PDCA 循環(huán)管理法提升臨床藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量效果評(píng)價(jià)

戴臨風(fēng)，張煥，張瑤，佟春香，齊建強(qiáng)，高洋

1.黑龍江省醫(yī)院藥學(xué)部，黑龍江哈爾濱 150036；2.黑龍江省中醫(yī)醫(yī)院藥學(xué)部，黑龍江哈爾濱 150001；3.廈門弘愛(ài)醫(yī)院藥學(xué)部，福建廈門 361016

自1990 年Hepler 和Strand 提出國(guó)際廣泛接受的藥學(xué)服務(wù)概念以來(lái)，藥師從單一的藥房職位發(fā)展為以患者為導(dǎo)向的醫(yī)療保健工作。藥學(xué)服務(wù)指為患者提供專業(yè)藥物治療指導(dǎo)，以達(dá)到改善患者生活質(zhì)量的明確結(jié)果，其內(nèi)容包括藥物配藥、提供藥物信息、患者咨詢、藥物監(jiān)測(cè)、腸外營(yíng)養(yǎng)準(zhǔn)備、藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)、藥物協(xié)調(diào)、藥物方案/指南制定，以及配合醫(yī)療保健團(tuán)隊(duì)進(jìn)行醫(yī)療檢查[1-3]。相關(guān)研究表明，藥學(xué)服務(wù)在臨床和經(jīng)濟(jì)方面具有重要價(jià)值，但受醫(yī)院水平、醫(yī)療保健人員專業(yè)能力和患者病情特點(diǎn)的影響，臨床藥學(xué)服務(wù)在實(shí)施過(guò)程中差異較大[4-6]。如何提高臨床藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量，改善患者預(yù)后，充分發(fā)揮臨床藥學(xué)服務(wù)在臨床診療過(guò)程中的作用，對(duì)臨床藥師來(lái)說(shuō)都是一個(gè)挑戰(zhàn)[7-8]。1950 年美國(guó)質(zhì)量管理專家戴明博士提出計(jì)劃、執(zhí)行、檢查和行動(dòng)（PDCA）循環(huán)的概念，并廣泛應(yīng)用于各行業(yè)的質(zhì)量管理，可以使各行業(yè)的質(zhì)量管理系統(tǒng)更加程序化、規(guī)范化、科學(xué)化[9]。基于此，本研究選取2020 年5 月—2021 年5 月黑龍江省醫(yī)院臨床藥師所在科室的60 名醫(yī)務(wù)人員為調(diào)查對(duì)象，探究PDCA 循環(huán)管理法提升臨床藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院臨床藥師所在科室的60 名醫(yī)務(wù)人員（包括醫(yī)生、護(hù)士）為調(diào)查對(duì)象，按照管理模式不同分為對(duì)照組和觀察組，每組30 名。對(duì)照組接受常規(guī)管理，其中醫(yī)生9 名，護(hù)士21 名；男14 名，女16 名；年齡19～72 歲，平均（46.41±12.48）歲；科室分布：消化內(nèi)科5 名，內(nèi)分泌科6 名，心血管內(nèi)科4 名，泌尿外科3 名，神經(jīng)外科2名，婦科4 名，耳鼻喉科2 名，腫瘤科2 名，骨科1 名，感染科1 名。觀察組接受基于PDCA 循環(huán)管理，其中醫(yī)生10 名，護(hù)士20 名；男13 名，女17 名；年齡18～73 歲，平均（47.28±13.02）歲；科室分布：消化內(nèi)科6 名，內(nèi)分泌科5 名，心血管內(nèi)科3 名，泌尿外科3 名，神經(jīng)外科2 名，婦科4 名，耳鼻喉科2 名，腫瘤科2 名，骨科2 名，感染科1 名。兩組成員構(gòu)成、年齡、性別及科室等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究按照國(guó)際臨床實(shí)踐指南進(jìn)行，研究獲得醫(yī)務(wù)人員知情同意，并獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：在本醫(yī)院工作的臨床醫(yī)務(wù)人員；自愿接受臨床藥學(xué)服務(wù)調(diào)查。

