基于德爾菲法的經皮肝穿刺膽道引流術病人自護能力評價指標的構建

李靈艷，王紅雨，張艷芳，姚佳琴，龐 青，劉俊華

1.蚌埠醫學院第一附屬醫院，安徽 233000；2.蚌埠醫學院體適能研究中心；3.蚌埠醫學院護理學院

經皮肝穿刺膽道引流術(percutaneous transhepatic cholangial drainage,PTCD)是在影像學技術引導下，經皮穿刺進入膽管，在膽管內放置引流管將阻塞的膽汁引流出人體外[1-2]。PTCD 是惡性梗阻性黃疸(惡性腫瘤壓迫膽道系統，致使膽汁無法進入十二指腸)病人的保守治療方式之一。該病多見于老年病人，因病情隱匿，發現時多為中晚期，由于老年人對手術及麻醉的耐受性下降，多選擇PTCD 術，該術式不僅能有效解除梗阻，還有利于肝功能的恢復，延長病人的生存時間，但是病人術后需要長期攜帶引流管[3]。有研究發現，PTCD 病人院外導管維護欠佳率為26.25%[4]。PTCD病人長期留置導管相關并發癥發生率為7%～30%，且主要發生在院外[5]，嚴重時會導致病人死亡[6]。因此，通過延續護理提高病人的自我護理能力尤為重要。目前，用于評估自我護理能力的測評工具主要是自我護理能力量表（Exercise of Self-Care Agency Scale,ESCA），該量表為普適性量表[7]，缺乏特異性。本研究基于德爾菲法構建PTCD 病人自我護理能力評價指標，為判斷行PTCD 病人的自我護理能力提供客觀的衡量標準。

1 方法

1.1 成立研究小組 成立PTCD 病人自我護理能力調查問卷編制研究小組。小組成員包括2 名工作10 年以上的主管護師、2 名護理研究生、1 名教授。教授負責依據專家選取條件選取并聯系專家；護理研究生負責查閱文獻及編制專家函詢問卷，部分紙質版問卷的發放及回收，對問卷中的建議進行歸納、總結、分析，并在研究小組討論時給出答復；主管護師負責對10 例病人進行半結構化訪談，了解病人出院后對護理知識的需求。

1.2 形成初步條目池 檢索文獻，以“經皮肝穿刺膽道引流術”“經皮肝穿刺膽管引流術”“膽道引流術”“PTCD 術”“PTBD 術”“自護理論”“自護模式”“percutaneous transhepatic biliary drainage”“percutaneous transhepatic cholangial drainage”“biliary drainage”“Orem”為檢索關鍵詞，收集與PTCD 病人自護能力相關的條目。

1.3 半結構化訪談 對10 例病人進行半結構化訪談，在征得病人及家屬同意的前提下進行錄音。向病人及家屬承諾可以隨時退出本研究，資料是保密資料，僅用于科學研究。訪談過程中注意觀察病人的身體語言，并及時記錄。訪談結束后24 h 內將錄音轉化為文字，以免信息缺失。采用Colaizzi 七步分析法對質性訪談結果進行整理、分析。

1.4 制定專家函詢表 通過文獻查閱及半結構化訪談的相關資料，形成了第1 輪專家函詢表，主要包括3 方面內容：①調查說明，包括研究目的、背景、意義及填寫說明；②專家基本概況，包括性別、年齡、工作單位、職務、技術職稱、工作年限、最高學歷、工作領域；專家對本次調查內容的熟悉程度及選擇指標的判斷依據。③條目重要性評價表，采用李克特5 級評分法，非常重要、重要、一般重要、不重要、非常不重要分別賦值5 分、4 分、3 分、2 分、1 分，在評價欄后設置專家意見欄。

1.5 函詢問卷的發放與回收 在查看文獻和分析質性訪談結果的前提下，研究組經多次討論，最終形成了第1 輪PTCD 病人自我護理能力評價指標專家函詢表。通過郵箱發送專家函詢表或向專家遞交紙質版函詢表15 份?；厥盏? 輪專家函詢表后及時對專家提出的意見進行整理、討論，刪除重要性評分≤4.0 分或變異系數（CV）＞0.20 的維度及條目[8]。根據第1 輪專家函詢的建議，刪除、新增、修改及合并評價指標中的條目，整理后形成問卷，再次發送給15 名專家進行第2 輪函詢，及時收回第2 輪專家函詢表，15 名專家中共有2 名專家提出意見，專家意見相對統一，形成惡性梗阻性黃疸病人自我護理能力評價指標。

1.6 統計學方法 采用SPSS 26.0 進行統計學分析。專家一般情況分析、積極系數采用頻數、百分比（%）進行描述；專家集中程度采用均數±標準差（±s）描述。

2 結果

2.1 函詢專家一般資料 德爾菲法一般選擇專家15～50 人[9]，本研究共選擇15 名專家，其中男3 人，女12 人；年齡＜40 歲8 人，40～50 歲5 人，＞50 歲2 人；學歷：本科10 人，碩士4 人，博士1 人；職稱：中級9 人，副高級及以上6人；工作年限＜10年2人，10～20年8人，＞20 年5 人；工作性質：臨床護理或護理管理11 人，行政管理4 人；碩士生導師5 人。

