胸乳入路腔鏡甲狀腺手術后頸部血清腫危險因素分析

劉銘 張露 黎東偉* 余偉儇 李洪 王力斌 劉海平 李偉聰 張運達

胸乳入路腔鏡甲狀腺手術是安全、可行的手術方式[1-2］，胸乳入路腔鏡甲狀腺手術美觀、創傷小、術后恢復快，隨著腔鏡技術的普及，越來越多醫院開展腔鏡甲狀腺手術。但對于胸乳入路腔鏡甲狀腺術后頸部血清腫相關研究較少。尋找引起頸部血清腫形成的相關因素對減少術后頸部血清腫意義重大。本文分析胸乳入路腔鏡甲狀腺手術后血清腫的相關危險因素，探討預防及減少術后血清腫的措施。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2017年6月至2021年6月本院行胸乳入路腔鏡甲狀腺手術的患者1,751例。納入標準：①初次接受胸乳入路腔鏡甲狀腺手術；②符合《成人甲狀腺結節與分化型甲狀腺癌診治指南》3中的手術治療指征。排除標準：①甲狀腺結節＞6 cm；②甲狀旁腺病變；③彩超或CT提示頸外側淋巴轉移需行頸部側方淋巴結清掃；④心、肝、腦、腎等嚴重疾病；⑤中轉開放手術者。共納入1,723例患者，其中男382例；女1,341例；年齡15～77歲。本項目經東莞東華醫院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 （1）手術方法：氣管插管全身麻醉，患者取仰臥分腿位，頭部后仰。于乳房內側緣做長約10 mm皮膚切口，將特制加長10 mm Trocar自此切口沿皮下組織層穿至胸骨上窩，注入CO2氣體，壓力維持在6 mmHg，插入分離棒分離皮下間隙，置入30°10 mm腔鏡。分別于左、右乳暈上緣做5 mm切口，經皮下組織層將特制加長5 mm Trocar插至所分離的間隙。用超聲刀分離頸前皮下間隙，上至甲狀軟骨喉結水平，下至胸骨上窩，左右至胸鎖乳突肌前緣，建立手術操作空間。切開頸白線，分離并縫吊頸闊肌，顯露甲狀腺。用超聲刀切開甲狀腺峽部，顯露氣管作為解剖標記，緊貼甲狀腺，在甲狀腺真假包膜間操作，顯露、凝固切斷甲狀腺周圍動、靜脈，由下向上、由外側向內側游離甲狀腺，切除甲狀腺腺體。術中冷凍病理回報若為良性，用可吸收縫線縫合頸白線，甲狀腺切面放置一根槽式引流管，自患側對側乳暈切口引出。縫合切口，結束手術。術中冷凍若為惡性，則行患側甲狀腺全切+中央區淋巴結清掃術。（2）收集患者性別、年齡、中央區淋巴結清掃、糖尿病、甲狀腺功能亢進、甲狀腺結節大小、手術時間、近期是否使用抗血小板藥物（近10 d內是否使用過阿司匹林、氯吡格雷）。（3）術后頸部血清腫的診斷依據：頸部出現局部包塊，按壓可有波動感，局部彩超證實皮下液性暗區；局部穿刺可抽出淡黃、淡紅色液體。排除有明確術后出血的患者。

1.3 統計學方法 采用SPSS 22.0統計軟件。計數資料用n表示，采用卡方檢驗。多因素分析采用Logistic檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 胸乳入路腔鏡甲狀腺手術后頸部血清腫發生率 1,723例患者均順利完成手術，發生頸部血清腫36例（2.09%），所有患者均未預防性使用抗生素，無圍術期死亡。36例頸部血清腫患者中11例觀察處理，23例抗感染治療，6例穿刺引流，1例切開引流。

2.2 單因素分析 中央區淋巴結清掃、糖尿病、腫瘤大小是術后發生頸部血清腫的危險因素。見表1。

表1 術后發生頸部血清腫的單因素分析

2.3 多因素分析 中央區淋巴結清掃、糖尿病是胸乳入路腔鏡甲狀腺術后發生頸部血清腫的獨立危險因素。見表2。

表2 術后發生頸部血清腫的多因素Logistic回歸分析

3 討論

腔鏡甲狀腺手術后血清腫表現為頸部澄清液體聚集，合并感染時液體渾濁。不及時處理可能導致呼吸困難等嚴重并發癥，主要的治療方法是穿刺引流、更換引流管、再次手術引流等。合并感染時則需行抗炎治療。腔鏡甲狀腺手術后血清腫發生率約7.06%[4］。本資料中血清腫發生率為2.09%。由于診斷標準不一致，實際發病率可能被低估。本資料中36例血清腫患者，其中11例患者表現為輕微腫脹或無明顯臨床癥狀，觀察處理。另外25例患者出現疼痛、紅腫等不適，有23例采用抗生素藥物治療，25例中有6例患者接受穿刺引流，還有1例接受切開引流。經過抗炎及引流干預處理恢復良好。

