多裂肌橫截面積在腰椎間盤突出癥患者行椎間孔入路經皮內鏡減壓術后復發的預測價值

張欲燃，張玉民，王獻印，孫勇偉

(1.濮陽市中醫醫院骨三科,河南濮陽 457000；2.咸陽市第一人民醫院脊柱外科，陜西咸陽 712000)

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH)是中老年人群常見的脊柱退行性疾病，對于保守治療無效或反復發作者，經皮椎間孔鏡手術(percutaneous endoscopic transforaminal discectomy,PETD)是首選的微創手術方案，受到諸多患者和臨床醫師的一致肯定[1-3]。但隨著PETD手術的推廣應用，術后復發問題也日益突出，文獻報道的復發率在5%～15%之間[4-5]。研究指出，多裂肌在LDH的致病過程中發揮了重要作用[6-7]，與LDH患者的手術預后也存在一定關系。Sisko等[8]對21例顯微椎間盤切除術的LDH患者觀察發現，多裂肌中受損的肌肉再生特征與手術的不良預后之間存在相關性。那么，多裂肌與PETD術后復發之間是否有確切的相關性？目前少有文獻涉及。為此，本研究回顧性分析2017年3月～2020年9月由我科開展PETD手術的170例LDH患者資料，分析術前多裂肌橫截面積與患者PETD術后復發的相關性，并探討其預測價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

納入標準：①患者年齡>18歲；②符合LDH的相關診斷標準[9]；③首次接受手術治療，手術方式為PETD，且術后MRI顯示突出的髓核組織已完全摘除；④術后獲訪至少1年。排除標準：①既往有腰椎外傷或手術史；②其他節段椎間盤突出，或伴有腰椎不穩、滑脫和椎管狹窄等病變者；③存在神經肌肉系統疾病、內分泌疾病或有長期服用激素藥物史；④術后失訪，或獲訪時間不足1年；⑤臨床資料有重大缺失。

170例中，男98例，女72例；年齡39～71歲；為避免病變節段不同產生的混雜影響，均選擇L5-S1節段突出者。

1.2 研究方法

1.2.1 手術方法

所有患者均為同一位高年資醫生開展常規PETD手術，患者取俯臥位，于后正中線旁開12～14 cm位置作為進針點，局部浸潤麻醉，在C型臂X線機引導下，于進針點穿刺進入下位椎體的上關節突處，透視確認針尖位置理想，繼續穿刺進入椎間盤內。作髓核染色，置入導絲、退出穿刺針，作0.8 cm切口，沿導絲由小至大逐級插入軟組織擴張管，以微型環鉆作椎間孔成形，而后置入工作通道。連接內窺鏡系統，以微型鉗將突出的髓核摘除，仔細探查確認無髓核殘留；以鏡下見神經根、硬膜囊恢復自然搏動，且患者自訴下肢根性癥狀顯著緩解，作為減壓成功的標志。射頻消融進行止血、纖維環皺縮成形，縫合切口。

1.2.2 多裂肌橫截面積的測量

采用西門子公司1.5T MRI掃描，取其T2加權軸位像進行多裂肌橫截面積的測量。掃描參數為：TR/TE 5050/106，視野280 mm，矩陣256±512，掃描層厚4 mm。患者仰臥，腘窩墊枕使膝關節屈曲，采集L5-S1節段的橫斷面和矢狀面圖像，各區域均產生4個橫向T2加權像，選取該節段最突出處的清晰度最高、最中心的圖像進行測量。圖像提取后，導入Image J軟件(1.51版，National Institutes of Health)，測量目標為：多裂肌橫截面積、脂肪浸潤橫截面積、同水平的椎體橫截面積。由同一位副高級職稱的影像科醫師重復3次操作，選取其平均值作為最終數據。

為了消除不同患者體型等因素導致的混雜影響，本研究將實際橫截面積轉化為標準化比值的形式納入分析：脂肪浸潤橫截面積÷多裂肌橫截面積×100%=多裂肌的脂肪浸潤度(degree of fat infiltration,DFF)；多裂肌橫截面積÷椎體橫截面積×100%=多裂肌的標準化橫截面積(standardized cross sectional area,SCSA)。

1.3 觀察指標

統計以下指標數據：性別、年齡、體質量指數(body mass index,BMI)、病程、吸煙和飲酒史、是否合并糖尿病，椎間盤突出類型(外側型、中央型、旁中央型)，以及手術時間、術后恢復工作時間(以下簡稱“復工時間”)、椎間隙高度、多裂肌SCSA和DFF等。

1.4 數據分析

采用SPSS 21.0軟件分析，連續資料均符合正態分布、方差齊，以“均數±標準差”表示，組間兩兩比較行獨立t檢驗；計數資料的比較采用卡方檢驗。多因素分析采用Logistic回歸模型處理，采用ROC曲線分析多裂肌SCSA用于評估PETD術后復發的預測價值，并得出其截斷值和靈敏度、特異度。以α=0.05作為統計學意義的臨界值。

2 結果

2.1 PETD術后復發情況

術后1年內，15例復發，發生率為8.82%；15例中，男9例，女6例；年齡51～73歲，平均(59.2±7.1)歲。其中6例經保守治療2周后緩解，2例行臭氧聯合膠原酶消融術，4例再次行椎間孔鏡手術，另3例行后路減壓椎間植骨融合術治療，均獲好轉。

