隱神經聯合膝關節囊后阻滯對全膝置換術后認知功能及鎮痛效果的影響*

馮騰塵，王佳奕，姚杰，趙繼波，孫曉佳，李福龍

（河北北方學院附屬第一醫院 麻醉科，河北 張家口 075000）

隨著我國人口老齡化進程的加快，膝關節磨損、退化的比例不斷提高，行全膝置換術（total knee arthroplasty, TKA）患者數量增加[1-2]。由于TKA術后疼痛劇烈，多數患者術后早期功能鍛煉受限，不利于患者膝關節的功能恢復[3]。如何制訂TKA 圍手術期高效、安全的鎮痛方案，使患者術后早期進行功能鍛煉是目前國內外麻醉醫師關注的焦點。既往研究[4-5]已證實股神經、坐骨神經阻滯可降低TKA 患者的術后疼痛，但其會影響人體股四頭肌肌力，不利于TKA 患者術后早期的功能鍛煉。

隱神經阻滯是目前臨床應用較為廣泛的一種神經阻滯麻醉，可為膝關節前內側提供滿意的鎮痛，比單純關節周圍局部浸潤麻醉能更有效地降低TKA 術后疼痛，但隱神經阻滯不能覆蓋膝關節后方疼痛[6]。膝關節囊后阻滯是近期出現的鎮痛新技術，是在超聲引導下經腘動脈與膝關節囊間注入局部麻醉藥物，阻斷支配膝關節后部的腓總神經、脛神經、閉孔神經關節支的感覺神經終末支，實現膝關節后方鎮痛。由于膝關節囊后阻滯對人體運動神經終末支無作用，故不會影響小腿的運動功能[7]。基于前人研究，筆者認為隱神經聯合膝關節囊后阻滯可更全面阻斷膝關節前后方的疼痛傳遞，但目前尚缺乏研究驗證。疼痛可引起患者術后認知功能障礙，加之行TKA 治療的患者多為老年群體，誘發認知功能障礙的風險更高。隱神經聯合膝關節囊后阻滯用于老年TKA 患者是否可降低認知功能發生風險及鎮痛效果值得探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年2月—2021年6月河北北方學院附屬第一醫院收治的96 例擬行TKA 的患者為研究對象，以隨機數字表法分為對照組與研究組，每組48 例。納入標準：①初次行單膝TKA 者；②年齡＞65 歲；③術前血紅蛋白≥110 g/L；④無麻醉禁忌證；⑤術前簡易精神狀態檢查（mini mental status examination, MMSE）量表[8]≥24 分；⑥患者及家屬對本研究知情同意并自愿簽署知情同意書。排除標準：①合并嚴重心肺疾病和惡性腫瘤，有血栓栓塞史；②合并免疫缺陷、傳染性疾病、血液系統疾病、下肢靜脈血栓及重要臟器功能障礙；③伴有外周神經疾病、精神性疾病及醫患溝通障礙；④近3 個月內使用抗凝藥物者；⑤伴有穿刺部位皮膚破損或感染；⑥伴有血小板減少癥，有血栓形成傾向或出血傾向；⑦既往有吸毒史、藥物濫用史及長期服用鎮痛藥者；⑧對本研究麻醉藥物過敏；⑨關節重度內外翻、屈曲畸形或有手術史者。兩組患者的性別構成、年齡、體質量指數比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較 （n=48）

1.2 藥物

鹽酸羅哌卡因注射液（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字：H20060137，規格：10 mL∶100 mg，批號：220109CA），舒芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054171，規格：1 mL∶50 μg），丙泊酚（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字H20133360，規格：50 mL∶500 mg），順苯磺酸阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20183042，規格：5 mL∶10 mg），瑞芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20030200，規格：1 mg），1%七氟醚（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20010772，規格：120 mL），烏拉第爾（山東羅欣藥業集團股份有限公司，國藥準字H20051890，規格：50 mg），麻黃堿（東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司，國藥準字H21022412，規格：1 mL∶30 mg），艾司洛爾（齊魯制藥有限公司，國藥準字H19991058，規格：10 mL∶0.1 g），阿托品（天津金耀藥業有限公司，國藥準字H12020383，規格：1 mL∶1 mg），酮咯酸氨丁三醇（山東新時代藥業有限公司，國藥準字H20052634，規格：1 mL∶30 mg）。

