經椎弓根椎體內植骨聯合短節段固定治療老年脊柱骨折臨床效果及對預后的影響

邵建樹 劉偉峰 葉維 趙晗柯

(江蘇大學附屬武進醫院(徐州醫科大學武進臨床學院)骨科三十四病區，江蘇 常州 213017)

近年來，脊柱骨折隨著人口老齡化的加劇而呈現高發趨勢，而脊柱骨折中以胸腰椎骨折最常見，高空墜落及摔倒往往會導致老年患者發生嚴重胸腰椎骨折，且骨折后容易并發脊髓神經和馬尾神經損傷，嚴重時甚至可出現癱瘓，嚴重威脅患者生命安全〔1，2〕。因短節段椎弓根釘內固定術操作簡便，且通過三維固定，穩定性更好、創傷細微，被廣泛用于臨床實踐，成為治療脊柱骨折的主要方法〔3〕。但由于老年患者常并發骨質疏松、骨鈣流失、身體功能退化等因素，采用內固定系統治療失敗率較高，影響治療效果，患者恢復較差〔4〕。此外，椎體屬于松質骨，骨折后易顯現出變扁、壓縮狀態，嚴重者會導致爆裂等，即使復位仍存在間隙較大問題，僅僅采取短節段椎弓根釘內固定治療方式，長時間消磨可能會因壓力集中而造成椎體高度丟失，引起內固定的松動與斷裂〔5〕。經椎弓根錐內植骨可通過置入經椎弓根椎體內植骨填補縫隙，對治療老年患者脊柱骨折具有積極作用〔6〕。本文擬分析經椎弓根椎體內植骨聯合短節段內固定治療老年脊柱骨折的效果。

1 資料與方法

1.1研究對象 選取2017年8月至2021年8月江蘇、大學附屬武進醫院收治的64例老年脊柱骨折患者，采用不同手術方法分為觀察組33例和對照組31例，其中觀察組男21例，女12例；年齡62～80歲，平均(69.59±4.68)歲；骨折原因：交通事故6例，高處墜落16例，摔倒傷11例；骨折部位：T11 4例，T12 9例，L1 7例，L2 6例，L3 7例；脊髓神經損傷分級：C級5例，D級12例，E級16例。傷后至手術平均時間為(38.66±4.33)h；平均隨訪時間(14.08±1.05)個月。對照組男19例，女12例，年齡60～82歲，平均(69.42±3.69)歲；骨折原因：交通事故9例，高處墜落12例，摔倒傷10例；骨折部位：T11 3例，T12 7例，L1 6例，L2 7例，L3 8例；脊髓神經損傷分級：C級6例，D級10例，E級15例；傷后至手術平均時間(38.17±3.61)h，平均隨訪時間(13.60±1.60)個月。兩組性別、年齡、骨折原因、部位、隨訪時間差異無統計學意義(P>0.05)，本研究已通過醫院倫理委員會審批。納入標準：①患者經CT檢查、X線片均診斷為脊柱骨折；②符合臨床手術要求；③手術均為同一組醫師；④臨床資料完整，隨訪時間超過半年；⑤患者簽署知情同意書。排除標準：①合并骨髓炎，凝血功能、肝腎功能障礙；②合并惡性腫瘤者；③需聯合前入路或前后入路手術者；④存在嚴重性骨質疏松者；⑤未配合完成手術及隨訪者。

1.2治療方法 兩組均采取短節段內固定術治療，常規麻醉前消毒后使患者采取俯臥位，將墊肩置于患者肩髂處，圍繞骨折平面，于腰椎正中行縱向切口，結合椎體關節結構，找出椎板、棘突及上下關節突，判斷是否有明確損傷部位，如無，找準傷錐位置，在正常上下椎體上安裝好連接棒及椎弓根螺釘，復位患者的椎體損傷部位，并選用C型臂X線機進行檢查并確認復位狀況，若復位高度不理想，無法實現有效閉合，則對椎管進行檢查，采用切除部分椎板的方式，利于L形錘將突入椎管骨塊敲入椎管，至完全復位。

觀察組在此基礎上給予經椎弓根椎體內植骨術，首先對患者的一側傷錐椎弓根進行定位，在傷錐部位上安裝椎弓根釘，選用C型臂X線機進行檢查并確認釘位、深度及方向，準確無誤后取出椎弓根釘，椎弓根釘取出后，其所在位置將會自發形成一個直徑約6 mm的植骨通道，探查無破裂后，選用植骨漏斗植入顆粒狀人工骨，并沿著植骨漏斗孔，選用推入棒推入椎體，依據復位后椎體撐開度對人工骨植入量進行估量及植入，植骨完畢后在椎弓根入口處涂抹骨蠟。術后要對傷口進行常規清理，引流管留置，縫合切口，患者需臥床3～5 w，并使用腰圍器或胸腰背支具保護3～6個月。

1.3觀察指標 (1)圍術期指標：觀察并記錄兩組手術時長(手術實際時長)、術中出血量(術中吸引器和無菌紗布稱重測量)、住院時長(患者從開始住院至出院手續完成時間)。(2)術后神經功能障礙及疼痛情況：采用視覺模擬評分(VAS)評價兩組術前及術后6個月胸腰疼痛級別，劇烈疼痛10分，無疼痛為0分，分值越高表示疼痛感越強〔7〕。采用Oswestry功能障礙指數(ODI)評價患者術前及術后6個月神經功能，評分越高表示神經功能障礙越嚴重〔8〕。(3)傷錐修復指標：術前、術后6個月分別行X線、CT測量上下椎體Cobb角及椎體高度丟失量。Cobb角測量方法：分別在上椎體的上邊緣和下椎體的下邊緣做平行線，兩平行線的垂直線所包含的角度為Cobb角。椎體高度損失測量方法=(上下相鄰椎體高度平均值-損傷椎體高度)/上下相鄰椎體高度平均值×100%。(4)術后并發癥：觀察兩組術后6個月出現內固定物斷裂、固定物松動、矯正度丟失等。

