新生兒重癥監護室內不同胎齡新生兒呼吸衰竭的流行病學調查

袁嬌，王娟，顧潔，徐會瑩，朱冬慶

（銀川市婦幼保健院，寧夏 銀川 750001）

0 引言

NRF是指在新生兒期因呼吸中樞和（或）呼吸系統原發或繼發性病變導致通氣和（或）換氣功能障礙，出現組織供氧不足和（或）二氧化碳潴留。NRF是NICU內最常見的危重癥，其救治及預后可直接反應圍產服務水平以及NICU效能。發達國家有關研究顯示NRF在NICU的發生率為2.8%～42%，病死率為2.8%～14.61%[1,2]，國內經濟發達地區的多中心研究顯示NRF發生率為0.91%～13.2%，病死率與放棄率之和為32.1%[3-5]。近年來，隨著我國經濟的發展，各地新生兒學科都有了明顯的發展與進步，專科醫院已具備使用常頻、高頻通氣、NCPAP使用的條件，經濟發展水平較高地區也開始使用一氧化氮吸入進行干預治療。寧夏回族自治區作為西北經濟欠發達的地區，缺乏關于NRF流行病學數據，故本研究收集寧夏銀川市婦幼保健院NICU內201例診斷NRF的患兒，按原發病構成、治療效果和疾病轉歸等方面進行流行病學描述分析，現將結果報道如下：

1 資料和方法

1.1 研究對象

按照NICU統一的收治標準口，將銀川市婦幼保健院NICU在2019年1月1日至2021年1月1日診斷NRF的201例新生兒作為研究對象，納入標準：①住院日齡小于28天。②接受無創經鼻氣道正壓通氣（nCPAP）或常頻/高頻呼吸機有創機械通氣，或者使用肺泡表面活性物質的患者。排除標準：因機械通氣使用鎮靜類藥物抑制呼吸的患兒。

1.2 診斷標準

NRF及導致NRF的原發疾病（包括胎糞吸入綜合征、濕肺、羊水吸入性肺炎、新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒窒息等疾病）的診斷標準均參考使用第5版《實用新生兒學》[6]。

1.3 研究內容

回顧性患者的臨床資料，收集內容包括患者的胎齡，出生體重，入院日齡，性別，呼吸支持方式，PS使用情況，引發NRF的原發疾病，疾病轉歸等情況。

1.4 研究方法

采用SPSS 22.0軟件包進行數據處理，符合正態分布的計量資料采用均數±標準差（±s）表示，計數資料采用χ2檢驗進行組間比較（當1≦理論頻數＜5時采用矯正χ2值，當理論頻數＜1時采用Fisher確切概率法），兩個獨立樣本組間比較采用成組t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患有NRF的早產兒與足月兒一般資料比較

在研究期間入住NICU的患兒共2998例，早產兒共978例，足 月 兒2020例，共 診 斷NRF患者201例，發生率為9.1%，其中早產兒發生NRF共117例，足月兒84例。平均胎齡34.86±4.36周，平均出生體重（2508±999）g。早產兒組與足月兒組在胎齡、出生體重存差異有統計學意義(P＜0.05)。早產兒組剖宮產率為52.1%，高于足月兒組，二者差異有統計學意義(P＜0.01)。早產兒組其母出現多胎妊娠及妊娠并發癥的發生率高于足月兒組，差異有統計學意義(P＜0.01)。兩組在性別、農村、宮內窘迫的構成比較中差異無統計學意義(P＞0.05)(見表1)。