2.2 臨床特征分析

與術后未復發的155例相比，15例復發組患者的年齡偏大，BMI指數偏高，且糖尿病的占比偏高，多裂肌SCSA數值偏低、DFF數值偏高，組間差異均有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 PETD術后復發與未復發者的臨床特征比較

2.3 PETD術后復發的風險因素Logistic回歸分析

將上述臨床特征分析中P<0.1的資料，如年齡、BMI、糖尿病和多裂肌SCSA、DFF等數據進一步賦值如下：年齡(連續變量)，BMI(連續變量)，糖尿病(0=否、1=是)，多裂肌SCSA(連續變量)，多裂肌DFF(連續變量)。將賦值后的上述自變量均納入多因素Logistic回歸模型，見表2，結果如下：BMI(OR=5.34)、多裂肌DFF(OR=1.87)均為PETD術后復發的獨立風險因素，而多裂肌SCSA(OR=0.62)則是一項獨立的保護因素。

表2 PETD術后復發的多因素Logistic回歸分析

2.4 各項風險因素的ROC曲線分析

采用ROC曲線對上述各項風險因素進行分析，如圖1所示：多裂肌SCSA的曲線下面積(area under curve,AUC)=0.929，95%CI=0.871～0.987。如圖2所示：多裂肌DFF的AUC=0.867，95%CI=0.791～0.983；BMI的AUC=0.873，95%CI=0.823～0.947。結果可見，多裂肌SCSA的AUC值最高，提示其對PETD術后復發的預測價值最高。根據約登指數計算多裂肌SCSA預測的最佳截斷值為43.52%，靈敏度=0.836，特異度=0.938。

圖1 多裂肌SCSA的ROC曲線

圖2 DFF和BMI的ROC曲線

3 討論

導致PETD術后復發的因素較多，包括術野受限致使髓核摘除不徹底、學習曲線陡峭等醫源性因素，也有椎間盤退變程度、終板Modic改變和肥胖等患者自身因素[10]；此外，患者術后不合理的康復訓練、過早接受高強度勞動等，均可產生不利影響。現有文獻報道中，PETD的復發率約5%～15%之間，但多數處于10%以內[11-12]。本研究發生率為8.82%，與前述文獻報道相一致。

多因素Logistic回歸分析得出，BMI、多裂肌DFF均為PETD術后復發的獨立風險因素，而多裂肌SCSA則是獨立的保護因素。其中，BMI作為評價機體健康狀態的常用指標，在諸多外科手術預后中均存在確切的不利影響。Sisko等[8]的研究表明，BMI指數偏高可增加全膝關節置換術后再次翻修的風險，同時降低其臨床療效。Goyal等[13]對BMI指數與腰椎手術結局的相關性開展了一項薈萃分析，數據表明，肥胖患者存在更高的并發癥發生率和再手術率；Wang等[14]針對BMI指數與脊柱微創手術結局的相關性開展了一項系統回顧和薈萃分析，認為體型肥胖增加了手術創傷性和出血量；J?rvim?ki等[15]研究表明，BMI偏高的LDH患者術后仍存在一定的抑郁和功能障礙，且增加了再次手術的風險。筆者分析認為，在PETD手術后，BMI指數偏高的LDH患者腰椎節段和椎間盤所承受的生物力學負荷偏高，在腰椎穩定性尚未恢復、纖維環未完全愈合的情況下，增加了髓核再突出的風險。

多裂肌DFF與SCSA均是反映多裂肌狀態的重要指標，前者反映了多裂肌的脂肪浸潤程度，后者則反映了多裂肌的萎縮情況。研究表明，當多裂肌發生肌肉萎縮和脂肪浸潤后，MRI可顯示為SCSA值降低，局部可見點狀或線狀的肌肉內間隙，甚至是片狀、羽狀或網狀間隙，導致肌肉的疲勞性增加、收縮力下降，耐力降低。由此，可導致多裂肌所附著的脊柱結構緊張度下降，腰椎間盤所承受的負荷增加，甚至出現腰椎不穩和椎體滑脫[16]。一項關于多裂肌脂肪浸潤與單節段退行性腰椎管狹窄癥行減壓融合手術預后的相關性分析指出，FFD<25%的患者術后6個月和18個月的ODI指數改善效果顯著優于FFD≥25%的患者[17]。Jermy等[18]的薈萃分析也證實，術前MRI的多裂肌形態、尤其是多裂肌脂肪浸潤程度，與腰椎退行性疾病患者術后的功能障礙改善程度存在顯著關聯性。陳文明等[19]的回顧性研究表明，多裂肌CSA值與腰椎后路椎間融合率和融合時間存在顯著相關性。本研究進一步行ROC曲線分析發現，多裂肌SCSA用于PETD術后復發的預測價值最高，AUC面積為0.929，最佳截斷值為43.52%。結果說明，多裂肌與PETD術后復發之間存在確切的相關性，可作為較為可靠的術前評估工具。當然，這一結論也從另一方面提示：對LDH患者積極開展針對多裂肌等核心肌群的穩定性訓練，將有助于改善多裂肌功能，從而減少術后復發。當然，這還有待于今后開展下一步研究進行觀察。