腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)腹瀉、腹脹風(fēng)險預(yù)警分級標(biāo)準(zhǔn)及干預(yù)方案的構(gòu)建

劉云訪，李素云，喻姣花，張獻娜，柯 卉，晏 蓉，劉天藝

華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院，湖北 430022

腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition,EN）是臨床常用的營養(yǎng)支持方式[1-5]，在符合機體生理、改善病人預(yù)后、降低成本及減少感染并發(fā)癥等方面較腸外營養(yǎng)（parenteral nutrition,PN）更具優(yōu)勢，但由于腸內(nèi)營養(yǎng)液滲透壓高、輸注量大、輸注速度快，病人乳糖不耐受或脂肪吸收不良，使用抗生素或其他藥物等原因，病人極易發(fā)生胃腸道并發(fā)癥，其中腹瀉和腹脹較為常見[6]。研究顯示，普通病房和重癥監(jiān)護病房內(nèi)病人腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)腹瀉發(fā)生率分別為30%、80%，腹瀉可導(dǎo)致腸內(nèi)營養(yǎng)中斷和營養(yǎng)吸收減少，從而加劇營養(yǎng)不良，還可導(dǎo)致水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，皮膚損傷，甚至引起多臟器功能障礙綜合征[7-9]。腹脹則是一種主觀感覺，表現(xiàn)為腹部的飽脹感或壓力感，可導(dǎo)致日常活動減少與腸內(nèi)營養(yǎng)中斷[10]。因此，積極采取措施，有效預(yù)警與應(yīng)對腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)腹瀉、腹脹具有重要意義。目前，對腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)腹瀉、腹脹的報道多聚焦于影響因素和單一干預(yù)措施的效果研究，對不同程度腹瀉、腹脹的腸內(nèi)營養(yǎng)病人的應(yīng)對措施缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，致使臨床護理工作無據(jù)可循。預(yù)警管理可對并發(fā)癥進行分析、預(yù)警和報警，為風(fēng)險管理提供依據(jù)，在我國得到了廣泛的關(guān)注[11]。因此，本研究擬通過構(gòu)建腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)腹瀉、腹脹預(yù)警分級標(biāo)準(zhǔn)及相應(yīng)的干預(yù)方案，實現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)病人的分級管理。

1 方法

1.1 選取函詢專家 2021 年2 月—2021 年5 月選取護理管理、臨床護理、腸內(nèi)營養(yǎng)領(lǐng)域的專家18 人作為函詢專家。納入標(biāo)準(zhǔn)：①本科及以上學(xué)歷；②中級及以上職稱；③在腸內(nèi)營養(yǎng)領(lǐng)域有10 年以上工作經(jīng)驗；④自愿參加并能完成2 輪專家函詢。專家來自湖北、湖南、北京、上海、浙江、江蘇、江西、山東、陜西9 個省市；年齡（41.22±4.55）歲；工作年限（19.00±5.24）年；碩士6 人，本科12 人；副高級職稱15 人，中級職稱3 人；護理部副主任及以上職務(wù)5 人。

1.2 研究方法

1.2.1 初步構(gòu)建腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)腹瀉和腹脹風(fēng)險預(yù)警分級與護理措施 以"(enteral nutrition OR enteral feeding OR force feeding* OR tube feeding OR gastric feeding tube* OR EN) And (diarrhea* OR diarrhoea)"和"(enteral nutrition OR enteral feeding OR force feeding*OR tube feeding or gastric feeding tube* OR EN) And(bloating OR abdominal distension)"為英文檢索策略，以“(腸內(nèi)營養(yǎng)OR 營養(yǎng)支持) AND 腹瀉AND(管理OR預(yù)防OR 護理OR 干預(yù)OR 防護)”和“(腸內(nèi)營養(yǎng)OR營養(yǎng)支持) AND 腹脹AND(管理OR 預(yù)防OR 護理OR 干預(yù)OR 防護)”為中文檢索策略，檢索BMJ Best Practice、Up To Date、國際指南協(xié)作網(wǎng)（Guideline International Network, GIN）、美國國立指南文庫（National Guideline Clearinghouse,NGC)、英國國家臨床優(yōu)化研究所指南庫（National Institute for Health and Care Excellence,NICE)、加拿大安大略注冊護士協(xié)會(Registered Nurses' Association of Ontario,RNAO)、醫(yī)脈通、Joanna Briggs Institute（JBI）循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫、The Cochrane Library、Web of Science、PubMed、歐洲臨床營養(yǎng)和代謝學(xué)會（European Society for Clinical Nutrition and Metabolism,ESPEN）、美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會（American Society for Parenteral and Enteral Nutrition,ASPEN）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻服務(wù)系統(tǒng)、中國知網(wǎng)和萬方數(shù)據(jù)等數(shù)據(jù)庫，檢索時段限定為建庫至2021 年5 月31 日。納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對象為行腸內(nèi)營養(yǎng)的住院病人；②研究內(nèi)容為腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)腹瀉或腹脹預(yù)警分級標(biāo)準(zhǔn)及干預(yù)措施；③主要結(jié)局指標(biāo)為腸內(nèi)營養(yǎng)病人腹瀉或腹脹發(fā)生率和腸內(nèi)營養(yǎng)中斷發(fā)生率；④文獻類型為指南、推薦實踐、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價、專家共識和隨機對照研究；⑤語種為英文或中文。選擇符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻，由3 名接受過系統(tǒng)的循證護理學(xué)學(xué)習(xí)的研究小組成員獨立地進行文獻質(zhì)量評價。使用《臨床指南研究與評價系統(tǒng)Ⅱ》(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation,AGREE Ⅱ)[12]評價指南；系統(tǒng)評價、專家共識使用JBI 循證衛(wèi)生保健中心對應(yīng)的評價標(biāo)準(zhǔn)[13]；證據(jù)總結(jié)、臨床決策、推薦實踐則需追溯證據(jù)對應(yīng)原始文獻，根據(jù)原始文獻類型選擇相應(yīng)的評價標(biāo)準(zhǔn)。最后由2 人單獨從通過文獻質(zhì)量評價的文獻中提取證據(jù)，基于證據(jù)形成腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)腹瀉腹脹風(fēng)險預(yù)警分級標(biāo)準(zhǔn)及護理措施初稿。

