白細胞介素17與甲狀腺相關性眼病的Meta分析

尹謝添，趙詩超，向楠，陳繼東，曾明星，周廣文

（1.湖北中醫藥大學第一臨床學院，湖北 武漢 430061；2.湖北省中醫院風濕免疫科，湖北 武漢 430061；3.向楠名醫工作室，湖北 武漢 430061；4.湖北省中醫院老年病科，湖北 武漢 430061；5.湖北省中醫院內分泌科，湖北 武漢430061；6.湖北中醫藥大學基礎醫學院，湖北 武漢 430061；7.湖北中醫藥大學針灸骨傷學院，湖北 武漢 430061）

0 引言

甲狀腺相關性眼病（Thyroid-Associated Ophthalmopathy, TAO）,又 稱 為 格 雷 夫 斯 眼 病（Graves’Ophthalmopathy, GO）和甲狀腺眼病（Thyroid Eye Disease, TED），是 與 格 雷 夫 斯 病（Graves’ disease,GD）密切相關的以眼球后及眼眶周圍組織浸潤性病變為主要特征的自身免疫性疾病。20%-50%的GD患者常有眼部受累[1]，TAO以40-60歲女性多發，男女患病比例約為1:5[2]，總發病率約為0.0422‰[3]，在成人眼眶疾病中，TAO在國內外的發病率約占20%[4]，約5%-8.6%的TAO患者會發展成嚴重階段[5]，如出現暴露性角膜潰瘍和甲狀腺功能障礙性視神經病變等[6]。其發生發展與環境因素、遺傳因素和免疫因素密切相關[7]，主要臨床表現包括眼睛充血、畏光、流淚、異物感、疼痛等不適，較重者會出現眼瞼閉合不全、復視、眼球運動障礙、失明等癥狀[8]。其治療包括基本治療（戒煙、眼睛局部治療）、維持甲狀腺功能穩定治療、針對突眼治療（糖皮質激素、免疫抑制劑、硒劑、利妥昔單抗、妥珠單抗、放射治療、手術治療）和中草藥治療等[9]。TAO病機復雜，其特征在于糖胺聚糖的過量沉積、炎性浸潤和細胞因子的過度產生，而其中細胞因子的過度產生在眼眶局部炎癥過程起著重要作用[10]。白介素17（Interleukin-17, IL-17）是一類重要的細胞因子，該家族分別以IL-17A到IL-17F為命名[11]，當機體和組織受到感染或損傷時，遷移于此的淋巴細胞會分泌IL-17，其一方面誘導炎癥因子和趨化因子表達，從而募集更多的免疫細胞到達炎癥部位加劇炎癥反應，另一方面能誘導組織修復因子表達，從而加速機體和組織的恢復。雖然IL-17在機體抗感染及組織修復過程中起到了積極作用，但在很多腫瘤和自身免疫性疾病當中，過高表達的IL-17又可誘導炎癥因子的過度表達，從而使這些疾病的病理發展出現了惡化[12-14]。故為了明確TAO與IL-17的關系，設計了本研究，以期通過系統評價的方法得出兩者相關性，以便為以后臨床使用抗IL-17類藥物提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

由 2名研究者在 VIP、CNKI、WanFang、CBM、PubMed、Cochranelibrary、Embase 和 Web Of Science數據庫中獨立檢索建庫至2020.12.12前發表的IL-17與TAO相關關系的研究。檢索策略遵循Cochrane協作網工作手冊，檢索方式采取主題詞加自由詞的方式。中文檢索詞包括“Graves眼病、甲狀腺相關性眼病、格雷夫斯眼病、甲狀腺眼病、甲狀腺相關眼病、白細胞介素17、白介素17、白細胞介素-17、白介素-17、對照”等，英文檢索詞 包 括“Ophthalmopathies, Thyroid-Associated、Thyroid-Associated Ophthalmopathies、Graves Ophthalmopathy、Interleukin-17、Interleukin 17、CTLA-8、IL-17、randomized controlled trial”等。

