甲狀腺癌全切術中應用精細化甲狀腺被膜解剖技術對喉返神經的影響*

趙萬勝，楊枋，代瑞，孫智強，朱堯

（安徽理工大學第一附屬醫院 普外科，安徽 淮南 232001）

近年來，甲狀腺癌的發病率逐漸升高，成為常見的內分泌系統癌癥，臨床常通過手術進行全甲狀腺切除[1-5]。術中牽拉甲狀腺、腫瘤侵犯或壓迫、局部缺血、吸引器使用不當、熱損傷等均會一定程度地損傷神經，其中牽拉是造成損傷的主要原因[6-8]。全甲狀腺切除過程中的牽拉常導致患者喉返神經損傷，損傷會產生嚴重不良后果，包括喪失神經效應及一過性聲嘶等[9]。損傷后的癥狀表現多種且較細微，因此臨床上患者的喉返神經損傷常被漏診或忽視。在全甲狀腺切除術中，鉗夾、電灼、結扎和牽拉等導致的喉返神經損傷率分別為1.25%、1.89%、1.89%和5.03%，同時手術次數也是患者喉返神經損傷的危險因素[10]。精細化甲狀腺被膜解剖技術的核心概念是在不結扎甲狀腺下動脈主干的基礎上，通過超微化解剖分離甲狀腺被膜，預防手術對甲狀腺周邊喉返神經及甲狀旁腺的損傷[11]。本研究探討精細化甲狀腺被膜解剖技術在甲狀腺癌全切除術中的臨床意義，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究為前瞻性研究。選取2018年1月1日—2019年1月1日安徽理工大學第一附屬醫院收治的120 例甲狀腺癌患者。年齡22～71 歲，平均（45.30±9.35）歲；發病病程10 個月～15年，平均（6.21±3.01）年；甲狀腺癌發生部位：單側67 例，雙側53 例；病理類型：乳頭狀癌71 例，濾泡亞型乳頭狀癌49 例；腫瘤直徑：＞4 cm 62 例，≤4 cm 58 例。納入標準：①術前細針穿刺細胞學或術后病理檢查證實為甲狀腺癌；②無其他系統疾病；③未合并慢性鈣磷代謝異常及頸部損傷等疾病。排除標準：①存在肝、腎功能及凝血功能異常；②合并其他代謝性疾病；③合并未分化甲狀腺癌、甲狀腺囊腫或轉移性甲狀腺癌。根據隨機數字表法將患者分為研究組和對照組，每組60 例。研究組患者采用精細化甲狀腺被膜解剖技術行甲狀腺全切術，對照組患者采用全甲狀腺切除術。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組患者均實施氣管插管并給予靜吸復合麻醉。

1.2.1 研究組采用精細化甲狀腺被膜解剖技術行甲狀腺全切術：根據患者頸前皮紋的方向做一個弧形切口，充分暴露頸闊肌后分離皮瓣下緣到胸骨的上凹位置，上緣到甲狀軟骨切跡，再將頸白線切開分離至甲狀腺的包膜位置，采用甲狀腺拉鉤將頸闊肌牽開，分離出皮瓣。切開頸白線，探查甲狀腺，于甲狀腺下極位置將患側的甲狀腺下動靜脈鈍性分離，采用超聲刀緊貼在甲狀腺固有被膜將甲狀腺下靜脈切斷，從內側間隙的邊緣位置將甲狀腺上動脈分支分離并結扎，牽拉甲狀腺上極向下、向內側翻轉后，暴露并保留甲狀旁腺。緊貼甲狀腺包膜向下分離甲狀腺下極，將喉返神經完全暴露，并從下向上游離甲狀腺，解剖并完全暴露甲狀腺中靜脈，利用超聲刀切斷甲狀腺中靜脈。甲狀腺上極的血管暴露出來后，離斷甲狀腺懸韌帶，切斷峽部。切除全部甲狀腺，行Ⅵ區淋巴結清掃。最后用滅菌注射用水仔細清洗創面，常規放置引流管，術畢縫合切口。見圖1。

圖1 研究組患者精細化甲狀腺被膜解剖技術行甲狀腺全切術

1.2.2 對照組采用全甲狀腺切除術：頸前胸骨上方2 cm 位置做一個約4.5 cm 長的弧形切口，切至頸闊肌，游離其下皮瓣，沿頸白線切開后分離甲狀腺頸前肌，繼續牽引向內側甲狀腺，用拉鉤將帶狀肌牽開，完全暴露甲狀腺中靜脈，分次凝閉后，完全暴露甲狀腺，分離患者上極血管，保留并結扎甲狀腺上動脈，結扎下動脈、靜脈。保留喉返神經入喉位置的薄層腺體、甲狀腺被膜，沿甲狀腺被膜自上而下切除大部分腺體。將甲狀腺側葉、峽部分開，切除甲狀腺，用4 號線縫扎雙側靜脈，確定切除腺體的范圍為腺葉、峽部腺葉和對側腺葉，沿外側切除。行雙側Ⅵ區淋巴結清掃，清掃方向從上至下，切除完成后充分止血并放置引流管，滅菌注射用水清洗創面，常規放置引流管，縫合關閉手術切口。

1.3 觀察指標

本研究在術后隨訪時進行神經功能以及并發癥的判斷，所有患者隨訪2年。

1.3.1 喉返神經功能損傷發生率、喉返神經功能恢復時間通過喉鏡檢查判定喉返神經功能損傷。判定標準：患側聲帶張力降低、長度縮短，聲帶彎曲；聲門發生歪斜現象；雙側聲帶出現不規律、不對稱、非周期振動現象；重復發音時，患側聲帶內收或外展速度減慢；出現聲帶黏膜波減弱現象。喉返神經功能損傷發生率=喉返神經功能損傷例數/總例數×100%。喉返神經功能恢復時間為患者接受手術到喉返神經功能恢復正常的時間。