1.3 方法

兩組患者TKA 均由從業10年以上的骨科醫師操作，均采用膝前正中切口，髕旁內側入路，使用的關節假體類型相同。

研究組給予隱神經聯合膝關節囊后阻滯：患者入室后常規監測生命體征，建立靜脈通道，取仰臥位，患肢常規消毒，超聲診斷儀探頭（6～13 MHz）置于患者大腿中段內側，縫匠肌、股動脈和隱神經定位后，平面內進針至縫匠肌深面、股動脈外高回聲區，回抽無血、無氣后，注入0.375%鹽酸羅哌卡因注射液15 mL；患膝屈曲，探頭置于腘窩區，定位腘窩血管、股骨髁、脛神經、腓總神經，平面內進針至腘動脈、股骨髁間的間隙處，回抽無血、無氣后，注入0.25%鹽酸羅哌卡因注射液20 mL。

對照組給予隱神經阻滯：患肢常規消毒，超聲診斷儀探頭（6～13 MHz）置于患肢大腿中段內側，上下移動清晰顯示縫匠肌、股動脈和股內側肌等解剖結構，采用平面內進針技術定位穿刺針至股動脈、隱神經側面，注入0.25%鹽酸羅哌卡因注射液20 mL，藥液沿動脈周圍均勻擴散。

兩組患者神經阻滯完成后，靜脈輸注舒芬太尼0.4 μg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨0.2 mg/kg 行麻醉誘導，使患者腦電雙頻指數（bispectral idex, BIS）保持在40～60，置入I-gel 喉罩通氣，維持VT 6～8 mL/kg，維持FiO270%左右，維持PetCO230～40 mmHg；切皮前追加舒芬太尼0.3 μg/kg；靜脈泵注丙泊酚3～5 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.1～0.3 μg/（kg·min）、1%七氟醚維持麻醉，BIS 保持45～60，血壓、心率波動幅度≤20%基礎值。如患者術中收縮壓＞140 mmHg，且持續時間＞120 s，則靜脈推注烏拉第爾10 mg；術中收縮壓＜90 mmHg，且持續時間＞120 s，則靜脈推注麻黃堿6 mg；如術中心率＞100 次/min，則靜脈推注艾司洛爾1 mg/kg 至恢復正常；術中心率＜45 次/min，靜脈推注阿托品0.5 mg。

用生理鹽水將3 μ g/kg 的舒芬太尼稀釋至150 mL 進行自控鎮痛（patient-controlled analgesia,PCA），背景輸注速度為2 mL/h，單次追加0.5 mL，鎖時15 min，持續鎮痛48 h。補救鎮痛藥物靜脈注射酮咯酸氨丁三醇0.6 mg/kg，24 h 使用量≤60 mg，維持視覺模擬評分法（visual analogue scale, VAS）[9]評分≤4 分。

1.4 觀察指標

1.4.1 手術情況，手術、圍手術期鎮痛藥物使用情況統計兩組患者手術時間、術中瑞芬太尼使用量、術后酮咯酸氨丁三醇使用量、蘇醒時間（手術結束至呼之睜眼時間）、術后鎮痛期間舒芬太尼用量、PCA 有效按壓次數與總按壓次數比值。

1.4.2 疼痛情況分別在術后4 h、術后12 h、術后24 h、術后48 h，活動時、靜息時采用VAS 評分[9]評估主觀疼痛情況，總分為10 分，評分越高表示患者疼痛感越劇烈。

1.4.3 認知功能采用MMSE 評分[8]評價兩組術前、術后24 h、術后48 h 認知功能，MMSE 量表包含5 個項目，總分30 分，分數越高表明患者認知功能越好。

