全面質量管理在醫保病案編碼填寫中的應用價值

李霞，高文法

1.濮陽市油田總醫院病案科，河南濮陽 457001；2.濮陽市油田總醫院法律事務辦公室，河南濮陽 457001

醫療保險制度是現代社會生活中人民基本保障體系最重要的組成部分，對于確保國民健康，促進社會和諧發展有十分重要的意義，隨著國家全民醫療體制的推廣，病案質量在醫療保險第三方支付過程中的依據作用越來越明顯[1]。病程記錄是體現臨床醫務工作者醫療活動相關信息最有效的形式，作為疾病診療過程的最真實、完整、可靠的法律文書，長期以來受到管理者十分的重視。隨著全民醫療的推廣，病程記錄亦被作為第三方付費者醫療保險主管部門支付醫療費用的重要憑證[2]。當今信息化時代下電子病歷得以普及，統一疾病分類編碼并廣泛應用于病案信息的管理[3]，在顯著提高病案管理效率同時，更好地為醫保管理部門進行醫療費用支付提供依據。疾病診斷相關分組清晰體現疾病分類編碼[4]，是以疾病診斷和國際疾病分類編碼為基礎，在醫保支付中發揮作用，被公認為目前最為先進的醫保支付體系，其中病案編碼準確率則對醫保支付起到至關重要的作用[5]。為此本研究選取2021 年2 月—2022 年2 月濮陽市油田總醫院住院的400 例參與市級或省級職工醫療保險患者的病案資料為研究對象，通過全面質量管理以提高病案編碼的準確率，以便更好地為醫保付費提供依據。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取本院住院的400 例參與市級或省級職工醫療保險患者的病案資料為研究對象。其中病案資料實施全面質量管理的為觀察組（200 例）：男118 例，女82例；住院持續時間4～15 d，平均（8.4±1.6）d；來源科室：內科系統83 例，外科系統77 例，兒科系統20 例，婦產科系統20 例。實施常規醫保病案編碼管理的為對照組（200 例）：男115 例，女85 例；住院持續時間4～15 d，平均（8.6±1.8）d；來源科室：內科系統80 例，外科系統70例，兒科系統25 例，婦產科系統25 例，兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療期間死亡者、存在醫療糾紛者、日間手術者、轉院治療者不在研究范圍內。

1.2 方法

對照組實施常規管理，主要由病案科進行整體審查、定期抽查的形式進行病案質量控制管理，以確保醫保病案編碼的準確率。觀察組實施全面質量控制方案。①制訂詳細計劃:結合擬定實施的全面質量管理目標，在源頭上做好病案質量控制，主要針對病歷的書寫質量與病歷資料的保存過程，做好相關人員的定期培訓，確定病案書寫過程中常見問題和管理缺陷，以病案書寫相關數據為核心確保病案首頁資料的合理性，形成新型質控管理模式，提高醫保病案管理各環節的質量控制水平，從而提高病案質量，落實醫保病案編碼準確性。②把握執行過程：以國家《住院病案首頁數據質量規范》《三級醫院評審標準》（2020 年）等相關指標和標準為依據，及時增添的補充醫院病案首頁項目，確保所填寫的相關項目與國家標準相符合，根據疾病診斷相關分組要求，完善相關病案信息，在填寫過程中確保疾病編碼、手術編碼的一致性和同碼性，強化疾病診斷相關分組管理的重要性，提高其與醫保付費知識的結合率，促進科學診療，確保醫保病案編碼準確性。③增強病案編碼質量管理力度：為確保病案編碼規則在臨床的熟練應用，應做好定期培訓，以便及時規范醫務人員關于疾病診斷、手術名稱等的書寫規范，針對常見的編碼錯誤、規則錯誤以及漏編、書寫名稱不明確等問題，實施針對性質量控制管理，及時發現問題進行調整，提高醫保病案編碼準確性。④加強病案管理的信息化建設：以電子病歷為基礎，在書寫過程中確保病案首頁的書寫質量，提高電子病歷質控分級，及時做好信息交流，在提取病案信息時注意對相關編碼庫的信息安全保護，避免隨意更改，確保編碼的匹配度，改善醫保病案編碼準確性。⑤做好分級病案質量管理：從源頭上提高病案質量管理，減少人力物力資源的浪費，其中科室實施一級質量控制，病案科的病案質量控制員和醫務部運行質控員實施二級質量控制，以醫務部為重點的醫院病案書寫質量控制主管部門進行三級質量控制，從而更好地系統性確保醫院質控管理效能。同時，定期召開病案質量控制管理委員會會議，針對質控結果進行及時分析和反饋，結合相關獎罰制度執行和落實，自上而下推動臨床科室醫保病案編碼得到持續提升。

1.3 觀察指標

比較兩組醫保病案編碼準確情況；統計兩組干預后醫院醫療保險管理科對臨床醫師的醫保管理質量評分、上級管理部門對醫院的醫保管理質量評分，以及兩組住院患者醫保費用結余情況。