1.2 納入及排除標準

（1）納入標準 ①文獻類型：文獻研究類型均為病例-對照研究，語種和國籍不限。②試驗對象：觀察組為符合歐洲GO研究組（EUGOGO）制定標準[15]的臨床診斷明確的患者，部分患者按照臨床活動度評分（clinical activity score, CAS）[16]將CAS≥3分和CAS＜3分的分別評為TAO活動組和TAO非活動組。對照組為健康體檢人群，無甲狀腺疾病及手術史，甲狀腺功能正常且甲狀腺相關抗體陰性的人群，同時與觀察組比較，兩者在年齡、性別比例方面匹配或差異無統計學意義。所有研究對象3個月內均未使用過免疫抑制劑和糖皮質激素，并排除其他自身免疫性疾病、感染、腫瘤、過敏和妊娠或哺乳期女性等。③結局指標：結局評價指標為兩組研究對象體液中IL-17的含量，結論均以均數±標準差表示。（2）排除標準 ①重復文獻。②動物實驗、體外實驗、綜述、病例報道、護理文獻等。③研究類型不符。④觀察組和對照組在性別、年齡、樣本量方面差異有統計學意義。⑤數據不完整及無法提取數據進行研究的文獻。

1.3 文獻篩選、資料提取及質量評價

由2名研究者獨立完成文獻篩選、資料提取及質量評價，并進行交叉核對，如評價不一，交由第三方判定。提取內容包括：作者、發表年份、基線情況、樣本量、診斷標準、來源類型、兩組IL-17水平和測量單位等。按照紐卡斯爾-渥太華量表 （Newcastle-Ottawa Scale, NOS）對納入研究進行質量評價，該量表包括3個欄目和8個條目，3個欄目分別包括研究人群選擇、組間可比性和暴露因素的測量等，此量表滿分9分，評分≥7分為高質量研究[17]。

1.4 統計學方法

采用Revman 5.3軟件進行統計分析，為祛除不同測量單位對數據的影響，計量資料使用標準化均數差（standardized mean difference, SMD）進行統計分析，使用95%置信區間（CI）表示效應量，P＜0.05表示差異有統計學意義。并進行異質性檢驗，當I2＜50%，異質性較小，選用固定效應模型，當I2＞50%，異質性較大，選用隨機效應模型。并根據CAS評分進行亞組分析，評價TAO活動度是否是其異質性來源。如異質性較大則進行敏感性分析，挨個剔除較低質量的文獻或結果明顯不同的文獻后再行評價，若結果未發生大的改變則表明結論可靠、Meta分析結果穩定可信。同時采用漏斗圖來評估發表偏倚。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

初檢出相關文獻總量為55篇，中文文獻44篇，英文文獻11篇，去除重復后獲得文獻37篇，去除綜述、動物實驗、個案報道后獲得文獻34篇，通過閱讀標題、摘要及全文后獲得文獻9篇[18-26]，最終將這9篇文獻納入Meta分析。篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 文獻的基本特征和質量評價

本研究共納入9篇文獻，共995例研究對象，其中TAO觀察組有650例，而健康人對照組有345例。1篇文獻[21]IL-17來源于淚液，其余均來源于血清。2篇文獻[20,21]IL-17測量單位為ng/L，其余均為pg/mL。具體見表1。

表1 納入文獻的基本特征和質量評價

2.3 Meta分析結果

2.3.1 TAO和IL-17 相關性的Meta分析結果

TAO組和健康組的IL-17水平為計量資料，且測量單位 和數據大小均有差異，故選用SMD值為統計指標及95%CI為效應量。9篇文獻[18-26]異質性檢驗結果顯示，各項研究間異質性大（I2=98%），采用隨機效應模型進行合并分析。結果顯示：SMD=3.78，95% CI為（2.17，5.40）。提示與對照組相比，TAO患者的IL-17水平明顯升高，TAO的發生與IL-17有相關性，兩組差異具有統計學意義（P＜0.00001），見圖2。

