法治視角下我國安寧療護發展問題的思考

丁唯一 彭 嬌

(西南醫科大學法學院，四川 瀘州 646000)

中國自上世紀末開始已經進入老齡化國家的行列，目前我國六十歲以上的人口已近總人口數量的20%，根據權威機構預測，我國老年人口在2035年左右占總人口數量的比例將超過25%，2050年左右將超過33%。同時，我國的癌癥患者數量也在逐年增加，據調查數據顯示，我國每天大約1萬人確診患癌，每分鐘大約7人確診患癌。隨著我國人口老齡化的加劇和患癌人數的增多，伴隨人們物質生活的日益豐富、人民對生活水平要求的不斷提高，發展安寧療護、提高臨終患者生命末期的生存質量，已成為時代發展的迫切需要。目前，我國大陸地區已創辦大約200多家安寧療護機構，但基本能夠維持運營的不到半數。近年來，我國也為推進安寧療護的發展出臺了相關政策，如2017年，原國家衛計委印發了《安寧療護中心基本標準(試行)》和《安寧療護中心管理規范(試行)》等，但其法律位階較低，且我國尚未構建安寧療護相關法律制度，導致安寧療護在臨床實踐中依然有很多問題難以得到妥善解決。如安寧療護適用對象的界定；實施安寧療護需要滿足的法律條件等，目前出臺的相關規范文件均未能具體解決這些問題。同時致力于發展安寧療護的相關機構、部門的管理權責不明，在實務操作中病人的訴求得不到重視和尊重，醫生在實務操作中顧慮重重……安寧療護在我國的全面推進仍然有很長的路要走。因此，通過對安寧療護事業在我國的發展現狀進行分析，同時借鑒國內外安寧療護立法的有益經驗，以期能為我國未來相關立法的出臺提供一定的理論支持，這對于推動安寧療護事業在我國的快速健康發展具有十分重要的意義。

1 建立我國安寧療護法律制度的重要性

1.1 適應我國人口老齡化和疾病譜變化發展的現實需要

我國自上世紀末已進入老齡化時期，我們不得不面對一系列問題和影響。隨著老年人年齡增大，身體機能不斷衰退，使其成為心血管疾病、癌癥等疾病的主要攻擊對象；同時，隨著社會經濟的發展，人們生活方式的改變，人類的疾病譜也隨之發生了變化，據統計近年來我國居民的主要死亡原因為心臟疾病、心腦血管疾病及癌癥等慢性疾病。而調查研究顯示近三分之一的臨終患者在生命末期遭受過心臟按壓、氣管插管等一系列讓普通人看來都難以承受的醫療搶救措施，這些措施使得臨終患者面臨喪失尊嚴的危險和痛苦。而安寧療護正是立足于給予臨終患者更多的人文關懷，提高其生存質量，從而使每一位臨終患者都能有尊嚴體面的走完人生最后一程?？梢?，在未來我國對安寧療護的需求會不斷擴大。

1.2 順應時代發展潮流的必然要求

在世界范圍內，通過將安寧療護法律化、制度化作為推進其快速健康發展的手段，已成為各國和地區的一種共識。聯合國從人權保障和社會文明進步的角度，強調推進安寧療護事業發展的重要意義。世界安寧療護聯盟認為各國應將安寧療護納入國家健康政策層面，并制定安寧療護國家法律制度和標準。從西方國家安寧療護事業快速發展經驗來看，其中最顯著的一個原因是這些國家其安寧療護事業均已走上法律化、制度化的軌道。黨的十九大報告中提出了要完善國民健康政策，為人民群眾提供全方位全周期的健康服務。人的一生包括生老病死，全方位全周期的健康服務必然應包括臨終患者的生命末期階段，而發展安寧療護正是解決全方位全周期健康服務“最后一公里”難題的最佳選擇。而我國2021年1月1日起正式施行的《民法典》第1002條明確地將自然人的生命權劃分為生命安全和生命尊嚴兩部分，該條文擴大了生命權的保護范圍，認為生命尊嚴既包括活著的尊嚴，也包括死的尊嚴，這一條對促進我國安寧療護發展極其重要。

1.3 醫療衛生資源節約的需求

隨著前述我國人口老齡化加劇和患癌人數逐年遞增的趨勢，給我國現有醫療衛生資源帶來了非常大的壓力，在我國臨終醫療救治過程中，由于受到傳統倫理道德思想的影響，絕大部分患者家屬往往無論臨終患者的病況和意愿如何，依然會選擇投入大量的人力、財力對其進行積極治療，而這些治療不僅不能挽救患者的生命，反而使其在生命末期承受了更多的痛苦，也造成了本就有限的醫療衛生資源的浪費。而早在上世紀90年代美國的一項研究就表明，每支出安寧療護醫療保險費1美元，就可節約1.52美元的醫療保險費用，據統計在臨終患者生命最后一年，施行了安寧療護比未施行安寧療護的臨終患者節省了2000多美元的治療、搶救等相關費用。由此可見，安寧療護理應受到醫療衛生資源本就有限的我國政府的重視和支持。

