以上癥狀相互聯(lián)系、共同發(fā)生，一個癥狀群內(nèi)的癥狀應比不同癥狀群內(nèi)的癥狀之間的關系更緊密，可能具有或不具有相同的病因”。醫(yī)護人員通過了解癥狀群，可以開發(fā)更全面、更有用的評估和診斷工具，以及更有針對性、可能更具成本效益的干預策略。Wikman等[4]針對術后6 個月食管癌病人進行癥狀群研究，研究對象以腺癌病人居多；國內(nèi)食管癌病人以鱗癌為主，李露等[5-7]分別對術后2～7 d、術后1 個月、術后3 個月食管癌病人及術后放療、化療[8-9]期間出現(xiàn)癥狀群開展研究。目前，針對胃癌、肺癌、婦科惡性腫瘤病人已開展癥狀群的縱向研究[10-12]，本研究主要選取食管癌術后1～3 d 病人為研究對象，了解其術后相關癥狀，探討其癥狀類型及其與生活質(zhì)量的關系，為有效進行食管癌術后病人早期癥狀評估、管理和提高術后病人生活質(zhì)量提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 采用便利抽樣法，于2020 年4 月—2021 年1 月選取鎮(zhèn)江市某三級甲等綜合醫(yī)院胸外科首次行食管癌術后1～3 d 病人為調(diào)查對象。納入標準：①臨床病理學檢查確診為食管惡性腫瘤；②首次行外科手術治療；③年齡≥18 歲；④明確自身病情；⑤對中文熟悉且無理解障礙；⑥知情同意接受調(diào)查。排除標準：①合并其他嚴重威脅生命的疾病；②有認知障礙及精神疾病；③無法進行語言溝通或拒絕參加；④正在參加其他臨床試驗，且相關治療對本研究可能有影響；⑤家屬對病人進行病情保密。剔除標準：①問卷填寫有缺項、漏項；②答案呈同一性。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 一般情況調(diào)查表 由研究者自行設計。調(diào)查內(nèi)容包括住院號、姓名、年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、居住地、民族、職業(yè)類型、體質(zhì)指數(shù)、合并疾病、術前新輔助治療、手術方式、病變部位、病理分期、病理類型等。

1.2.1.2 安德森癥狀評估量表消化道版（M.D.Anderson Symptom Inventory for Gastrointestinal Cancer，MDASI-GI） 安德森癥狀評估量表是安德森癌癥研究中心開發(fā)的普適性癥狀自評量表，由13 個核心癥狀組成，根據(jù)其存在和嚴重程度進行評分，6 個癥狀干擾項根據(jù)癥狀對功能的干擾程度進行評分，采用數(shù)字評分法0～11 分進行計分，0～4 分為輕度，5 分或6 分為中度，7～10 分為重度[13]。目前，己修訂了適合不同類型癌癥病人的特異性模塊。MDASI-GI 在原有量表基礎上添加了5 個胃腸道特異性癥狀項目（便秘、腹瀉、吞咽困難、味覺障礙和腹脹），是一種簡明、內(nèi)部穩(wěn)定且敏感的工具，用于測量胃腸道癌癥病人多種癥狀的嚴重程度及癥狀的干擾程度，既可用于臨床實踐，以評估干預措施的有效性，又可用于流行病學研究，以估計癥狀的發(fā)生率，尤其適用于需要頻繁評估的癥狀縱向捕獲[14]。中文版MDASI-GI 量表的信效度良好[15]。本研究中該量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.853。

1.2.1.3癌癥治療功能評價量表（Functional Assessment of Cancer therapy-G，F(xiàn)ACT-G） 該量表包括生理維度（7 個條目）、社會/家庭維度（7 個條目）、情感維度（6 個條目）、功能維度（7 個條目）4 個維度，共27 個條目，用于評估病人的生活質(zhì)量[16]，采用數(shù)字評分法（0～4 分）進行評分，總分0～108 分，為各維度評分之和，＜61 分表示病人生存質(zhì)量相對較差；≥61 分表示病人生存質(zhì)量相對較好，得分越高表示病人生存質(zhì)量越好[17]。中文版FACT-G 量表Cronbach's α 系數(shù)為0.86，適用于中國人群[17]。本研究中“我對自己的性生活感到滿意”這一條目應答率較低，予以刪除，本研究中該量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.91。

1.2.2 樣本量的計算 通過經(jīng)驗公式計算樣本量，樣本量=[Max(維度數(shù))×(15-20)]×[1+(15%-20%)]。本研究中量表的維度數(shù)最多有4 個，故計算本研究所需樣本量為69～96 例，考慮可能存在樣本無效率為20%，最終確定本研究樣本量為116 例。