圖2 TAO與IL-17關系的森林圖

2.3.2 TAO嚴重程度與IL-17相關性的Meta分析結果

TAO活動期組和TAO非活動期組（按CAS評分≥3分和＜3分）的IL-17水平為計量資料，且測量單位和數據大小差異均有統計學意義，故選用SMD值為統計指標及95%CI為效應量。7篇文獻[18,19,21,22,24-26]異質性檢驗結果顯示，各項研究間異質性大（I2=98%），采用隨機效應模型進行合并分析。結果顯示：SMD=3.67，95% CI為（1.87，5.47）。提示TAO嚴重程度與IL-17有相關性，TAO病情越嚴重IL-17水平越高，兩組差異具有統計學意義（P＜0.0001），見圖3。

圖3 TAO嚴重程度與IL-17關系的森林圖

2.3.3 TAO活動期亞組分析

為評估TAO的疾病活動度是否為各研究間的異質性來源，對各項研究按CAS評分≥3分和＜3分劃分為TAO活動組和TAO非活動組，并進行亞組分析。結果顯示：TAO活動期與健康對照 組 相 比，I2=98%，SMD=5.62，95% CI=（3.07，8.17），P＜0.0001。TAO 非活動期與健康對照組相 比，I2=95%，SMD=2.97，95% CI=（1.82，4.12），P＜0.00001。匯總結果比較，I2=97%，SMD=4.27，95% CI=（3.03，5.51），P＜0.00001。 提 示 與 對照組相比，TAO不同分期患者的IL-17水平均明顯升高，TAO患者無論疾病活動與否，其發生均與IL-17有相關性，兩組差異具有統計學意義（P＜0.00001）。TAO活動組和TAO非活動組間亞組分析差異無統計學意義（χ2=3.46，P=0.06），提示TAO的活動性并非各研究間的異質性來源。見圖4。通過以上亞組分析顯示，此次研究結論準確，穩定可信。

圖4 TAO活動期亞組分析

2.3.4 敏感性分析

⑴選用兩種不同模型效應量點估計值與區間估計值的差異：通過隨機效應模型與固定效應模型切換可見，當選取兩種不同模型時，雖然會改變可信區間，但研究結論并未發生改變。⑵逐個剔除各項文獻重新合并效應量分析：使用逐個剔除各項文獻的方法重新合并分析，估計合并后的效應量，并和剔除前的合并效應量進行相互比較。無論是剔除SMD值最大的研究、樣本量最大的研究、IL-17來源不同的研究還是測量單位不同的研究，均未對總體結果產生明顯影響，研究結論并未發生改變。剔除SMD值最大的研究后[18]，余研究I2=97%，SMD=2.85，95% CI=（1.64，4.06），P＜0.00001。見圖5。通過以上敏感性分析顯示，此次研究結論準確，穩定可信。