2 我國安寧療護立法現狀及存在的問題

2.1 立法現狀

自上世紀80年代開始引進安寧療護理念、理論與服務以來，安寧療護理論與實踐在我國持續發展。筆者對近年來我國安寧療護相關政策與立法進行了如下梳理。

(1)2016年4月21日，全國政協在京召開第49次雙周協商座談會，會議中明確了安寧療護的內涵和功能定位，提出應以基層社區醫院為重點，建立大醫院、社區醫院和家庭醫生的分工負責和協作的安寧療護服務體系，這是在國家層面首次推進全國安寧療護。

(2)2016年10月，中共中央國務院印發《“健康中國2030”規劃綱要》，首次將安寧療護詞匯納入國家健康規劃綱要，明確了加強安寧療護等持續性醫療機構的建設。

(3)2017年1月，原國家衛計委出臺《國家衛生計生委關于印發安寧療護中心基本標準和管理規范(試行)的通知》及《國家衛生計生委辦公廳關于印發安寧療護實踐指南(試行)的通知》，其中明確了安寧療護中心的定義、床位、科室設置與相關管理規范，并確定了安寧療護實踐應以臨終患者和家屬為中心，以多學科協作開展的模式，同時對臨終患者常見的疼痛及其它癥狀的治療、舒緩照護和人文關懷等給予了指導性建議，這也是首次出臺的關于安寧療護的具體規范文件。

(4)2019年12月28日，第十三屆全國人民代表大會常務委員會第十五次會議通過了《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》，其中第36條規定“各級各類醫療衛生機構應當分工合作，為公民提供預防、保健、治療、護理、康復、安寧療護等全方位全周期的醫療衛生服務。”該法從立法層面將安寧療護納入國家健康體系。

2.2 存在的問題

安寧療護引入我國已有30多年，但至今我國尚未制定專門獨立的安寧療護法，安寧療護在我國法律制度層面還有很多空白不足亟待填補完善。第一，缺乏患者醫療自主權保障的專門立法。對于患者醫療自主權，我國既未專門立法予以保障，現行相關法律法規也未觸及，導致臨床活動中處于生命末期的患者雖然飽受病痛折磨，但由于其缺乏行使醫療自主權法律上的正當性依據，即不具有拒絕無效治療的權利，即使其已明確表達拒絕無效搶救等醫療措施的意愿，但醫務人員害怕日后承擔民事甚至于刑事責任，也就不敢遵從臨終患者意愿為其停止維生醫療支持系統……從而使得臨終患者在各種延命治療措施中備受痛苦，也就與安寧療護的目的背道而馳。第二，現有規定中安寧療護相關內容缺乏完整性和明確性。諸如安寧療護服務的性質、服務對象、準入標準、服務內容、從業人員的執業要求，包括醫務人員對不積極治療模式的告知義務，臨終患者及其家屬放棄積極治療的程序要求等，都亟須以相關法律予以明確具體的規范。

3 其他國家和我國臺灣地區安寧療護立法狀況

3.1 英國

從1967年以來，英國開始對安寧療護服務模式、要求等逐漸予以標準化、統一化。首先，1990年英國政府頒布了《國家衛生服務及社區關懷法》，將安寧療護納入國民醫療保險范疇。2002年英國又在各地區設立了“戰略醫療保健責權機構”，委派內政大臣負責監管國民醫療服務體系的施行情況。2006年政府出臺了《慈善法案》，其中針對服務于安寧療護事業的慈善機構的注冊標準予以了規范。后英國衛生部專門制定了《臨終關懷指南》，建立相關的監管制度，要求各相關部門應重視民眾的死亡質量。

3.2 美國

由于安寧療護在美國各州的推廣和影響，加州于1976年通過了《自然死亡法案》，開始推行生前預囑，即在人們意識清醒時，預先設立醫療指示，明確表達處于生命末期時是否接受心肺復蘇、延命治療等醫療措施的意愿，日后醫生應尊重當事人的意愿執行該生前預囑。1982年，美國國會就頒布了法令，將安寧療護納入國民醫療保險支付計劃中。后美國政府于1991年又頒布了《病人自決法案》，該法案規定了患者作為醫療活動的參與者，有權決定是否接受施行于自身的醫療措施。