1.2.3 資料收集方法 統(tǒng)一培訓調(diào)查員，在征得調(diào)查科室護士長同意后進行調(diào)查。調(diào)查前向病人及家屬進行必要的解釋說明，征得其同意后發(fā)放問卷進行調(diào)查。共發(fā)放調(diào)查問卷116 份，回收有效問卷103 份，問卷的有效回收率為88.79%。

1.2.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標準差（±s）進行描述，定性資料使用頻數(shù)、百分比（%）描述；檢驗水準α=0.05，為了保證研究的臨床意義，本研究對發(fā)生率≥20%[17]的癥狀進行探索性因子分析，對研究對象各癥狀嚴重程度得分進行主成分分析，結合方差最大正交旋轉(zhuǎn)提取公因子，從而確定癥狀群。癥狀群與生活質(zhì)量各維度間的相關性采用Pearson 相關分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 研究對象一般資料 本研究共納入食管癌術后1～3 d 病人103 例，其中男75 例，女28 例；年齡：≥60 歲86 例，＜60 歲17 例；婚姻狀況：已婚99 例，離婚或喪偶4 例；民族：漢族102 例，壯族1 例；腫瘤病變部位：上段17 例，中段56 例，下段30 例；手術方式：常規(guī)手術31 例，腔鏡手術72 例；體質(zhì)指數(shù)：＜18.5 kg/m29 例，18.5～25.0 kg/m277 例，＞25.0 kg/m217 例；文化程度：初中及以下93 例，高中及以上10 例；居住地：農(nóng)村65 例，城市38 例；職業(yè)：農(nóng)民56 例，職工18 例，其他29 例；術前新輔助治療：有5 例，無98 例；合并疾病：糖尿病6 例，心腦血管疾病39 例，其他18 例，無40 例；病理類型：鱗癌101 例，腺癌2 例；病理分期：Ⅰ期18 例，Ⅱ期42 例，Ⅲ期43 例。

2.2 食管癌病人術后早期癥狀評分及嚴重程度 食管癌術后1～3 d 發(fā)生率≥20%的癥狀有吞咽困難、疼痛、口干、睡眠不安、疲勞(乏力）、苦惱、瞌睡（昏昏欲睡）、氣短、悲傷、胃口差、惡心、味覺障礙、嘔吐、便秘、腹脹、麻木。各癥狀條目評分、中重度癥狀發(fā)生情況見表1。

表1 食管癌病人術后早期癥狀評分及中重度癥狀發(fā)生情況（n=103）

2.3 食管癌病人術后早期癥狀困擾程度得分 食管癌術后癥狀影響病人生活、活動功能嚴重程度，以工作（包括家務勞動）最高，其次為一般活動、生活樂趣、行走能力、情緒、與他人關系。各困擾條目評分、中重度癥狀困擾發(fā)生情況見表2。

表2 食管癌病人術后早期癥狀困擾評分及中重度癥狀發(fā)生情況（n=103）

2.4 食管癌病人術后早期癥狀群

2.4.1 癥狀群因素分析 本研究KMO 值為0.729，Bartlett's 值為417.729，自由度為120，P＜0.001，適合做因子分析。

2.4.2 癥狀群主要類型 根據(jù)碎石圖決定癥狀群主要類型選取，選特征值＞1 的因子，因子載荷≥0.5 的癥狀納入癥狀群。結合累計貢獻率與病人臨床實際情況，研究發(fā)現(xiàn)主要類型有4 種。類型1 為疲乏相關癥狀群，包括疲乏、疼痛、睡眠不安、瞌睡（昏昏欲睡）4 種癥狀，Cronbach's α 系數(shù)為0.725；類型2 為病感癥狀群，包括氣短、麻木、嘔吐3 種癥狀，Cronbach's α 系數(shù)為0.659；類型3 為胃腸道癥狀群，包括便秘、吞咽困難、味覺障礙3 種癥狀，Cronbach's α 系數(shù)為0.618；類型4為情感癥狀群，包括苦惱、悲傷2 種癥狀，Cronbach's α系數(shù)為0.777。結果見表3。

表3 食管癌病人術后早期癥狀群主要癥狀的因子載荷

2.5 食管癌病人生活質(zhì)量評分 食管癌病人FACT-G總分為（53.02±13.98）分，低于中等水平，4 個維度得分及總分見表4。

表4 食管癌病人生活質(zhì)量評分單位：分

2.6 食管癌病人術后早期癥狀群與生活質(zhì)量的相關性 將各個癥狀群的總分與生存質(zhì)量各維度得分及總分進行Pearson 相關分析，結果見表5。

表5 食管癌病人術后早期癥狀群與生活質(zhì)量的相關性分析（r 值）

3 討論

3.1 食管癌術后病人早期癥狀群

3.1.1 疲乏相關癥狀群 研究表明，晚期癌癥病人疲勞患病率為50～70%[18]。針對食管癌術后病人的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，病人疼痛的發(fā)生率、頻繁程度、嚴重程度、困擾程度最高[5]。研究表明，呼吸困難、疼痛、食欲不足、感覺困倦、悲傷和易怒獨立預測疲勞，疼痛會直接或通過睡眠障礙間接導致疲乏[19]。密歇根州的一項研究發(fā)現(xiàn)，應用癥狀管理藥物（生長刺激因子、抗生素、止吐藥和止痛藥）的病人更易報告無疼痛與疲勞[20]。因此，早期識別病人癥狀群并采取癥狀管理措施格外重要。