排除標(biāo)準(zhǔn)：進(jìn)修的臨床醫(yī)務(wù)人員；各科室護(hù)士長(zhǎng)和科主任。

1.3 方法

對(duì)照組接受常規(guī)管理。在藥物供給方面，按計(jì)劃組織藥物采購(gòu)、保管和進(jìn)行合理分配；在藥品調(diào)劑方面，嚴(yán)格審方，校對(duì)三查（查配方、用量、禁忌），核對(duì)（藥名、實(shí)物、分量、劑量）后發(fā)藥，并交代用藥方法和注意事項(xiàng)；在其他方面上積極鼓勵(lì)藥師參與臨床藥物治療、個(gè)體化藥物治療、健康教育及藥物利用研究。

觀察組接受基于PDCA 循環(huán)管理。PDCA 包括計(jì)劃、執(zhí)行、檢查和行動(dòng)4 個(gè)階段。計(jì)劃：成立PDCA 質(zhì)量管理小組，收集各科室近年來(lái)發(fā)生的藥學(xué)差錯(cuò)事件，包括不合適藥物選擇、不合適的藥物劑型、用法用量不當(dāng)、重復(fù)給藥、配伍禁忌等，并結(jié)合醫(yī)院現(xiàn)狀分析藥學(xué)差錯(cuò)事件發(fā)生的原因。涉及的原因可以從人員、環(huán)境、管理方法進(jìn)行分析，并提出改進(jìn)措施，結(jié)合本院實(shí)際情況，制定有針對(duì)性的藥學(xué)管理計(jì)劃。執(zhí)行：按照制定的藥學(xué)管理計(jì)劃執(zhí)行藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容。在藥物供給方面，利用信息化的管理方法，建立藥物信息數(shù)據(jù)庫(kù)，提高藥品采購(gòu)、分配的科學(xué)性和合理性；在藥品調(diào)劑方面，強(qiáng)化藥事管理和調(diào)劑制度，對(duì)確定的干預(yù)目標(biāo)進(jìn)行專項(xiàng)實(shí)施，以提高整體合理用藥率，降低不合理藥物使用率；在其他方面，針對(duì)藥學(xué)差錯(cuò)事件發(fā)生的原因，有針對(duì)性地進(jìn)行合理用藥培訓(xùn)、藥物利用研究等，建立藥學(xué)部信息管理制度，規(guī)范信息形成、保存和使用行為，提高藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量管理水平。檢查：臨床藥師全面分析異常處方存在的問(wèn)題，并為臨床醫(yī)生提供持續(xù)反饋，以便隨著時(shí)間的推移進(jìn)行改進(jìn)。每季度對(duì)合理用藥培訓(xùn)的主要問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)。處理：在每個(gè)階段總結(jié)和分析不合理用藥實(shí)例，同時(shí)評(píng)估前一階段干預(yù)措施的可行性和有效性，再確定下一階段干預(yù)的主要目標(biāo)，總結(jié)和規(guī)范實(shí)際措施，完善整改措施，繼續(xù)對(duì)下一階段未解決問(wèn)題進(jìn)行整改的基礎(chǔ)上進(jìn)行的。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 不合理用藥情況 醫(yī)院質(zhì)控部根據(jù) 《處方管理辦法》《國(guó)家基本藥物處方集》《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》標(biāo)準(zhǔn)及本院藥品管理與使用制度對(duì)藥物處方進(jìn)行審核，統(tǒng)計(jì)不合理用藥情況。