1.3.2 并發癥包括暫時性喉返神經麻痹、喉返神經永久性損傷、暫時性甲狀旁腺功能減退癥、永久性甲狀旁腺功能減退癥等。并發癥總發生率=并發癥發生例數/總例數×100%。

1.3.3 復發率或轉移率采用CT 進行頸部掃描，如發現甲狀腺內存在≥1 個腫瘤灶定義為甲狀腺癌復發，復發率=隨訪2年內復發例數/總例數×100%。采用放射性碘全身掃描和單光子發射計算機斷層成像術/CT 證實為轉移病灶定義為甲狀腺癌轉移，轉移率=隨訪2年內轉移例數/總例數×100%。

1.4 統計學方法

數據分析采用SPSS 26.0 統計軟件。計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料以構成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組神經功能損傷發生率及喉返神經功能恢復時間比較

兩組患者喉返神經功能損傷發生率比較，差異有統計學意義（P＜0.05），研究組低于對照組；兩組患者喉返神經功能恢復時間比較，差異有統計學意義（P＜0.05），研究組短于對照組。見表1。

表1 兩組術后神經功能損傷發生率及喉返神經功能恢復時間比較 （n=60）

2.2 兩組并發癥比較

研究組術后發生暫時性喉返神經麻痹5 例，喉返神經永久性損傷1 例；對照組術后發生暫時性喉返神經麻痹4 例，喉返神經永久性損傷4 例，暫時性甲狀旁腺功能減退癥5 例，永久性甲狀旁腺功能減退癥2 例。兩組患者術后并發癥總發生率比較，經χ2檢驗，差異有統計學意義（χ2=4.675，P=0.031），研究組低于對照組。見表2。

表2 兩組術后并發癥比較 （n=60）

2.3 兩組患者復發和轉移情況比較

研究組復發0 例，轉移0 例；對照組復發6 例，轉移7 例。兩組患者復發率比較，差異有統計學意義（P＜0.05），研究組低于對照組；兩組患者轉移率比較，差異有統計學意義（P＜0.05），研究組低于對照組。見表3。

表3 兩組患者復發和轉移情況比較 [n=60，例（%）]

3 討論

甲狀腺癌患者多采用甲狀腺切除的治療方式[12-13]。越來越多的外科醫生關注手術中對喉返神經的保護，以防永久性甲狀旁腺功能減退和神經麻痹等并發癥[14-15]。以往的手術方法對喉返神經的識別受肥胖、脂肪變性、出血等多種因素的影響，但是精細化甲狀腺被膜解剖技術可以準確分離喉返神經，是保證手術安全性的前提[16-17]。目前精細化甲狀腺被膜解剖技術常用于結直腸癌根治，其主要理念是將癌變結腸組織及其淋巴結精細分離及清除，顯著減少腫瘤復發，達到徹底切除的目的。傳統甲狀腺癌的治療方案為甲狀腺雙側切除聯合中央區淋巴結清掃，為保證喉返神經與甲狀旁腺的功能完整，精細化甲狀腺被膜解剖技術、納米碳甲狀旁腺負顯影保護、神經監測等措施已在臨床中逐漸應用，在保護器官的同時，達到甲狀腺腺體切除與中央區淋巴結清掃的目的，降低治療過程中因機械牽拉導致的喉返神經損傷[18-19]。以往的手術通常分離甲狀腺下血管，并在氣管旁鈍性解剖暴露喉返神經。如果上述手術中出現出血、較大的隆起和緊密黏連的情況，容易造成喉返神經損傷，如分離損傷和熱損傷[20-21]。

當喉返神經分離到喉入口點時，繼續向上分離處理上甲狀旁腺，手術要求靠近甲狀腺。上述手術的重點是確認喉返神經進入喉部，保護甲狀旁腺血供。精細化甲狀腺被膜解剖技術處理甲狀腺可避免腺體組織牽拉成角對神經造成損傷。處理上甲狀旁腺需要注意的是，手術必須盡量靠近甲狀腺組織，以保留上甲狀旁腺的血供。由于之前的手術已經暴露了頸部的喉返神經，此時可以大膽進行甲狀旁腺分離，同時確保喉返神經的安全。下甲狀旁腺與胸腺密切相關，手術中，在頸部下方的頸總動脈表面很容易找到胸腺。在此基礎上，可以逆行尋找下甲狀旁腺組織，一般可以在胸腺頂部附近找到下甲狀旁腺，或者在胸腺頂部的纖維結締組織中，或者在甲狀腺表面。如果術中供血不足，醫生可及時將下甲狀旁腺移植到左前臂肌肉中；如果術中供血良好，可保留原位。本研究結果顯示，研究組喉返神經功能損傷發生率及并發癥總發生率明顯低于對照組，喉返神經功能恢復時間也短于對照組。同時本研究對術后隨訪結果的分析顯示，研究組術后2年隨訪的復發率及轉移率明顯低于對照組，說明甲狀腺全切術中應用精細化甲狀腺被膜解剖技術對甲狀腺癌患者喉返神經、甲狀旁腺有保護作用。

綜上所述，甲狀腺全切術中應用精細化甲狀腺被膜解剖技術能有效保護喉返神經。但是本研究也有局限性，患者數量相對較少，手術中器械使用率較低，費用高，術中沒有監控神經功能，因此需要進一步研究驗證該方法的可行性。