不同劑量舒芬太尼復(fù)合羅哌卡因?qū)χ囟茸影B前期剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦麻醉的效果觀(guān)察

蔡鯉香 陳民為 郭小文

重度子癇前期作為妊娠期較多見(jiàn)的合并癥，其發(fā)生率占孕產(chǎn)婦的8%左右，易使孕產(chǎn)婦的重要臟器與胎盤(pán)受損，并成為產(chǎn)婦及圍生兒死亡的主要原因[1］。臨床多選擇剖宮產(chǎn)方式終止妊娠，目前常見(jiàn)的麻醉方式以蛛網(wǎng)膜下腔聯(lián)合硬脊膜外麻醉為主，具備起效快速、價(jià)格低廉、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，受到臨床廣泛認(rèn)可[2-3］。其中舒芬太尼、羅哌卡因是麻醉中常見(jiàn)藥物，前者作為脂溶性較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛藥物，作用時(shí)間較長(zhǎng)，且對(duì)心血管系統(tǒng)的危害較小；后者作為局麻藥，對(duì)心臟毒性較小，且對(duì)肢體運(yùn)動(dòng)的阻滯較輕，兩者聯(lián)合后的麻醉效果顯著[4-5］。本文探討不同劑量舒芬太尼+羅哌卡因在重度子癇前期剖宮產(chǎn)中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2020年6月至2021年3月本院重度子癇前期剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦74例，納入標(biāo)準(zhǔn)[6］：（1）與《妊娠期高血壓疾病診治指南》中臨床診斷相符，具有以下任一項(xiàng)：①血壓不斷升高，收縮壓＞160 mmHg，舒張壓≥110 mmHg，尿蛋白＞5 g/24 h或隨機(jī)蛋白＞（+++）；②持續(xù)性視覺(jué)障礙或頭痛；③右上腹持續(xù)疼痛，肝腎功能異常，低蛋白血癥，肺水腫，羊水過(guò)少或者胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限；（2）單胎妊娠初產(chǎn)婦；（3）意識(shí)清楚。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在藥物過(guò)敏史或者麻醉禁忌證；（2）合并原發(fā)性高血壓、妊娠合并癥；（3）多胎妊娠；（4）存在剖宮產(chǎn)禁忌證；（5）存在胎兒窘迫、臍帶繞頸。按隨機(jī)數(shù)字表法分成2組，各37例。A組年齡23～37（30.45±1.06）歲，孕周36～40（38.27±0.59）周，體重60～84（71.26±2.25）kg，身高150～168 cm（159.78±1.46）cm；Z組年齡24～38（30.77±1.10）歲，孕周35～40周，平均（38.01±0.66）周，體重62～85（71.44±2.30）kg，身高152～168（160.12±1.55）cm。兩組基礎(chǔ)資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本項(xiàng)目經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，產(chǎn)婦均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法 所有產(chǎn)婦均接受蛛網(wǎng)膜下腔聯(lián)合硬脊膜外麻醉，進(jìn)入手術(shù)室后開(kāi)放靜脈通道，靜脈輸注10 mL/kg復(fù)方乳酸鈉（中國(guó)大冢制藥有限公司），選擇鼻導(dǎo)管吸氧，密切關(guān)注患者生命體征。A組選擇舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司）5 μg+羅哌卡因（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司）1.5 mL，Z組選擇舒芬太尼7.5 μg+羅哌卡因1.5 mL，與10%葡萄糖進(jìn)行稀釋?zhuān)瑓f(xié)助患者采取側(cè)臥位，在其L3～4開(kāi)展蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，穿刺成功后回抽腦脊液，將上述藥物稀釋成2.5 mL，并以0.1 mL/s速率緩慢注入藥物，30 s后在同一間隙向頭端實(shí)施硬膜外置管，妥善固定后幫助產(chǎn)婦調(diào)整仰臥位，關(guān)腹時(shí)對(duì)患者進(jìn)行疼痛（VAS）評(píng)分，評(píng)分為3～6分即可選擇芬太尼0.1 mg靜脈滴注，疼痛未緩解時(shí)可選擇5～10 mL利多卡因（河北天成藥業(yè)股份有限公司）進(jìn)行硬膜外注射。對(duì)患者生命體征進(jìn)行監(jiān)測(cè)，若收縮壓低于基礎(chǔ)值80%，給予麻黃素升壓；心率＜55次/min給予阿托品糾正；麻醉效果不滿(mǎn)意可增加3%氯普魯卡因5～10 mL。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) （1）比較兩組起效時(shí)間（利用針頭刺激皮膚，T6節(jié)段以下無(wú)疼痛感即為麻醉起效）、無(wú)痛平面時(shí)間（T6節(jié)段以下無(wú)痛時(shí)間）、至最高阻滯平面時(shí)間（阻滯平面到達(dá)T6的時(shí)間）、VAS評(píng)分、下肢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯評(píng)分，①VAS：0分無(wú)痛；0～3分輕度，可忍受；4～6分中等，尚可忍受；7～10分劇烈，無(wú)法忍受[7］；②下肢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯：0分無(wú)運(yùn)動(dòng)阻滯，1分腿可伸直并抬起，2分可伸腿及屈膝，3分無(wú)法屈膝但可活動(dòng)踝關(guān)節(jié)，4分無(wú)法活動(dòng)踝關(guān)節(jié)[8］。（2）由麻醉科醫(yī)師評(píng)價(jià)兩組麻醉的優(yōu)良率，優(yōu)：鎮(zhèn)痛效果較好，腹肌松弛，無(wú)牽拉感；良：鎮(zhèn)痛效果一般，腹肌稍緊，未出現(xiàn)牽拉感；差：未獲得上述結(jié)果。優(yōu)良率=優(yōu)+良/總?cè)藬?shù)×100%[9］。（3）麻醉前后測(cè)定兩組平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）。（4）統(tǒng)計(jì)兩組產(chǎn)婦并發(fā)癥（呼吸抑制、心動(dòng)過(guò)緩、惡心嘔吐、皮膚瘙癢）。（5）比較兩組新生兒出生后1 min、5 min的Apgar評(píng)分，主要檢查其皮膚顏色、反射、心搏速率、肌張力、呼吸情況，0～3分重度窒息；4～7分輕度；8～10分正常[10］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦麻醉情況比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組產(chǎn)婦麻醉情況比較（±s）