1.4.4 炎癥因子分別于術前、術后48 h 抽取患者靜脈血3 mL，3 500 r/min 離心8 min，離心半徑12 cm，收集血清，采用酶聯免疫吸附試驗測定血清腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor, TNF-α）、白細胞介素-6（Interleukin-6, IL-6）、白細胞介素-1β（Interleukin-1β, IL-1β）、 β -淀粉樣蛋白（β -amyloid, Aβ）水平，指標變化值=|術后48 h 檢測值-術前檢測值|。

1.4.5 膝關節活動度評價兩組術前、術后24 h、術后48 h、術后72 h 患肢膝關節活動度。患者取坐位，量角器軸心固定在患肢股骨外髁，固定臂平行股骨長軸，移動臂平行脛骨，患肢屈曲膝關節至極限時，移動臂與固定臂間夾角為膝關節活動度。

1.4.6 不良反應統計兩組圍手術期出現的惡心嘔吐、頭暈、頭痛、感染、神經損傷、認知功能障礙、心動過緩、足下垂、呼吸抑制等不良反應發生情況。

1.5 統計學方法

數據分析采用SPSS 18.0 統計軟件。計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較采用t檢驗或重復測量設計的方差分析；計數資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的手術情況、手術、圍手術期鎮痛藥物使用情況比較

兩組患者的手術時間比較，經t檢驗，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組患者的術中瑞芬太尼使用量、術后酮咯酸氨丁三醇使用量、蘇醒時間、術后鎮痛期間舒芬太尼使用量、PCA 有效按壓次數與總按壓次數比值比較，經t檢驗，差異有統計學意義（P＜0.05），研究組瑞芬太尼使用量、酮咯酸氨丁三醇使用量、術后鎮痛期間舒芬太尼用量、PCA 有效按壓次數與總按壓次數比值均低于對照組，蘇醒時間短于對照組。見表2。

表2 兩組手術情況，手術、圍手術期鎮痛藥物使用情況比較 （n=48，±s）

表2 兩組手術情況，手術、圍手術期鎮痛藥物使用情況比較 （n=48，±s）

組別手術時間/min 蘇醒時間/min對照組研究組t 值P 值97.69±10.23 94.30±9.87 1.652 0.102術中瑞芬太尼使用量/mg 1.04±0.19 0.92±0.16 2.510 0.014術后酮咯酸氨丁三醇使用量/mg 27.14±4.25 24.03±3.87 3.744 0.000 6.71±1.28 5.83±1.12 3.585 0.001術后鎮痛期間舒芬太尼使用量/mg 0.13±0.02 0.11±0.1 6.197 0.000 PCA有效按壓次數與總按壓次數比值0.35±0.05 0.26±0.04 9.738 0.000

2.2 兩組患者靜息狀態下VAS評分的比較

兩組患者術后4 h、12 h、24 h、48 h 靜息狀態下VAS 評分比較，采用重復測量設計的方差分析，結果：①不同時間點的VAS 評分有差異（F=10.236，P=0.000）；②兩組的VAS 評分有差異（F=7.682，P=0.000），研究組在靜息狀態下VAS 評分比較低，相對鎮痛效果較好；③兩組的VAS 評分變化趨勢有差異（F=8.754，P=0.000）。見表3。

表3 兩組患者不同時間點靜息狀態下VAS評分比較（n=48，分，±s）

表3 兩組患者不同時間點靜息狀態下VAS評分比較（n=48，分，±s）

組別對照組研究組術后4 h 2.03±0.32 2.01±0.30術后12 h 3.32±0.42 3.01±0.35術后24 h 3.89±0.51 3.58±0.42術后48 h 2.94±0.31 2.61±0.28

2.3 兩組患者活動狀態下VAS評分的比較

兩組患者術后4 h、12 h、24 h、48 h 活動狀態下VAS 評分比較，采用重復測量設計的方差分析，結果：①不同時間點的VAS 評分有差異（F=8.097，P=0.000）；②兩組活動狀態下VAS 評分有差異（F=8.946，P=0.000），研究組在活動狀態下VAS 評分比較低，相對鎮痛效果較好；③兩組的VAS 評分變化趨勢有差異（F=9.002，P=0.000）。見表4。