1.4.2 藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量評(píng)估 采用Servqual 量表[10]評(píng)價(jià)藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量，該量表包括有形性（4 個(gè)條目）、可靠性（5個(gè)條目）、反應(yīng)性（4 個(gè)條目）、保證性（4 個(gè)條目）和移情性（4 個(gè)條目）5 個(gè)維度，每個(gè)問(wèn)題采用李克特式量表5級(jí)評(píng)分，分?jǐn)?shù)1～5 分，其中1 分為非常不好，2 分為不好，3 分為一般，4 分為好，5 分為非常好。分?jǐn)?shù)越高表示藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量越好。

1.4.3 藥物服務(wù)滿意度評(píng)價(jià) 采用本院自制的藥學(xué)服務(wù)調(diào)查問(wèn)卷調(diào)查PDCA 循環(huán)管理法實(shí)施前后醫(yī)務(wù)人員對(duì)藥學(xué)服務(wù)滿意程度[11]，量表包括藥學(xué)服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)流程、取藥環(huán)境4 個(gè)方面，每個(gè)方面5 個(gè)條目，每個(gè)條目采用李克特式量表5 級(jí)評(píng)分，分?jǐn)?shù)1～5 分，其中1 分為非常不好，2 分為不好，3 分為一般，4 分為好，5 分為非常好。分?jǐn)?shù)越高，表示醫(yī)務(wù)人員對(duì)藥學(xué)服務(wù)滿意度越高。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（）表示，實(shí)施前后組間差異比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)或率（%）表示，實(shí)施前后組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不合理用藥情況比較

觀察組不合理用藥情況發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組不合理用藥情況比較[n(%)]

2.2 兩組藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量比較

觀察組Servqual 各維度評(píng)分及總分均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組Servqual 評(píng)分比較[（），分]

表2 兩組Servqual 評(píng)分比較[（），分]

2.3 兩組藥物服務(wù)滿意度比較

觀察組對(duì)藥物服務(wù)態(tài)度、質(zhì)量、流程及環(huán)境滿意度評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組藥物服務(wù)滿意度評(píng)分比較[（），分]

表3 兩組藥物服務(wù)滿意度評(píng)分比較[（），分]

3 討論

藥學(xué)服務(wù)是一種專業(yè)實(shí)踐，涉及對(duì)患者負(fù)責(zé)地提供藥物治療以實(shí)現(xiàn)積極的醫(yī)療保健效果。現(xiàn)代藥學(xué)服務(wù)已經(jīng)從藥品供應(yīng)發(fā)展到臨床實(shí)踐，涵蓋醫(yī)療服務(wù)的全過(guò)程，包括藥物的選擇、治療方案的設(shè)計(jì)和調(diào)整、藥物療效的監(jiān)測(cè)、藥物不良反應(yīng)的預(yù)防、監(jiān)測(cè)和治療，并指導(dǎo)預(yù)防和藥物治療。藥學(xué)服務(wù)的核心已經(jīng)從“藥物”轉(zhuǎn)向“患者”。提升藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量對(duì)患者有重要意義，它可以改善人員之間溝通、便利度和禮貌行為，并可以促進(jìn)藥物合理使用并最終改善醫(yī)療保健結(jié)果。研究證明患者滿意度與健康結(jié)果之間存在關(guān)聯(lián)[12-13]。患者對(duì)藥學(xué)護(hù)理的滿意度會(huì)影響患者的健康及其與健康相關(guān)的生活質(zhì)量，它還與積極的健康行為有關(guān)，如提高依從性和更有效地利用醫(yī)療資源。人們?cè)絹?lái)越期望藥師利用其專業(yè)知識(shí)和技能幫助患者獲得滿意的健康結(jié)果并減少醫(yī)療支出。我國(guó)開(kāi)展臨床藥學(xué)服務(wù)相對(duì)較晚，臨床醫(yī)師及患者對(duì)藥師臨床藥學(xué)服務(wù)接受度一般，醫(yī)院相應(yīng)的管理制度和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)也較少，臨床藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量未達(dá)到人們期許。近年來(lái)，隨著醫(yī)療水平不斷發(fā)展，加上國(guó)家政府的大力扶持，臨床藥師隊(duì)伍技術(shù)能力和藥學(xué)服務(wù)水平得到較大的改善，但跟發(fā)達(dá)國(guó)家比起來(lái)我國(guó)的臨床藥學(xué)服務(wù)經(jīng)驗(yàn)還不足，需要引入更優(yōu)的質(zhì)量管理手段，通過(guò)實(shí)踐不斷探索，從而提高醫(yī)療質(zhì)量[14-15]。

