探討血栓彈力圖對膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的早期預(yù)測價值*

楊 靜 王 峰 王植榮 于巧亞

河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，河北省滄州市 061001

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(Total knee arthroplasty，TKA)是治療晚期膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的有效方法，可改善患者的關(guān)節(jié)運動功能，控制疼痛，提高生活質(zhì)量，目前被廣泛應(yīng)用。下肢深靜脈血栓(Deep venous thrombosis，DVT)是TKA術(shù)后常見嚴(yán)重并發(fā)癥之一。雖在TKA后臨床行常規(guī)抗凝，但仍有部分患者出現(xiàn)DVT。DVT不僅可導(dǎo)致相應(yīng)部位的組織缺血，一旦栓子脫落，還可引起致命性肺栓塞[1]。血栓彈力圖(Thromboelastography，TEG)能對凝血和纖溶系統(tǒng)進行整體、連續(xù)、全面監(jiān)測和評價分析，能準(zhǔn)確反映患者凝血全貌，及時發(fā)現(xiàn)DVT高風(fēng)險患者，并指導(dǎo)臨床及時調(diào)整藥物[2]。張星晨等[3]研究顯示，TEG預(yù)測血液高凝狀態(tài)比D-二聚體、活化部分凝血酶時間更準(zhǔn)確，髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后第1天開始血栓彈力圖參數(shù)即出現(xiàn)顯著變化。本研究通過回顧分析64例接受膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療患者的TEG檢測結(jié)果，探討血栓彈力圖參數(shù)對TKA術(shù)后DVT預(yù)測的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年11月—2020年11月我院收住院的450例行TKA患者，將32例術(shù)后14d內(nèi)發(fā)生DVT患者設(shè)為血栓組，余下的418例未發(fā)生DVT患者用隨機數(shù)字表法抽取32例設(shè)為對照組。血栓組：男15例，女17例；平均年齡(51.81±13.27)歲；平均身高(164.41±9.74)cm；平均體重(65.94±11.38)kg。對照組：男14例，女18例；平均年齡(56.94±11.43)歲；平均身高(166.25±8.97)cm；平均體重(67.13±12.80)kg。兩組患者在性別、年齡、身高、體重等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：均滿足膝骨關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)且符合手術(shù)適應(yīng)證[4]，并初次接受單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；血栓組32例患者均滿足下肢深靜脈血栓診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：有凝血障礙性疾病以及其他血液系統(tǒng)疾病的患者；術(shù)中輸血或者輸血小板患者；曾長時間使用抗凝、抗血小板聚集和纖溶等藥物者；惡性腫瘤患者；患有嚴(yán)重肝腎功能不全、合并嚴(yán)重循環(huán)系統(tǒng)疾病；既往有靜脈血栓相似疾病者，或術(shù)前彩超檢查發(fā)現(xiàn)DVT患者。

1.3 方法 通過單因素分析，比較兩組患者的血栓彈力圖參數(shù)，將差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)繪制ROC曲線，分析血栓彈力圖參數(shù)是否對TKA術(shù)后DVT形成有預(yù)測價值。術(shù)前及術(shù)后第1天行血栓彈力圖檢測：采用血栓彈力圖檢測儀(美國Haemoscope公司的TEG5000型)測定以下指標(biāo)：反應(yīng)時間(reaction time，R)、凝血時間(kinetic time，K)、血塊強度(maximum amplitude，MA)、凝固角(Angle角)、LY30。術(shù)后第1天抽血完成后開始規(guī)范給予注射用依諾肝素鈉(成都百欲制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20150010)抗凝治療，4 000U皮下注射，1次/d，療程14d，如發(fā)生DVT立即調(diào)整治療方案。

2 結(jié)果

2.1 兩組血栓彈力圖參數(shù)分析 血栓組術(shù)前的R值、K值、MA值、Angle角、LY30與對照組比較均無顯著差異(P>0.05)，血栓組術(shù)后第1天的R值、K值均顯著低于對照組， MA值、Angle角均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，兩組術(shù)后第1天的LY30比較無顯著差異(P>0.05)。血栓組R值、K值、MA值、Angle角術(shù)后第1天與術(shù)前的差值與對照組的差值比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而兩組LY30術(shù)后第1天與術(shù)前的差值比較無顯著差異(P>0.05)。見表1。

表1兩組血栓彈力圖參數(shù)比較

2.2 血栓彈力圖相關(guān)參數(shù)預(yù)測膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的ROC曲線 繪制ROC曲線發(fā)現(xiàn)，術(shù)后第1天血栓彈力圖參數(shù)R值、K值預(yù)測膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成ROC曲線下面積分別為0.208、0.374(P>0.05)；血栓彈力圖參數(shù)MA值、Angle角預(yù)測膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成ROC曲線下面積分別為0.800、0.766(P<0.05)，此時MA值最佳截斷值為67.50，對應(yīng)靈敏度、特異度分別為0.656、0.844；Angle角最佳截斷值為72.05，對應(yīng)靈敏度、特異度分別為0.719、0.812。見圖1和表2。