表4 兩組患者不同時間點活動狀態下VAS評分比較（n=48，分，±s）

表4 兩組患者不同時間點活動狀態下VAS評分比較（n=48，分，±s）

組別對照組研究組術后4 h 2.84±0.53 2.92±0.51術后12 h 4.18±0.61 3.91±0.52術后24 h 4.49±0.75 4.17±0.69術后48 h 3.61±0.49 3.23±0.41

2.4 兩組患者手術前后認知功能比較

兩組患者術前、術后24 h、術后48 h 的MMSE 評分比較，采用重復測量設計的方差分析，結果：①不同時間點的MMSE 評分無差異（F=0.180，P=0.832）；②兩組的MMSE 評分無差異（F=0.149，P=0.861）；③兩組的MMSE 評分變化趨勢無差異（F=0.312，P=0.721）。見表5。

表5 兩組患者不同時間點MMSE評分比較（n=48，分，±s）

表5 兩組患者不同時間點MMSE評分比較（n=48，分，±s）

組別對照組研究組術前28.57±2.81 28.46±3.03術后24 h 26.96±2.02 27.39±2.11術后48 h 28.07±2.41 28.29±2.20

2.5 兩組患者手術前后炎癥因子差值比較

兩組患者術前、術后48 h 的TNF-α、IL-6、IL-1β、Aβ 差值比較，經t檢驗，差異有統計學意義（P＜0.05），研究組均低于對照組。見表6。

表6 兩組患者手術前后炎癥因子差值比較（n=48，±s）

表6 兩組患者手術前后炎癥因子差值比較（n=48，±s）

組別對照組研究組t 值P 值TNF-α/（ng/L）21.46±3.58 17.98±3.15 5.056 0.000 IL-6/（ng/L）18.62±3.14 14.23±2.28 7.838 0.000 IL-1β/（ng/L）16.84±3.01 12.92±2.07 7.434 0.000 Aβ/（μg/L）0.87±0.15 0.62±0.13 8.726 0.000

2.6 兩組患者膝關節活動度比較

兩組患者的術前、術后24 h、術后48 h、術后72 h 患肢膝關節活動度比較，采用重復測量設計的方差分析，結果：①不同時間點的膝關節活動度有差異（F=8.613，P=0.000）；②兩組的膝關節活動度有差異（F=8.597，P=0.000），研究組膝關節活動度比較大，相對膝關節活動度較好；③兩組的膝關節活動度變化趨勢有差異（F=9.121，P=0.000）。見表7。

表7 兩組患者不同時間點膝關節活動度比較[n=48，（°），±s]

表7 兩組患者不同時間點膝關節活動度比較[n=48，（°），±s]

組別對照組研究組術前73.69±14.03 78.09±13.29術后24 h 68.58±9.91 73.49±8.82術后48 h 79.01±10.95 84.26±11.89術后72 h 84.61±11.49 85.23±12.41

2.7 麻醉相關不良反應比較

對照組有4 例惡心嘔吐、1 例頭暈、1 例頭痛，總不良反應發生率為12.50%（6/48）；研究組有3 例惡心嘔吐、1 例頭痛，總不良反應發生率為8.33%（4/48）。兩組患者均無感染、神經損傷、認知功能障礙、心動過緩、足下垂、呼吸抑制的不良反應，兩組麻醉相關總不良反應發生率比較，經χ2檢驗，差異無統計學意義（χ2=0.447，P=0.504）。

3 討論

目前醫療理念均倡導加速康復及舒適化醫療，對TKA 圍手術期安全、高效的鎮痛方案要求頗高[10]。單純隱神經阻滯對TKA 患者股四頭肌影響小，但鎮痛效果有限，特別是膝關節后方鎮痛效果較差。近期研究[11-12]指出膝關節囊后阻滯可選擇性阻斷膝關節后方末端感覺分支，且不影響脛骨、腓神經運動，可為TKA 患者提供滿意鎮痛效果。筆者認為多模式聯合鎮痛方案可能是改善TKA 患者圍手術期疼痛的最佳選擇，隱神經聯合膝關節囊后阻滯用于TKA 可能獲得更為滿意的鎮痛效果，降低患者術后因疼痛導致的認知功能障礙風險。