表1 發生NRF的早產兒組與足月兒組一般資料比較

2.2 早產兒組與足月兒組NRF原發疾病的構成

早產兒組導致NRF的疾病前三位分別為新生兒呼吸窘迫綜合征(39.3%)，感染性肺炎(31.6%)及新生兒窒息(15.4%)。足月兒組導致NRF的疾病前三位分別為感染性肺炎(57.1%)，新生兒窒息(10.7%)及羊水吸入綜合征(8.3%)和胎糞吸入綜合征(8.3%)。新生兒呼吸窘迫綜合征導致的NRF在早產兒中的發生率高于足月兒，差異有統計學意義(χ2=28.74，P=0.000)。足月兒感染性肺炎及胎糞吸入綜合征導致的NRF發生率高于早產兒，存在統計學意義(χ2=13.04,P=0.000;χ2=5.333,P=0.021)。羊水吸入綜合征、新生兒窒息、新生兒氣胸導致的NRF在兩組中差異無統計學意義(P＞0.05)(見表2)。

表2 早產兒組與足月兒組新生兒呼吸衰竭原發病構成比[n(%)]

2.3 早產兒組與足月兒組NRF的治療

在201例NRF患兒中，199例(99.0%)患兒使用呼吸機輔助通氣，早產兒組均進行了輔助通氣治療，其中NCPAP輔助通氣98例(83.8%)，氣管插管下有創機械通氣10例(8.5%)，同時使用NCPAP效果不佳改為有創機械通氣早產兒為9例(7.7%)。足月兒有82例(97.6%)使用呼吸機輔助通氣，其中NCPAP輔助通氣70例(83.3%)，氣管插管下有創機械通氣10例(11.9%)，二者聯合使用的NRF足月兒為2例(1.7%)。在兩組患兒中，各輔助通氣方法差異無統計學意義(P＞0.05)(見表3)。早產兒組使用PS治療的患兒為39例(33.3%)，足月兒為1例(1.2%)，兩組之間存在的差異具有統計學意義(χ2=31.69,P=0.000)(見表3)。

表3 早產兒組與足月兒組呼吸衰竭治療比較[n(%)]

2.4 NRF患兒的預后比較

201例發生呼吸衰竭的新生兒中，治愈/好轉173例（86.1%），院內死亡3例（1.5%），放棄治療25例（12.4%），比較早產兒組與足月兒組治愈/好轉率，院內死亡率及放棄治療率差異均無統計學意義(P＞0.05)(見表4)。在25例放棄治療出院后的患兒中有12例死亡，其中10例為早產兒（孕周最小為27周，最大為33周），2例為足月兒。

表4 發生呼吸衰竭的早產兒組與足月兒組預后比較[n(%)]

3 討論

本研究中NICU內NRF的發生率為9.1%，處于較高水平，主要原因為本地區的圍產期保健工作尚較欠缺，危重患兒、極低出生體重兒多；另外的原因可能為本研究是單中心研究，而全國流行病學調查為多中心研究，各中心的醫療水平不一致。在確診的NRF中以早產兒為主，約占58.3%，說明早產兒更容易出現呼吸衰竭，從解剖生理的角度分析，早產兒肺部發育不成熟，通氣儲備不足，易出現通氣/血流灌注不匹配[7]，較多研究提出重視早產兒呼吸衰竭的救治[4,8]。對NRF足月兒組與早產兒組的圍產期因素進行比較，發現早產兒組的多胎妊娠、妊娠期并發癥及剖宮產的比例高于足月組。國內部分學者認為[9-11]在NRF患兒中順產的發生率低于剖宮產，而王芳等[12]認為分娩方式并不是足月兒與早產兒發生呼吸衰竭的影響因素。本研究發現剖宮產的早產兒組發生NRF的發生率高于足月兒組，選擇性剖宮產降低了宮內缺氧、胎糞吸入和分娩損傷的風險，但它仍然是新生兒暫時性呼吸急促、新生兒呼吸窘迫綜合征和肺動脈高壓過程中呼吸衰竭的重要危險因素[13]。剖宮產患兒未經過產道的擠壓，使肺液排出受阻，較多未成熟的物質的堆積引起肺泡表面活性物質缺乏，導致通氣功能障礙，引發NRF的出現[14,15]。孕母的妊娠期并發癥如前置胎盤、 妊娠期糖尿病及妊娠期高血壓等均可引起胎兒出現宮內窘迫及宮內發育不良的風險，易并發早產和呼吸衰竭[15,16]。