1.2.2 制定專家函詢問卷 研究小組由1 名神經(jīng)外科ICU 護理專家、1 名綜合ICU 護理專家、1 名胃腸外科護理專家、2 名腸內(nèi)營養(yǎng)小組護理骨干、4 名護理研究生組成，結(jié)合臨床護理實際情況，通過小組會議對初稿內(nèi)容進行整合，形成腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)腹瀉、腹脹風(fēng)險預(yù)警分級標(biāo)準(zhǔn)及護理措施函詢問卷。函詢問卷包括4 部分：①函詢說明（介紹研究目的和進展）及知情同意書；②專家基本信息調(diào)查表（包括年齡、工作年限、職稱、職位、工作領(lǐng)域等）；③專家評定表，請專家使用Likert 5 級評分法對分級標(biāo)準(zhǔn)和對應(yīng)干預(yù)措施進行重要性評價，其中5 分為非常重要，1 分為非常不重要,同時設(shè)備注欄和補充欄供專家按需求對函詢表內(nèi)容進行修改、刪除或增加；④專家熟悉程度和判斷依據(jù)調(diào)查表。

1.2.3 Delphi 專家函詢 采用電子郵件、微信或直接送達的方式發(fā)放問卷。問卷中詳細注明填寫問卷注意事項、回收時間及研究者聯(lián)系方式，以便及時解決專家對問卷的疑問。及時驗收問卷并給予專家反饋,若專家回復(fù)超出問卷回收時間，則適當(dāng)催促，以確保有效問卷的回收率。第1 輪問卷回收后，以各指標(biāo)重要性均數(shù)＞3.5 分、變異系數(shù)＜0.25 為標(biāo)準(zhǔn)篩選條目[14]，小組成員整理、分析、討論專家意見，進一步修訂和補充條目，形成第2 輪函詢問卷后再次發(fā)放，2 輪函詢后，專家意見基本趨于一致，結(jié)束專家函詢。2 輪專家咨詢間隔2～3 周。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Excel 2010、SPSS 23.0 和Yaahp 10.0 進行數(shù)據(jù)錄入與統(tǒng)計分析。專家一般資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比、均數(shù)及標(biāo)準(zhǔn)差進行描述；專家積極性采用有效問卷回收率表示；專家熟悉程度采用熟悉程度系數(shù)(Cs)表示,專家對研究內(nèi)容的判斷依據(jù)采用判斷系數(shù)(Ca)表示,專家權(quán)威程度用權(quán)威系數(shù)(Cr)表示，計算公式為Cr=(Cs+Ca)/2；專家意見的一致性采用肯德爾和諧系數(shù)（W 值）和變異系數(shù)表示[6]。基于層次分析法，使用Yaahp 軟件計算各條目權(quán)重。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果 通過文獻檢索得到腹瀉相關(guān)文獻2 387 篇，剔除重復(fù)文獻后剩余2 231 篇，經(jīng)閱讀文題、摘要后剔除部分文獻，剩余96 篇，經(jīng)閱讀全文后篩選出19 篇，經(jīng)過文獻質(zhì)量評價，最終納入腹瀉相關(guān)文獻6 篇，包括指南5 篇，專家共識1 篇。經(jīng)文獻檢索得到腹脹相關(guān)文獻196 篇，剔除重復(fù)文獻后剩余172 篇，閱讀文題、摘要后剔除102 篇，閱讀全文后剔除59 篇，經(jīng)過文獻質(zhì)量評價，最終納入腹脹相關(guān)文獻6 篇，包括指南5 篇，專家共識1 篇。