本研究結果顯示，研究組瑞芬太尼使用量、酮咯酸氨丁三醇使用量、術后鎮痛期間舒芬太尼用量、PCA 有效按壓次數與總按壓次數比值均低于對照組，蘇醒時間短于對照組，提示隱神經聯合膝關節囊后阻滯用于TKA 可降低圍手術期鎮痛藥物使用量，加快患者術后蘇醒。研究組與對照組術后4 h、12 h、24 h、48 h 的活動時、靜息時VAS評分比較，不同時間點間的VAS 評分有差別，研究組與對照組相比VAS 評分比較低，說明隱神經聯合膝關節囊后阻滯用于TKA 比隱神經阻滯鎮痛效果更佳。膝關節囊后阻滯的靶向目標為膝關節后部神經關節支，膝關節后方關節支神經有腓總神經、脛神經及閉孔神經關節支，膝關節囊后阻滯無明顯運動阻滯，與隱神經聯合阻滯可獲得更全面的膝關節神經阻滯，不僅可以降低TKA 患者疼痛感，降低圍手術期鎮痛藥物使用量，減少鎮痛藥物對神經系統的干擾，還能夠避免神經阻滯誘發的下肢、足部運動障礙等圍手術期不良事件發生，便于患者TKA 術后早期鍛煉，促進患肢康復。CHAN 等[13]研究指出，膝關節囊后阻滯將局部麻醉藥物注入腘動脈、股骨髁間，鎮痛效果甚至可持續24 h 以上，可為膝關節后方提供高質量的鎮痛，與本研究結果一致。

本研究中，研究組與對照組術前、術后24 h、術后48 h 的MMSE 評分比較，差異無統計學意義，提示隱神經阻滯、隱神經聯合膝關節囊后阻滯用于TKA 均不影響患者認知功能。研究組術前、術后48 h 的TNF-α、IL-6、IL-1β、Aβ 差值均低于對照組，提示隱神經聯合膝關節囊后阻滯用于TKA 可抑制炎癥因子分泌。圍手術期的手術創傷可引起人體交感神經、下丘腦-垂體-腎上腺軸系統的過度激活，出現不同程度應激反應，隱神經聯合膝關節囊后阻滯鎮痛效果確切，患者術后疼痛刺激小，有助于抑制圍手術期應激反應信號傳遞，減少TNF-α、IL-6、IL-1β、Aβ 等炎癥因子分泌。CLENDENEN 等[14]研究顯示，膝關節囊后阻滯圍手術期應激反應相對較小，可明顯減輕體內炎癥反應；MOU 等[15]研究也指出膝關節囊后阻滯在降低人體疼痛及應激反應方面存在優勢。研究組與對照組的術前、術后24 h、術后48 h、術后72 h 患肢膝關節活動度比較，不同時間點間的膝關節活動度有差別，兩組的膝關節活動度有差異，研究組的膝關節活動度比較大，說明隱神經聯合膝關節囊后阻滯用于TKA 有助于患者早期下床活動，可能與研究組獲得了長時間良好的鎮痛效果、便于術后股四頭肌肌力恢復有關。兩組麻醉相關總不良反應發生率對比差異無統計學意義，均未出現感染、神經損傷、認知功能障礙、心動過緩、足下垂、呼吸抑制等嚴重不良反應，說明隱神經阻滯、隱神經聯合膝關節囊后阻滯用于TKA 均安全性良好，這與近年來麻醉技術快速發展密不可分。BIEHL等[16]研究顯示膝關節囊后阻滯用于TKA 安全性良好，與本研究結果相似。

綜上所述，隱神經聯合膝關節囊后阻滯用于TKA 可降低圍手術期鎮痛藥物使用量，促進患者術后蘇醒，抑制術后疼痛及炎癥因子，改善術后早期膝關節活動度，且安全性良好。本研究仍存在不足之處，納入樣本量有限，為單中心研究，未設立全身麻醉對照，后期將開展進一步研究。