NRF是NICU內常見的危重疾病之一，本次研究中發現造成NRF的主要原因為呼吸系統疾病，早產兒組導致NRF的疾病主要為新生兒呼吸窘迫綜合征。肺泡表面活性物質缺乏（Pulmonary surfactant,PS）是早產兒發生NRF的主要原因，新生兒呼吸窘迫綜合征的出現主要由PS缺乏引起[17,18]。感染性肺炎及胎糞吸入綜合征導致是造成足月兒發生NRF的主要疾病。本研究中由新生兒肺炎引起的NRF比例為42.8%明顯高于新生兒呼吸窘迫綜合征（25.4%），與國內其它研究發現造成NRF原發疾病順位不一致[4]，這意味著我們要不斷加強新生兒期肺炎的防治，需高度重視圍產期健康宣教及醫院內感染的防治，注意新生兒期護理，避免病原菌入侵引發感染性肺炎。胎糞吸入綜合征發病率與胎齡呈正相關，主要見于以足月兒[19,20]。隨著胎齡的增加，胎兒神經系統發育逐漸成熟，當出現臍帶受壓后即可使胎糞排出。據報道，40周時，羊水污染的發生率為 30%，42周時可達50%[21]。當大量胎糞吸入后，胎糞內的化學物質會消耗PS。另外，患兒因缺氧、酸中毒，損害肺泡Ⅱ型細胞，也可引起PS缺乏，最終導致通氣、換氣功能障礙后的低氧血癥及高碳酸血癥[22]。

國外研究者發現[23]胎齡大于34周的新生兒中超過55.0%使用PS藥物治療原發疾病，本研究中，PS的使用率為19.9%，主要以早產兒為主，達33.3%，提示PS在NRF患兒中的使用率在本中心較低。造成此差距的原因在于PS藥物較昂貴，而寧夏地區的經濟條件落后，部分患兒家屬考慮此因素，拒絕該藥物的使用。另外，在發達國家，除了新生兒呼吸窘迫綜合征的常規使用，PS藥物拓展到了其他嚴重的新生兒肺部疾患[24,25]，因此要強調PS在新生兒呼吸窘迫綜合征疾病以外的拓展應用，提高國產PS藥物的效價，擺脫由經濟因素決定PS使用率的尷尬局面。

本研究中NCPAP的使用率為83.6%，明顯高于部分地區的新生兒呼吸衰竭流行病學調研結果[3,4]，本中心為寧夏地區分娩量最大的醫院，早產兒數量較多，因此發生呼吸衰竭的患兒中，早產兒組使用NCPAP比例高于足月兒組。117例早產兒中，單獨NCPAP的使用率為83.8%，氣管插管下機械通氣的比例為16.2%，提示NCPAP的早期使用可有效減少有創機械通氣的使用率，降低呼吸系統的并發癥，與Carns J等研究一致[26,27]。

NRF是NICU內的常見的危重癥，是導致圍產兒死亡的主要病因。本研究中NRF的病死率為7.5%（包含出院后死亡患者），明顯低于2009年顯示的全國平均水平[5]。造成此差異的原因可能為，自2009年后國內未再進行大規模關于NRF的多中心流行病學調查研究，醫療水平較前明顯改善，新生兒救治水平顯著提升。另外，不同于全國流調結果，本研究中發生NRF的原發疾病首位為新生兒感染性肺炎，其危重程度及預后要高于新生兒呼吸窘迫綜合征。對于診斷新生兒呼吸窘迫綜合征的患兒，均早期給予PS干預及呼吸機輔助通氣治療，這些因素均使得NRF的病死率明顯下降。

綜上，本地區NRF發病率較高，需做好圍產期保健工作，減少妊娠期并發癥，降低早產兒的發生率。積極使用激素促進宮內胎兒肺發育成熟，盡量降低早產兒剖宮產率。積極宣教，預防新生兒感染，強化呼吸支持治療技術和PS的使用，積極治療原發病。