3.1.2 病感癥狀群 包括氣短、嘔吐、麻木。氣短可能與食管癌術后胃被拉入胸腔從而導致肺容積減少有關[21]。研究表明，術后麻木可能與手術或藥物等治療方式導致神經(jīng)元受損、代謝紊亂有關[22]。對于嘔吐的解釋則是與食管癌術后消化道重建有關，術后正常的抗反流結構被破壞，胃被上提到胸腔，會導致病人嘔吐[23]。醫(yī)務人員需要及時對相關癥狀進行干預。

3.1.3 胃腸道癥狀群 研究發(fā)現(xiàn)，胃腸道癥狀群是癌癥病人最常見的癥狀群[24]。消化系統(tǒng)癥狀不僅會給病人帶來不良的癥狀體驗，還會引起水、電解質(zhì)紊亂及營養(yǎng)缺乏，而營養(yǎng)缺乏又會導致治療效果降低、病人生存期縮短等不良結局。本研究中胃腸道癥狀群包括便秘、吞咽困難與味覺障礙，與既往研究結果[5]基本一致。有研究指出，手術及化療藥物的毒性反應、治療后病人活動能力下降、進食和飲水量過少以及使用止痛藥物均會導致便秘發(fā)生[25]。吞咽困難是病人最重的癥狀，由于吻合口瘺發(fā)生率高，易發(fā)生良性狹窄[26]，可能增加吞咽困難，并最終導致生活質(zhì)量惡化[27]。反酸、苦澀的膽汁及腸道中的氣味可能導致病人味覺改變[7]。目前，臨床干預主要針對便秘、吞咽困難，忽略了對其他消化道癥狀的管理。開展胃腸道癥狀群研究，可以幫助病人識別癥狀群中不同癥狀間的相互關系，提高癥狀管理效率。

3.1.4 情感癥狀群 既往研究中，苦惱與悲傷常常作為一個獨立的癥狀群[28]，結果與本研究一致。多數(shù)食管癌術后病人對疾病的發(fā)展及預后缺乏信心，易產(chǎn)生苦惱、悲傷心理。本研究中情感癥狀群的Cronbach's α系數(shù)為0.777，說明內(nèi)部一致性良好，護士應該加強對病人心理狀態(tài)的評估，制定相應的干預方案，做好心理護理。

3.2 食管癌病人術后早期癥狀群與生活質(zhì)量的相關性 本組食管癌病人的生活質(zhì)量水平總體偏低，其中功能狀況維度得分最低，表明病人在術后1～3 d 有較重的癥狀困擾，嚴重影響病人的生活質(zhì)量；社會/家庭狀況維度得分最高，表明大多數(shù)病人得到了較多的家庭情感支持。相關分析結果顯示，各癥狀群與生活質(zhì)量總分呈負相關，癥狀群得分越高，生活質(zhì)量得分越低，與既往研究結論[29-30]一致。本研究中各癥狀群與生理狀況維度和情感狀況維度的相關系數(shù)較高，醫(yī)務人員應對病人術后的生理狀況和情感狀況給予更多的關注，加強監(jiān)測和評估，構建相關干預方案，從而有效改善病人的生活質(zhì)量。

4 小結

食管癌病人手術后經(jīng)歷多重癥狀，癥狀之間相互協(xié)同強化、聚集形成癥狀群，即疲乏相關癥狀群、病感癥狀群、胃腸道癥狀群和情感癥狀群，且都與生活質(zhì)量呈負相關。醫(yī)護人員應對癥狀群進行早期識別與癥狀管理，制定高效、個體化的干預計劃，改善病人生活質(zhì)量。本研究為單中心研究，有一定的局限性，建議未來擴大樣本量，開展多中心研究；本研究僅對食管癌術后1～3 d 病人展開調(diào)查，未對病人圍術期癥狀與生活質(zhì)量的變化開展動態(tài)追蹤，后期可以針對食管癌病人構建特異性的癥狀評估模塊，開展縱向研究，科學地呈現(xiàn)食管癌病人術后的癥狀群分布情況，為臨床護士對食管癌術后癥狀群的管理及提高其生活質(zhì)量提供參考依據(jù)。