PDCA 循環(huán)是一種具有時(shí)效性的管理模式，最早由Shewhart 構(gòu)想，后來(lái)由美國(guó)Dr.Deming 擴(kuò)展為質(zhì)量控制循環(huán)，包括P（計(jì)劃）、D（執(zhí)行）、C（檢查）、A（行動(dòng)）4 個(gè)循環(huán)環(huán)節(jié)，它已被廣泛用于管理[16]。本研究將PDCA 引入到藥學(xué)服務(wù)過(guò)程中，在規(guī)劃階段，計(jì)劃是分析藥學(xué)服務(wù)過(guò)程中存在的問(wèn)題，制定有針對(duì)性改進(jìn)措施。在實(shí)施階段，根據(jù)制定的改進(jìn)措施，在藥物供給、藥品調(diào)劑等方面進(jìn)行針對(duì)性的干預(yù)。在檢查階段，建立監(jiān)督改進(jìn)措施落實(shí)情況的監(jiān)督機(jī)制，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行總結(jié)。在治療階段，PDCA 團(tuán)隊(duì)共同總結(jié)改進(jìn)措施實(shí)施后的不足或新出現(xiàn)的問(wèn)題，并將改進(jìn)措施整合到下一個(gè)PDCA 循環(huán)中，使藥學(xué)服務(wù)過(guò)程處于持續(xù)改進(jìn)的狀態(tài)。與傳統(tǒng)的管理方法相比，PDCA 具有自上而下的特點(diǎn)。PCDA 在管理過(guò)程中形成問(wèn)題開(kāi)環(huán)，改進(jìn)方法，改進(jìn)新問(wèn)題，改進(jìn)管理方法的實(shí)施，保證改進(jìn)措施的落實(shí)，促進(jìn)健康管理質(zhì)量的提高。通過(guò)規(guī)劃、實(shí)施、檢查、行動(dòng)4 個(gè)階段，將藥學(xué)服務(wù)過(guò)程的各個(gè)環(huán)節(jié)融入規(guī)劃、措施、評(píng)價(jià)、反饋、整改的良性循環(huán)中，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，觀察組不合理用藥發(fā)生情況發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。說(shuō)明通過(guò)循證方法開(kāi)展這些活動(dòng)可提高所提供服務(wù)的質(zhì)量，降低不合理用藥發(fā)生率。就患者對(duì)所提供的藥學(xué)護(hù)理的期望而言，評(píng)估患者的滿意度是衛(wèi)生服務(wù)的重要組成部分，將有助于確定需要改進(jìn)的藥學(xué)服務(wù)的具體領(lǐng)域[17]。本研究結(jié)果顯示，觀察組藥學(xué)服務(wù)滿意度評(píng)分均明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。與劉志偉等[17]研究相符，其研究顯示在醫(yī)院臨床藥學(xué)管理中采用PDCA 循環(huán)管理可以將服務(wù)滿意度由95.8%上升到99.92%，醫(yī)院的信譽(yù)度得到顯著提升，與本研究結(jié)果基本一致。

綜上所述，PDCA 循環(huán)管理的實(shí)施對(duì)臨床藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量的改善具有積極的影響。由于這項(xiàng)研究是在一個(gè)中心進(jìn)行的，研究結(jié)果尚不能推廣到其他醫(yī)院中，未來(lái)還需要多中心研究進(jìn)一步明確。