2.2 專家積極程度和權(quán)威程度 2 輪專家咨詢均發(fā)放問卷17 份，回收有效問卷17 份，有效回收率100%；說明專家對本研究的積極性很高。第1 輪Ca 為0.817，Cs 為0.929，Cr 為0.873；第2 輪Ca 為0.882，Cs為0.917，Cr 為0.899，兩輪函詢Cr 均＞0.7，說明專家權(quán)威性較好，本研究結(jié)果的可信度較高。

2.3 專家意見協(xié)調(diào)程度 第1 輪專家函詢各指標(biāo)重要性評分為4.647～5.000 分，變異系數(shù)為0.000～0.146，肯德爾和諧系數(shù)為0.108，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）；第2 輪專家函詢各指標(biāo)重要性評分為4.471～5.000 分，變異系數(shù)為0.000～0.189，肯德爾和諧系數(shù)為0.194，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。說明專家意見趨于一致，協(xié)調(diào)程度較好。

2.4 腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)腹瀉、腹脹風(fēng)險預(yù)警分級標(biāo)準(zhǔn)及干預(yù)方案 第1 輪專家函詢共有8 名專家提出了建設(shè)性意見，以指標(biāo)重要性均數(shù)＞3.5 分、變異系數(shù)＜0.25 為標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)小組討論并綜合專家意見對相關(guān)內(nèi)容進行以下調(diào)整：①腹脹分級依據(jù)中均增加“腹圍較腸內(nèi)營養(yǎng)前增加”；②在腹脹Ⅲ級分級依據(jù)中增加“難以忍受，有明顯壓痛”和“明顯影響正常活動和飲食”；③在腹脹Ⅱ級處理措施中，刪除“胃腸減壓”；④將腹瀉Ⅳ分級級依據(jù)修改為“腹瀉Ⅲ級伴有血流動力學(xué)改變”；⑤在腹瀉Ⅰ～Ⅲ級處理措施中，均增加“保持營養(yǎng)液溫度接近37 ℃，對于老年人，則保持營養(yǎng)液溫度為38～42 ℃”。經(jīng)過2輪專家函詢，最終確立腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)腹脹風(fēng)險預(yù)警分級標(biāo)準(zhǔn)及干預(yù)方案和腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)腹瀉風(fēng)險預(yù)警分級標(biāo)準(zhǔn)及干預(yù)方案，見表1 和表2。

表1 腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)腹脹風(fēng)險預(yù)警分級標(biāo)準(zhǔn)及干預(yù)方案

表2 腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)腹瀉風(fēng)險預(yù)警分級標(biāo)準(zhǔn)及干預(yù)方案

3 討論

3.1 腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)腹瀉、腹脹風(fēng)險預(yù)警分級標(biāo)準(zhǔn)及干預(yù)方案的科學(xué)性 本研究以循證理論為指導(dǎo)，將經(jīng)過全面的文獻檢索、嚴(yán)格的質(zhì)量評價和規(guī)范的證據(jù)提取所形成的證據(jù)總結(jié)作為構(gòu)建腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)腹瀉、腹脹風(fēng)險預(yù)警內(nèi)容的基礎(chǔ)，相較于一般的文獻回顧法，本研究更能保證內(nèi)容的全面性、準(zhǔn)確性和質(zhì)量水平。本研究邀請17 名專家參與2 輪專家函詢，對分級標(biāo)準(zhǔn)及干預(yù)方案進行評價。17 名專家來自國內(nèi)9 個省市，均為本科及以上學(xué)歷，副高級及以上職稱15 人。2 輪函詢專家積極系數(shù)均為100%，專家積極系數(shù)大于70%表明專家對本研究積極程度佳；2 輪專家權(quán)威程度分別為0.873 和0.899，均大于0.7，表明專家權(quán)威性高，函詢結(jié)果可靠性強；經(jīng)2 輪函詢后，各項指標(biāo)變異系數(shù)均＜0.2，Kendall's W 值為0.108，0.194，均P＜0.05，表明專家對指標(biāo)意見的一致性和協(xié)調(diào)性較好，結(jié)果可信度高。綜上所述，本研究在實現(xiàn)證據(jù)總結(jié)和方案構(gòu)建的過程中，選取的方法具備合理性和嚴(yán)謹性，保證了腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)腹瀉腹脹風(fēng)險預(yù)警分級標(biāo)準(zhǔn)及干預(yù)方案的科學(xué)性。