2.2 2 輪函詢專家自評結果 專家對函詢領域的熟悉程度（Cs）按照很熟悉、較熟悉、一般、較不熟悉、很不熟悉分別賦值1.0 分,0.8 分,0.6 分,0.4 分,0.2 分。第1 輪選擇很熟悉、較熟悉的專家人數分別為8 人、7 人，無專家選擇較不熟悉、很不熟悉；第2 輪選擇很熟悉、較熟悉的專家人數分別為9 人、6 人，無專家選擇一般、較不熟悉、很不熟悉。專家對函詢內容的判斷依據：①基于PTCD 術病人臨床護理經驗（專家自我評鑒依據程度大、中、小分別賦值0.5 分、0.4 分、0.3 分）；②對國內外護理質量指標體系構建的系統學習（專家自我評鑒依據程度大、中、小分別賦值0.3 分、0.2 分、0.1 分）；③參考國內外本研究相關文獻研究（專家自我評鑒依據程度大、中、小分別賦值0.1 分、0.1 分、0.1 分）；④直覺選擇（專家自我評鑒依據程度大、中、小分別賦值0.1 分、0.1 分、0.1 分）。第1 輪選擇大的人數分別為10 人、8 人、10 人、2 人，選擇中的人數分別為5 人、5 人、4 人、6 人，選擇小的人數分別為0 人、2 人、1 人、7 人；第2 輪選擇大的人數分別為10 人、11 人、13 人、0 人，選擇中的人數分別為5 人、3 人、2 人、1 人，選擇小的人數分別為0 人、1 人、0 人、14 人。

2.3 函詢專家的權威系數（Cr） 本研究共進行了2 輪專家函詢，2 輪專家函詢的Cs 值分別為0.906，0.920；判斷系數（Ca）值分別為0.907，0.940；Cr 值分別為0.906，0.930。

2.4 函詢專家的積極系數 本研究共發放了2 輪函詢表，函詢問卷均已回收，問卷的回收率達100%。第1 輪函詢結束后15 名專家中有12 名專家對條目提出了修改意見，表明專家對此研究的重視度很高；第2 輪函詢結束后15 名專家中有2 名專家提出建議，專家的意見趨向統一。

表1 2 輪專家函詢結果分析

2.6 2 輪專家函詢結果 第1 輪函詢結束后，經過課題組多次討論、研究決定刪除4 個條目、新增3 個條目、修改4 個條目、合并2 個條目；第2 輪函詢結束后根據專家意見修改2 個條目，專家意見統一。具體修改條目及理由見表2。

表2 專家修改意見

2.7 PTCD 病人自我護理能力評價指標 2 輪專家函詢結束后，形成PTCD 病人自我護理能力評價指標，包括自護態度、自護知識、自護技能3 個一級指標，36 個二級指標。具體見表3。

表3 第2 輪專家咨詢調查問卷函詢結果

（續表）

3 討論

3.1 問卷編制的必要性 PTCD 術病人多在治療完成后出院，因治療的需要，病人在出院后需要長期攜帶引流管，給病人生活帶來了很多的困擾及不適。長期攜帶引流管會引發膽道感染、膽道阻塞、膽道出血、PTCD 管移位及脫落，穿刺點出現滲血及滲液[10]。調查發現，引流管移位及脫落的主要原因之一是病人及家屬缺乏管路相關自我護理知識[11]。目前，我國延續護理起步較晚[12]，實施延續護理的工作人員主要是在院護理人員，其工作主要是護理在院病人。因此，延續護理工作很難持續進行[13]。醫護人員應鼓勵病人積極參與自己的照顧和管理，掌握影響日常生活的疾病知識、技能，學會處理突發情況[14]。在院外，病人及家庭主要照顧者在自我護理中起重要作用。目前，自我護理量表多采用的是Kearney 和Fleischer 根據Orem 的自我護理理論編制的ESCA，該量表為普適性量表，用于評估PTCD 后病人的自我護理能力缺乏特征性。Orem 認為，自護能力主要包括知識、技能和動機[15]。自我護理宣教內容包括對疾病相關知識認知宣教、健康信念及健康行為認知宣教[16]。本研究制定的調查問卷包括自護態度、自護知識及自護技能3 個方面，應用該問卷能為延續護理工作提供一定的參考，也可作為醫護人員評估病人自我護理能力的工具。

3.2 問卷編制的科學性 問卷編制過程中參考了大量文獻，以Orem 自我護理理論為理論框架，選取中級職稱的護理人員對10 例病人進行半結構化訪談，參考病人的自護需求，形成初步的自我護理能力問卷的條目池。德爾菲法充分體現了專家的知識水平和工作經驗，又集結了多名專家的集體智慧。本研究根據研究小組制定的專家遴選條件共選取15 名專家，臨床經驗豐富，理論水平高。兩輪函詢表回收率均為100%，說明專家對該研究的關注度很高[17]。兩輪專家函詢權威系數分別為0.906，0.930，通常以Cr≥0.7 表示專家的權威程度較高，Cr＞0.8 表示專家對該研究的內容十分熟悉且函詢意見可信[18]。第2 輪專家函詢的結果：所有指標的CV＜0.2，重要性評分均＞4.0 分，肯德爾協調系數為0.100（P＜0.05），說明專家的協調程度好，具有很高的可靠性。PTCD 管路護理專家共識[19]集結本行業領域內多個專家的意見，提出管路維護的重要性，提高病人及家屬在日常生活中對管路維護的自我護理能力。Orem 認為，自我護理包含日常生活的各個方面，而不僅僅是疾病的管理方面[20]。本調查問卷主要從日常導管維護，引流管相關并發癥的識別及處理，傷口的觀察及護理、飲食、活動及復查的注意事項等評估病人的自我護理能力，具有廣泛性和針對性。

3.3 局限性 本調查問卷是在文獻研究、半結構化訪談及德爾菲法的基礎上構建的，具有一定的主觀性，對問卷未進行信效度檢驗。下一步將按照條目數5～10 倍的樣本量[20]進行信度及效度的檢驗。