1.4 統計方法

采用SPSS 20.0 統計學軟件處理數據，符合正態分布的計量資料用（）表示，組間差異比較采用t 檢驗；計數資料用[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組醫保病案編碼準確情況比較

觀察組醫保病案編碼準確無誤的比例顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組醫保病案編碼準確情況比較

2.2 兩組醫院醫療保險管理科對臨床醫師的醫保管理質量評分、上級管理部門對醫院的醫保管理質量評分比較

觀察組醫院醫療保險管理科對臨床醫師醫保管理質量評分和上級管理部門對醫院的醫保管理質量評分均顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組醫院醫療保險管理科對臨床醫師以及上級管理部門對醫院的醫保管理質量評分比較[（），分]

表2 兩組醫院醫療保險管理科對臨床醫師以及上級管理部門對醫院的醫保管理質量評分比較[（），分]

2.3 兩組住院患者醫保費用結余情況比較

觀察組普通住院患者醫保費用結余金額顯著高于對照組，急危重癥住院患者超支金額顯著少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組住院患者醫保費用結余情況比較[（），元]

表3 兩組住院患者醫保費用結余情況比較[（），元]

2.4 兩組病案質量管理得分比較

干預后觀察組病案質量整體得分為（93.8±4.1）分，顯著高于對照組的（89.5±5.4）分，差異有統計學意義（t=8.969,P＜0.001）。

3 討論

住院病案首頁信息在醫療保險支付過程中起到十分重要的指導作用，被認為是醫院臨床路徑有效實施的基礎，以及體現醫院精細化管理的重要指標[6-7]。近年來，國家推廣實施的醫療保險按病種分值付費政策，實際醫保付費時所依據的重要指標即是病案首頁中的診斷信息，尤其是所實施的手術操作編碼、疾病診斷的ICD-10編碼等[8]。故確保醫保病案編碼準確率是保障醫保順利結算的重要前提[9-10]。但目前多數醫保協議醫療機構針對病案首頁編碼填寫完整性、有效性的認知尚未引起足夠重視，存在相當普遍不規范且隨意填寫的現象，甚至影響醫保結算的正常進行[11]。全面質量管理相較于常規病案質量管理中的由醫護人員開展自行管理，可更為清晰且全面地提高相關人員對病案編碼完整性、準確性與可信性的認識，從而在日常工作中能更好地按照相關規范要求與標準準確實施[12]。

本研究針對醫保病案編碼填寫，觀察組實施全面質量管理，相對于對照組的常規管理，比較兩組醫保病案編碼準確性情況，發現觀察組醫保病案編碼準確無誤的比例顯著高于對照組（P＜0.05）。提示針對醫保病案編碼填寫進行全面質量管理，可確保醫保病案編碼填寫的準確率。另外，比較兩組干預后醫院醫療保險管理科對臨床醫師的醫保管理質量評分、上級管理部門對醫院的醫保管理的質量評分，發現觀察組干預后的評分均顯著高于對照組（P＜0.05）。證實全面質量管理可顯著改善臨床醫務人員的醫保管理質量和醫院整體的醫保管理質量。同時，比較兩組住院患者醫保費用結余情況發現，觀察組普通住院患者醫保費用結余金額顯著高于對照組，急危重癥住院患者超支金額顯著少于對照組（P＜0.05）。說明針對醫保病案編碼填寫進行全面質量管理，對降低患者醫療費用，增加結余醫保資金有一定意義。研究統計兩組病案質量管理得分，發現干預后觀察組的病案質量整體得分顯著高于對照組，進一步說明針對醫保病案編碼填寫進行全面質量管理，對提高病案書寫質量亦有促進意義。

以往研究提示，影響醫保病案編碼填寫的因素主要包括：醫師對病案書寫尤其是病案首頁相關信息填寫的重視程度不高[13]；針對患者診斷，尤其是住院的主要診斷順序排列上未嚴格把關；對于主要診斷名稱的填寫上存在不規范性甚至隨意性；缺乏標準醫學術語，而且在病案首頁填寫存在缺項、漏項現象[14]。另外，病案科編碼員在審核入庫病歷時亦存在責任心不足、臨床知識與專業技能水平有待提高等現象[15]。通過本研究的全面質量管理，從根本上明確了各級、各類醫務人員針對病案填寫的主體責任[16]，并制定相關規章制度確保責任明晰，提高醫務人員的崗位責任感與質量意識，增強法律意識[17]，促使醫院更為正確的對待醫保經辦機構的檢查與監督，以確保醫保費用的順利支付[18]。

綜上所述，針對醫保病案編碼填寫進行全面質量管理，可有效提高醫保病案編碼填寫的完整性和準確率，進而有效提高病案書寫質量，提高醫保管理效能，降低醫保基金支出。