3.2 腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)腹瀉、腹脹風(fēng)險預(yù)警分級標(biāo)準(zhǔn)及干預(yù)方案的必要性 醫(yī)護人員在腸內(nèi)營養(yǎng)治療中，對病人病情的觀察至關(guān)重要。有研究指出，醫(yī)護人員應(yīng)充分認識到腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥預(yù)警的重要性，構(gòu)建適用的體系和工具，科學(xué)地對腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)腹脹、腹瀉進行評估、判斷和預(yù)測[22-23]。2016 年，美國危重病醫(yī)學(xué)會與美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會發(fā)布新的重癥病人營養(yǎng)指南[18］指出，對腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)腹瀉的評估需全面，并進行分類。本研究所構(gòu)建的腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)腹瀉、腹脹分級標(biāo)準(zhǔn)詳細地將臨床病人出現(xiàn)的癥狀和體征作為評估的主要內(nèi)容，并根據(jù)病人的不同表現(xiàn)和程度進行分級，幫助護理人員在護理過程中客觀、規(guī)范地對病人進行評估和分級。處理方案的構(gòu)建則幫助醫(yī)護人員根據(jù)評估結(jié)果對病人進行針對性的干預(yù)，提高了護理人員對病人癥狀評估及處理的準(zhǔn)確性，避免并發(fā)癥發(fā)生后醫(yī)護人員盲目地停用腸內(nèi)營養(yǎng)，能夠有效改善病人的胃腸道功能，提高救治成功率。

3.3 腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)腹瀉、腹脹風(fēng)險預(yù)警分級標(biāo)準(zhǔn)及干預(yù)方案的內(nèi)容分析 通過文獻檢索，初步擬定腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)腹脹分級標(biāo)準(zhǔn)為3 級。在第1 輪函詢中，專家認為“行腹部探查后腹圍較前增加”是腹脹客觀、量性的判斷標(biāo)準(zhǔn)，建議增加該標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)小組討論予以采納，在腹脹3 個分級標(biāo)準(zhǔn)中均增加“腹圍較腸內(nèi)營養(yǎng)前增加”；專家建議，在腹脹Ⅲ級分級依據(jù)中增加“難以忍受，有明顯壓痛”和“明顯影響正常活動和飲食”，更符合臨床情況且利于判斷，經(jīng)小組討論予以采納；專家提出，胃腸減壓會導(dǎo)致病人咽喉部刺激引起惡心、嘔吐，增加呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，同時引發(fā)病人緊張和焦慮情緒，在臨床上并不作為緩解一般程度腹脹的解決方式，建議在腹脹Ⅱ級處理措施中刪除“胃腸減壓”，經(jīng)小組討論予以采納。對于腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)腹瀉預(yù)警分級標(biāo)準(zhǔn)，專家在第1 輪函詢時達成一致，將腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)腹瀉分為4 級。專家建議為了表達簡潔、清晰，將腹瀉Ⅳ級分級標(biāo)準(zhǔn)改為“腹瀉Ⅲ級伴有血流動力學(xué)改變”，經(jīng)小組討論予以采納；專家建議，在腹瀉干預(yù)措施中增加對腸內(nèi)營養(yǎng)液溫度的設(shè)置，共識建議，如果腸內(nèi)營養(yǎng)作為腹瀉的原始原因，可以調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)液溫度，將營養(yǎng)液溫度調(diào)至接近體溫，對老年腹瀉病人則調(diào)至38～42 ℃。經(jīng)小組討論，在Ⅰ～Ⅲ級腹瀉干預(yù)措施中均增加“保持營養(yǎng)液溫度接近37 ℃，對于老年人，則保持營養(yǎng)液溫度為38～42 ℃”。

4 小結(jié)

本研究基于循證檢索、提取證據(jù)作為構(gòu)建腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)腹瀉、腹脹風(fēng)險預(yù)警分級標(biāo)準(zhǔn)及干預(yù)方案的基礎(chǔ)，通過小組討論和專家函詢逐步形成腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)腹瀉、腹脹風(fēng)險分級及干預(yù)方案，可為腸內(nèi)營養(yǎng)病人腹瀉、腹脹的管理提供參考依據(jù)。研究方法科學(xué)、合理，研究方案客觀、實用。課題組下一步計劃推進該方案的臨床應(yīng)用，并進行效果評價，進一步完善腸內(nèi)營養(yǎng)胃腸道并發(fā)癥預(yù)警風(fēng)險分級標(biāo)準(zhǔn)與干預(yù)方案，驗證該方案的可行性。