1.4統計學方法 采用SPSS26.0統計軟件進行t檢驗。

2 結 果

2.1兩組圍術期指標比較 兩組手術時長、術中出血量、住院時長差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組圍術期指標比較

2.2兩組術后神經功能障礙及疼痛情況比較 術前，兩組VAS和ODI評分差異無統計學意義(P>0.05)；術后6個月，兩組均顯著降低，且觀察組明顯低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組術后神經功能障礙及疼痛比較分)

2.3兩組傷錐修復指標比較 術前，兩組椎體Cobb角和椎體高度丟失量差異無統計學意義(P>0.05)；術后6個月，兩組均明顯降低，且觀察組明顯低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組傷錐修復指標比較

2.4兩組術后并發癥比較 觀察組術后并發癥發生率〔4例(12.13%)；固定物松動3例(9.09%)、矯正度丟失1例(3.03%)〕明顯低于對照組〔11例(36.66%)；固定物松動7例(22.58%)、內固定物斷裂1例(3.23%)、矯正度丟失3例(9.68%)；χ2=4.862,P=0.027〕。

3 討 論

脊柱作為人體背部主要支柱，上至顱骨，下接尾骨尖，對于連接器官神經、血管和脊椎具有橋梁作用，但其間僅有一層薄薄的疏松組織，因此，脊柱骨折通常會伴有神經和血管損傷，治療不當會對患者健康和生命安全造成威脅〔9〕。脊柱骨折常見的治療方式分為保守治療和手術治療兩種，但因胸腰椎骨折具有較高致殘率，所以目前治療主要以手術治療為主。短節段內固定術為撐開復位的手術方式，維持脊柱穩定性的關鍵在于受傷椎體本身骨性有效愈合，而椎體受傷會造成前中柱支架的塌陷，增加內固定承載負荷量，而傷椎體塌陷和矯正角度的丟失，會出現嚴重的內固定松動和斷裂〔10,11〕。另有研究表明，經椎弓根椎體內植骨聯合短節段內固定可增加受傷部位上下終板的支撐，通過減少取骨修復時間，降低術中對椎體內神經的刺激，縮短疼痛時長，且人工骨內含有的骨誘導材料可促進骨折的快速愈合，減少患者骨折部位微小距離移位的可能，避免單一短節段內固定術帶來的空腔問題，對于穩定椎體，減少內固定物的集中應力，縮短術后愈合時長及改善患者關節功能具有積極意義〔12,13〕。

老年患者常伴有骨質疏松，在術后骨腔、椎體不穩定時也會引起疼痛。而椎弓根人工骨填充可給予骨折患者椎體即刻的穩定作用，減輕因椎體不穩帶來的疼痛。本研究結果說明經椎弓根椎體內植骨聯合短節段內固定術在維持穩定性方面較好，有效保持椎體高度和角度，進而促進傷椎的恢復，改善關節功能，減輕患者疼痛。與盧朝黎〔6〕的研究結果一致。國內外研究表示，雖影像學檢查在椎弓根釘內固定后顯示傷椎高度已恢復，但受壓損傷的骨小梁尚未取得良好的復位效果〔14〕。加之傷椎造成中柱結構支撐缺失，使得內固定負荷增大，術后出現傷椎塌陷和矯正角度丟失風險較高〔15〕。是否植骨目前仍具有爭議，多數學者認為植骨是必要的，可以防止椎體松質受壓引起的骨缺損。結合相關文獻及本研究結果，認為椎弓根釘內固定聯合椎體植骨治療老年脊柱骨折具有以下優點：(1)將骨顆粒或同種異體移植物植入傷椎，可保持脊柱后柱結構的完整性，為脊柱長期穩定起到保護作用；(2)填充骨缺損部位，可重建傷椎的解剖形態，促進骨愈合；(3)未行后路融合，保留脊髓運動節段；(4)復位患者椎體凹陷和椎間盤髓核組織，防止椎間盤向和椎體塌陷，減輕脊神經間接壓力〔16,17〕。本研究結果說明短節段內固定聯合經椎弓根內植骨治療老年脊柱骨折安全性高，可增強患者椎體脊柱穩定性和生理曲度能的恢復效果。主要包括以下幾種原因：(1)經椎弓根骨移植可填補椎體受壓帶來的骨丟失間隙；(2)加快椎體骨折愈合，減少植入內固定器松動和斷裂情況；(3)植骨對椎體起到有效的支撐作用，避免骨骼錯位或擠壓造成的二次壓縮；(4)植骨椎體可彌補單內固定的缺點，撬復位固定提高了椎體高度降低率和后凸角矯正率；(5)傷椎部位置釘可增加復位支點，通過三平面的固定，增強脊柱節段的穩定性〔18,19〕。

經椎弓根椎體內植骨聯合短節段固定治療老年脊柱骨折的臨床效果更好，有助于患者傷椎部位的復位及愈合，同時減輕患者疼痛，促進神經功能的恢復，且矯正效果持久，減少了后期植骨吸收和空腔形成。但脊柱骨折康復時間較長，本研究隨訪時間有限，因此該方案的遠期療效還有待進一步觀察。