本資料結果顯示，中央區淋巴結清掃是血清腫發生的獨立危險因素，主要考慮與以下幾個方面有關：（1）手術切除范圍。預防性中央區淋巴結清掃術（CLND）是分化型甲狀腺癌患者的推薦治療方法。RAMOUZ認為接受甲狀腺全切患者術后血清腫風險增加且伴血鈣下降，高齡、BMI較高、血鈣降低是血清腫形成的預測因素，而使用超聲刀能減少術后血清腫風險[5］。而JOHRI認為甲狀腺結節大小并不會影響術后血清腫的發生[6］。血清腫產生原因可能與清掃中央區淋巴結時細小的淋巴管道、微血管凝閉不完全有關。另外作者認為使用精細化被膜解剖技術非常重要，能減少甲狀腺切除時不必要的組織損傷從而減少術后滲出。（2）操作空間的建立。套管針應插入皮下淺筋膜下方和脂肪組織上方，進入正確的層次脂肪組織容易與疏松結締組織分離[7］。傳統胸乳入路腔鏡甲狀腺手術需于上胸部及頸前皮下做一較大的操作空間，過度游離胸壁空間可能導致滲出增加。作者應用加長的穿刺鞘，直接穿刺至胸骨上窩，從胸骨上窩開始建立手術操作空間，下起胸骨上窩，兩側至胸鎖乳突肌前緣，上至甲狀軟骨喉結水平，建立近似于開放手術的頸部皮下空間，通過進入正確的層次和減少皮下游離范圍來減少術后血清腫風險[8］。（3）引流。腔鏡甲狀腺手術后頸部淺筋膜和深筋膜形成兩個獨立的腔隙，需注意閉合頸闊肌，盡量減少形成的腔隙范圍。手術后也需要同時引流深淺筋膜兩個腔隙。纖維蛋白膠可封閉手術引起的微血管和結締組織損傷，減少血清腫可能形成的腔隙。HORNIG等[9］研究發現甲狀腺術后創面使用纖維蛋白膠能夠減少甲狀腺全切術后引流量，然而在甲狀腺部分切除術患者中作用有限。有研究指出負壓引流相對于無負壓引流血清腫幾率降低[10］。需注意避免負壓不充分導致引流不通暢。有學者認為甲狀腺手術即使在合并中央區淋巴結清掃的情況下也不需要常規引流[11-12］。然而由于甲狀腺手術后可能發生危及生命的術后出血，作者認為腔鏡甲狀腺手術后引流仍為必要。

UNGER等[13］的前瞻性研究認為合并糖尿病會導致乳腺術后血清腫風險增加。與本資料結果一致。本組患者中有23例感染，感染率1.33%。考慮與以下3個方面有關。（1）引流管。有研究指出甲狀腺術后放置引流管可能增加感染幾率和住院時間[12］。（2）糖尿病。甲狀腺手術為清潔手術，感染率較低。不應常規使用抗生素，僅用于高危患者或傷口受污染患者[14］。而糖尿病患者免疫力低下，一旦出現血清腫易繼發感染。（3）用絲線懸吊頸闊肌。作者使用角針帶絲線從皮膚穿過頸闊肌再穿出皮膚的方法牽引頸闊肌從而顯露甲狀腺。以后將優化手術程序，避免穿刺或牽拉過程中絲線可能將皮膚表面的細菌帶入皮下。本資料結果顯示，近期服用抗血小板治療藥物并未增加術后血清腫風險。而甲狀腺手術屬于出血高風險手術，建議術前停用至少5 d。可采用低分子肝素橋接治療[15］。

綜上所述，胸乳入路腔鏡甲狀腺手術后頸部血清腫發生率低，但需及時采取藥物治療及引流干預處理。中央區淋巴結清掃患者、糖尿病患者是發生術后頸部血清腫的高危人群。嚴格選擇中央區淋巴結清掃的指征、減少皮下游離范圍、使用精細化被膜解剖技術、保證引流通暢等是減少胸乳入路腔鏡甲狀腺術后血清腫的方法。