3.3 我國臺灣地區

安寧療護的理念從1980年開始引入我國臺灣地區，發展至今取得了很大的成就。2000年我國臺灣地區就通過了《安寧緩和醫療條例》，這是亞洲第一部安寧療護法案，該法案第4條規定預立選擇安寧療護意愿書，通過法律的形式保障了患者的自主權，體現了對臨終患者選擇死亡方式的尊重，其第7條明確了不施行心肺復蘇術的條件，使得從此在我國臺灣地區開展安寧療護服務過程中不施行心肺復蘇術開始合法化。2016年1月6日，我國臺灣地區又頒布了《病人自主權利法》，這也是亞洲涉及患者自主權利的第一部法案，其也是為保障患者的醫療自主權、尊重臨終患者選擇死亡方式權利等目的而設立。相較于2000年通過的《安寧緩和醫療條例》，《病人自主權利法》其適用安寧療護的對象范圍有所擴大。

4 建立并完善我國安寧療護相關法律制度的建議

4.1 安寧療護適用對象的確定

安寧療護的適用對象即享有安寧療護服務的人。安寧療護主要針對臨終患者出現疼痛等不適癥狀予以舒緩醫療，以保障臨終患者余下生命的質量，維護其生命尊嚴。因此，根據醫學標準通過法律形式對安寧療護適用對象進行界定非常有必要。在此，我們可參考美國對安寧療護適用對象的界定“處于生命終末期的患者，即經主治醫師等專業人士確定所患疾病無法治愈，且在近期一般為六個月內無可避免的死亡”。又如我國臺灣將末期患者定義為“經醫師確定所患疾病無法治愈，且醫學證明近期內不可避免的死亡?！苯梃b其他立法例同時結合我國安寧療護臨床實踐，可將我國安寧療護適用對象確定為“罹患現有醫學條件下無法治愈的疾病，且病情出現無法逆轉的惡化，經醫師診斷為最后生存期不滿六個月，迫切需要安寧療護服務的人?！?/p>

4.2 安寧療護服務機構的界定與準入

安寧療護服務機構的性質應介于傳統的養老院與醫院之間的一類新型醫療機構。它不為健康老人等提供養老服務，也不以診治疾病為主要的服務內容。其主要的職能是為疾病不可治愈的終末期患者提供減輕疼痛等對癥處置服務，從而提高臨終患者的生存質量。

安寧療護機構提供的服務主要包括減輕病痛、舒緩治療及心靈撫慰，由此可見，該機構的服務團隊應該由臨床醫師、護士、心理醫師及社會工作者等人員共同構成。因此，我們應通過立法對安寧療護服務機構的硬件設施、機構管理、從業人員資質、資金投入等設立標準予以明確規定，以保障其為臨終患者提供更好地安寧療護服務。

4.3 設立生前預囑法律制度

生前預囑是指患者意識清醒且具有完全行為能力時，提前以口頭或書面形式簽署的，指明當其患有無法治愈之疾病處于生命末期時，接受或不接受某種醫療措施的指示文書。該文書以臨終患者內心真實意愿為中心，能確保簽署主體意思表示的真實表達，我國應盡快以立法形式確立生前預囑的法律地位和法律效力，這對于促進安寧療護事業在我國的快速發展具有非常重要的意義。筆者認為，建立生前預囑法律制度須注意以下幾方面問題：第一，生前預囑的主體須為年滿十八周歲且具有完全行為能力的人，理解生前預囑相關內容后，出于自己真實意思表示簽署該文書。第二，生前預囑的見證程序要求，立文書之時須有兩位具有完全行為能力且與當事人無利害關系的公民在場見證。第三，生前預囑的執行與否，須由兩名以上資歷較高且執業經驗豐富的主任醫師或者副主任醫師予以認定。第四，臨終患者有權對生前預囑的內容隨時進行修改或撤銷。

4.4 法律責任的豁免條件

鑒于醫務人員為臨終患者實施安寧療護時可能會面臨侵犯臨終患者生命健康權益的風險，為排除其后顧之憂，我國應設立相對應的法律責任豁免條件，否則安寧療護在我國的推進將舉步維艱。通過參考其他國家和我國臺灣地區的相關立法，結合我國的實際情況，筆者認為在我國安寧療護實施中法律責任豁免的條件應包括：第一，醫務人員應基于職業的道德良知，及時告知臨終患者病情及擬提供的安寧療護服務；第二，醫務人員施行的安寧療護活動應符合合理的醫療標準；第三，沒有開展安寧療護的醫療機構應及時告知患者并將其轉診至能夠提供安寧療護服務的醫療機構，并遵照臨終患者意愿不對其實施延命治療措施。在開展安寧療護過程中即使發生患者提前死亡等情況，只要符合以上條件，醫務人員也無需承擔法律責任。

總之，安寧療護體現了對臨終患者醫療自主權的尊重，為其擺脫困境提供了一條新路徑，能有效維護臨終患者的生命尊嚴，同時也能促使公眾樹立正確的生死價值觀。因此，安寧療護在我國予以法治化非常有必要。