表1 兩組產(chǎn)婦麻醉情況比較（±s）

組別 手術(shù)時(shí)間（min） 芬太尼用量（μg）硬膜外追加劑量（mg） 起效時(shí)間（min） 無(wú)痛平面時(shí)間（min）至最高阻滯平面時(shí)間（min）下肢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯（分）VAS（分）A組（n=37） 38.53±6.37 21.06±5.24 0.89±0.29 6.44±2.13 8.43±2.73 8.59±2.83 2.04±0.68 2.30±0.75 Z組（n=37） 39.66±6.14 24.37±6.28 1.34±0.44 5.50±1.62 7.16±2.36 7.24±2.40 2.21±0.42 1.68±0.54 t值 0.777 2.462 5.194 2.137 2.141 2.213 1.294 4.081 P值 0.440 0.016 0.001 0.036 0.036 0.030 0.200 0.001

2.2 兩組產(chǎn)婦麻醉效果比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組產(chǎn)婦麻醉效果比較

2.3 兩組產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)比較

2.4 兩組產(chǎn)婦并發(fā)癥比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組產(chǎn)婦并發(fā)癥比較

2.5 兩組新生兒Apgar評(píng)分比較 見(jiàn)表5。

表5 兩組新生兒Apgar評(píng)分的比較[分，（±s）］

表5 兩組新生兒Apgar評(píng)分的比較[分，（±s）］

組別 出生后1 min 出生后5 min A組（n=37） 8.63±0.87 9.02±0.36 Z組（n=37） 7.59±0.53 8.14±0.71 t值 6.210 6.724 P值 0.001 0.001

3 討論

重度子癇前期作為妊娠期特殊的危重癥，隨著疾病持續(xù)加重，可能使產(chǎn)婦出現(xiàn)多器官衰竭、意識(shí)模糊、肺水腫等后果，直接危及產(chǎn)婦及母嬰的生命安全。對(duì)于此類(lèi)患者，臨床多選擇剖宮產(chǎn)手術(shù)，但其屬于應(yīng)激源，易導(dǎo)致產(chǎn)婦交感神經(jīng)過(guò)度興奮，并促進(jìn)血糖及去甲腎上腺素水平波動(dòng)，最終造成心搏增強(qiáng)，機(jī)體微小血管收縮，直接影響機(jī)體組織器官血供及胎盤(pán)血?dú)饨粨Q，甚至增加嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[11］。由此可見(jiàn)，該類(lèi)產(chǎn)婦存在一定特殊性，對(duì)于圍術(shù)期安全的要求較高，特別是手術(shù)及麻醉方面引起的不良應(yīng)激控制要求更高，因此剖宮產(chǎn)期間應(yīng)謹(jǐn)慎選擇蛛網(wǎng)膜下腔聯(lián)合硬脊膜外麻醉，有效控制其藥物用量，以此穩(wěn)定產(chǎn)婦體征，保證手術(shù)順利完成，同時(shí)保護(hù)產(chǎn)婦安全。

羅哌卡因作為臨床常見(jiàn)的麻醉藥物，存在麻醉及鎮(zhèn)痛雙重作用，可有效切斷鈉離子流入神經(jīng)纖維細(xì)胞膜對(duì)沿神經(jīng)纖維沖動(dòng)的傳導(dǎo)產(chǎn)生可逆性阻滯，進(jìn)而發(fā)揮出麻醉效果。舒芬太尼作為阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥，可有效降低經(jīng)脊髓神經(jīng)傳遞的內(nèi)臟傷害性刺激，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛作用。另外舒芬太尼還可穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，保證心肌供氧，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。兩者聯(lián)合后效果更為顯著，進(jìn)一步提升麻醉效果[12］。研究認(rèn)為[13］，若大劑量使用舒芬太尼可增加不良反應(yīng)的發(fā)生率，但在提升鎮(zhèn)痛效果上并不明顯；若劑量過(guò)小，可能無(wú)法發(fā)揮有效的鎮(zhèn)痛作用。本資料結(jié)果顯示，A組起效時(shí)間、無(wú)痛平面時(shí)間、至最高阻滯平面時(shí)間長(zhǎng)于Z組，VAS評(píng)分高于Z組（P＜0.05），Z組MAP、HR較麻醉前降低，且低于A組（P＜0.05）；A組并發(fā)癥、芬太尼用量、硬膜外追加劑量低于Z組（P＜0.05），新生兒出生后1 min、5 min的Apgar評(píng)分高出Z組（P＜0.05），表明兩組麻醉效果相當(dāng)，Z組起效、無(wú)痛平面及至最高阻滯平面時(shí)間更短，且疼痛更輕，但A組可減少芬太尼用量以及硬膜外追加劑量，同時(shí)避免嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)，產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定，避免新生兒窒息，安全性更高。與王利平等[14］研究一致。小劑量使用舒芬太尼與局麻藥物混合[15］，可共同協(xié)作，進(jìn)一步增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，提升感覺(jué)神經(jīng)麻醉作用，延長(zhǎng)麻醉時(shí)間，且不經(jīng)過(guò)胎盤(pán)屏障，避免對(duì)母嬰造成危害，值得推廣。