圖1 TKA術(shù)后第1天血栓彈力圖參數(shù)預(yù)測DVT形成的ROC曲線

表2TKA術(shù)后第1天血栓彈力圖參數(shù)預(yù)測DVT形成的ROC曲線分析

3 討論

TKA術(shù)是膝骨關(guān)節(jié)炎晚期患者的主要治療方法，而DVT是TKA術(shù)后最常見并發(fā)癥，一旦血栓脫落可導(dǎo)致肺栓塞，嚴(yán)重威脅患者生命，也是TKA術(shù)后死亡的重要因素之一。部分DVT的形成癥狀較隱匿，報道顯示[6]：50%～80%的DVT無臨床表現(xiàn)，故目前臨床需要敏感的監(jiān)測指標(biāo)來早期識別DVT高危患者，并對DVT形成進行早期預(yù)防。

TEG可反映全血的凝血及纖溶能力，與常規(guī)凝血功能檢測方法不同，TEG可以動態(tài)的準(zhǔn)確反映患者體內(nèi)從凝血開始到血塊形成到穩(wěn)定的凝血全貌。研究指出TEG既能夠發(fā)現(xiàn)術(shù)后DVT高危患者，又能夠?qū)鼓^程進行全面監(jiān)測[7]，其主要參數(shù)：(1)反應(yīng)時間(R值)：指血樣開始運作到第一塊可檢測到的血凝塊所需時間，反映凝血因子活性，R值降低提示患者處于高凝狀態(tài)；(2)凝血時間(K值)：指血凝塊的形成時間，反映纖維蛋白原功能，K值降低提示患者高凝狀態(tài)，與R值比較K值臨床價值較小[8]；(3)Angle角：指從血凝塊形成點至描記圖最大曲線弧度作切線與水平線所形成的夾角，反映血栓形成的速度，Angle角越大代表患者纖維蛋白原與血小板功活性越高；(4)最大振幅(MA值)：測定了纖維蛋白血栓形成的最大強度，反映血小板和纖維蛋白的最大動力性質(zhì)，是評價患者內(nèi)在血栓活性的主要指標(biāo)[8]；(5)LY30：指MA值確定后30min內(nèi)血凝塊溶解剩余的百分比，反映纖溶過程。因此TEG是目前能夠準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)患者高凝狀態(tài)的可靠及有效的指標(biāo)之一。

DVT的形成與凝血功能紊亂直接相關(guān)，本文結(jié)果顯示，血栓組與對照組術(shù)前的TEG參數(shù)R值、K值、MA值、Angle角、LY30均無顯著差異(P>0.05)，但血栓組與對照組術(shù)后第1天TEG參數(shù)R值、K值、MA值、Angle角較術(shù)前均有顯著差異(P<0.05)，提示患者于術(shù)后第1天開始即已經(jīng)出現(xiàn)高凝狀態(tài)。血栓組術(shù)后第1天的R值、K值均顯著低于對照組(P<0.05)，且血栓組術(shù)后第1天的MA值、Angle角均顯著高于對照組(P<0.05)，說明術(shù)后1d通過TEG檢測R值、K值、MA值、Angle角四個參數(shù)與血栓形成與否相關(guān)。本文進一步分析，發(fā)現(xiàn)術(shù)后第1天血栓彈力圖參數(shù)MA值、Angle角預(yù)測膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的ROC曲線下面積分別為0.800、0.766，提示術(shù)后第1天血栓彈力圖的MA值、Angle角對膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成預(yù)測價值。本文中TEG參數(shù)的LY30在兩組的對比中以及各組的術(shù)前、術(shù)后對比中均無顯著改變(P>0.05)，這可能與為了減少術(shù)后出血于手術(shù)結(jié)束時應(yīng)用氨甲環(huán)酸注射液有關(guān)，LY30反映纖溶過程，而氨甲環(huán)酸是具有抑制纖溶作用的抗纖溶藥物，所以使用氨甲環(huán)酸可以抑制患者術(shù)后血液的纖溶亢進[9-10]。

綜上所述，TKA術(shù)后患者會出現(xiàn)凝血功能紊亂，本文通過分析患者術(shù)前、術(shù)后第1天的TEG參數(shù)變化情況，及與DVT發(fā)生的相關(guān)性，認為TKA術(shù)后DVT形成之前會表現(xiàn)出高凝及高纖溶狀態(tài)，術(shù)后第1天的MA值、Angle角明顯升高可預(yù)示著膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成的出現(xiàn)，值得引起重視。本研究還需繼續(xù)增加樣本量，選取較多的時間點檢測血栓彈力圖來進一步證實。