圖5 敏感性分析（剔除最大SMD值研究）

2.3.5 發表偏倚

采用Revman 5.3軟件來生成文獻發表偏倚漏斗圖，漏斗圖顯示不對稱分布，提示存在發表偏倚。見圖6。

圖6 文獻發表偏倚漏斗圖

3 討論

TAO是一種病因病機復雜且治療效果欠佳的自身免疫性疾病。隨著目前對其越來越深入的研究，炎癥、免疫因素和抗炎、抗免疫治療越來越受到臨床重視。TAO的發病機制尚不十分明確，免疫因素常被認為是TAO發生和進展的核心因素，目前比較公認的是甲狀腺組織和眼眶周圍組織的共抗原學說，即在遺傳和環境等因素的共同作用下，機體發生免疫耐受失衡，激活自身的免疫性淋巴細胞，在細胞免疫與體液免疫的共同參與下，促使甲狀腺組織和眼眶周圍組織發生免疫交叉反應，進而導致疾病發生發展[27-28]。研究顯示，炎癥反應在TAO病程中發揮了不可或缺的作用，炎性細胞因子和炎性細胞作為炎癥反應鏈中重要的一環，它的地位日益顯現[29-30]，同時TAO患者眼眶周圍組織的炎癥反應也常伴有免疫細胞的浸潤與遷移。IL-17最早是被發現由激活的CD4+T細胞分泌，這類特征性分泌IL-17的T細胞亞群被稱做Th17細胞[11]。IL-17的產生可通過激活NF-κB、STAT3等信號通路來完成，也可通過TGF-β、IL-6誘導Th17細胞來完成，同時也可通過B細胞的激活來完成[31]。因Th17細胞在人體內分布最廣，并且在炎癥反應中作用廣泛，所以通常認為它是IL-17的主要來源細胞[32]。IL-17信號通路是指IL-17通過誘導靶細胞表達多種趨化因子和炎癥因子來發揮其促進炎癥反應功能的通路。IL-17可以作用于巨噬細胞，促使TNF、IL-1與IL-6等炎癥因子釋放，發揮促炎效應。IL-17也可以作用于中性粒細胞，促進其發育成熟，并通過誘導中性粒細胞移動因子（IL-6、MIP-2等）募集中性粒細胞，促使TNF、IL-8與MMP等因子釋放，參與炎癥反應。IL-17還可以刺激角質形成細胞產生抗菌肽、趨化因子、促炎和增生性細胞因子，促進其在表皮損傷后的增殖。IL-17亦可以活化內皮細胞，通過上調ICAM-1、IL-6和IL-8，促進組織炎癥和促凝活性，介導血管活性[25]。同時在IL-17的刺激下，成纖維細胞能產生促炎介質（IL-8、IL-6等），造成基質破壞。另外IL-17能作用于破骨/成骨細胞及軟骨細胞，造成骨侵蝕、骨形成和軟骨損傷。目前有研究指出許多疾病的發生均與IL-17相關[33-35]，也有學者指出甲狀腺相關疾病如自身免疫性甲狀腺炎[36-37]、GD[38-39]和TAO[40-41]的發生與IL-17亦相關。CD4+T細胞（Th1、Th2、Th17）在 TAO的發生和發展過程中起著重要作用，有研究表明，TAO在活動期時，Th17細胞數量增多，隨著TAO緩解，Th17細胞數量逐漸下降[42]，同時Th17細胞是本病的致病因素，能增加眼眶的炎癥反應[43-44]。

目前，雖然有關于IL-17和TAO相互關系的研究，但各研究間樣本量少，測量單位、研究人群、測量方式、結果準確度均存在差異，臨床意義欠佳。基于此，本研究采取系統評價的方法，來進一步闡明兩者的關系。研究發現，TAO患者的IL-17水平與健康對照組相比明顯升高，且TAO患者病情越嚴重IL-17水平越高，雖然各項研究間的異質性較大，但無論是通過病情嚴重程度進行亞組分析，還是通過敏感性分析，無論是剔除樣本來源不同的研究還是剔除SMD值最大的研究，結果均很穩定。

本研究所納入文獻的NOS評分均較高，但仍有以下局限性，可能會對研究結果產生影響：①病例-對照研究難免會受到選擇性偏倚的影響，結果不如前瞻性研究真實可靠。②所納入文獻大部分為小樣本研究，研究例數過少。③各研究間測定IL-17的試劑盒不盡相同，導致測量結果和測量單位不同。④未收集到未發表的研究，可能存在文獻漏選情況。⑤納入研究以中英文為主，且存在發表偏倚。并且本研究異質性高，故在后期研究中，需要大樣本、設計嚴謹、高質量的RCT研究來進一步分析，以期得到更完善的結論，為今后臨床免疫靶向治療提供新的理論依據。

綜上所述，本次研究對IL-17和TAO的關系進行了Meta分析，發現IL-17水平在TAO患者中明顯升高，且與TAO病情嚴重程度呈正相關，IL-17可能參與了TAO的發病。同時根據各入選研究進行推測，IL-17水平可能對TAO的診斷、療效判定、病情預后存在一定的指導意義。IL-17參與了TAO的發病，與病情嚴重程度有關，其可作為診斷TAO的標志物和可能的治療靶點之一。