丙種球蛋白無反應型川崎病的治療進展

張思敏，王壘，吳守振

（1.西安醫學院研究生院，陜西 西安 710068；2.西安市兒童醫院，陜西 西安 710003 ）

0 引言

川崎病（Kawasaki Disease，KD），又稱皮膚粘膜淋巴結綜合征，是一種以全身血管炎為主的急性、自限性、發熱性疾病，主要侵犯中小動脈，尤以冠狀動脈為主，并引發一系列合并癥，如心肌炎、心包積液、心律失常，甚至發生心肌梗死等[1]。自20世紀70年代日本學者川崎富作首次報道該病以來，世界各地均有報道，且其發病率呈逐年上升趨勢，好發人群為5歲以下的嬰幼兒[2]。現如今KD的病因仍尚不明確，但隨著近年來對KD的大量研究，國內外專家普遍認為KD是遺傳因素、感染因素和免疫因素三方面共同導致的一種疾病[3]。KD的發病率有明顯的國家和地區差異，以日本、韓國和中國分布為主[4]。KD一年四季均可發病，但不同國家和地區發病高峰不同，我國以夏季為主，日本和韓國在1月和7-9月居多，美英兩國則是1-3月份發病率最高[4]。目前川崎病的標準治療方案為發病前10天內使用2g/kg的丙種球蛋白和80-100mg/kg的阿司匹林[5]，盡管大多數兒童經過治療后，癥狀可逐步消退恢復至正常，但仍有10%～20%的KD患兒對IVIG無效，且這種患兒更易發生心血管后遺癥，因此對臨床工作更有挑戰性[5]。因此，充分認識丙種球蛋白無反應型川崎病（Intravenous Immunoglobulin-resistant KD）的臨床特征，可以避免耽誤診斷和治療，從而減少冠狀動脈損傷發生，提高患兒生活質量。

1 發病機制

1.1 遺傳因素

很多研究支持遺傳因素在川崎病發病機制中的作用，這包括：同卵雙胞胎的患病一致性風險約為13%，父母有KD病史的兒童的KD發病率會增加，以及患兒的兄弟姐妹的KD發病率更高[6]。Onouchi.Y等人在對IVIG無反應和冠狀動脈損害與基因的相關性研究中發現，單核苷酸多態性（SNPs）存在于4號染色體的細胞凋亡蛋白酶3（caspase 3）、19號染色體的肌醇1,4,5-三磷酸激酶 -C（inositol 1,4,5-trisphosphate kinase-C）、20號染色體的CD40和8號染色體B細胞淋巴激酶（B-cell lymphoid kinase）等[7-9]。因此，我們可以從基因方面入手，進一步尋找可以治療IVIG無反應型川崎病的個性化藥物，從而減少其并發癥的發生。

1.2 感染因素

細菌和病毒感染也被認為是引起川崎病的重要因素。KD有明顯的自限性，并且復發率低，其經典表現發熱、皮疹、手足硬腫蛻皮、球結膜充血及口腔粘膜病變類似感染性疾病（如腺病毒感染、猩紅熱等）表現[10]。KD和眾多的感染性疾病一樣，具有明顯的區域性和季節性發病規律，并且日韓國家發病率高于歐美等國家[4]。KD的實驗室檢查結果也符合感染性疾病的特征。有研究顯示，有83%KD患兒有血清C反應蛋白升高，96%的患兒血沉增快，75%的患兒白細胞計數升高，其他表現包括中性粒細胞增多、正細胞性正色素性貧血和血小板增多[11]。在因川崎病死亡的患兒的尸檢標本中，電鏡研究顯示患兒呼吸道上皮細胞的胞漿包涵體可分離到一種含有RNA和病毒蛋白的聚集物，這表明KD的病原體有可能是一種尚未發現的RNA病毒，并且該病毒有可能是通過呼吸道傳播途徑進入機體內的[12]。但到目前為止，還是沒有找到特異性的病原體與KD相關。

1.3 免疫因素

大量研究表明KD在急性期存在明顯的免疫激活，因此KD也被認為是免疫系統失調的結果。2013年，我國學者王玉佳等人研究KD患者血清樣本，分析了Th1、Th2細胞因子水平。他們發現 IVIG 治療前 IL-6、IL-20、IFN-γ(干擾素 γ)和TNF-α(腫瘤壞死因子-α)水平升高，IVIG治療后血清IL-6、IL-10和IFN-γ水平迅速下降[13]。最近，也有研究表明在急性KD中Th細胞 (T輔助細胞)和Treg細胞(調節性T細胞)的失衡。Th17細胞是促炎細胞，激活中性粒細胞、單核細胞和成纖維細胞后分泌IL-6、TNF-α和IL-8等細胞因子，而Treg細胞具有抗炎作用，通過分泌IL-10和TGF-β(腫瘤壞死因子-β)等細胞因子來控制炎癥和自身免疫性疾病的進展。重慶醫科大學深圳醫院的史嘉等人研究發現，急性KD兒童Th17細胞及其細胞因子(IL-17、IL-6、IL-23)水平顯著上調[14]，而Treg細胞及其轉錄因子水平顯著下調。隨后他們提出，這種Th17/ Treg細胞的失衡可能與KD的免疫穩態紊亂有關。這些研究均明細胞因子在KD的發病機制中起著重要作用。

2 IVIG無反應型川崎病/難治性川崎病的診斷

根據美國心臟協會（AHA）2017年的KD指南，IVIG無反應型川崎病的定義是在IVIG治療結束后36h內患兒出現持續發熱或發熱復發[15]，也稱為難治性川崎病（Refractory KD）。

3 IVIG無反應型川崎病/難治性川崎病的特點

IVIG無反應型川崎病占全部川崎病的比例為10%～20%，有證據表明，其發病率正在呈逐年上升趨勢[16]。與反應型KD相比，難治性川崎病有其獨有的特點，據研究報道，難治性川崎病患兒冠狀動脈損傷發病率為反應型KD患兒的9倍，究其原因為難治性川崎病患兒年齡小，其免疫系統發育不完善，以及心血管器官發育不成熟[17]。

4 IVIG無反應型川崎病/難治性川崎病的預測因子

由于難治性KD患兒更易發生冠狀動脈病變，因此，預測IVIG耐藥性和冠狀動脈瘤形成的能力，將會使臨床醫生在病程早期對高危患者提供更積極的治療，從而降低CAA的發病率和相關發病率。國內學者對多篇研究難治性KD危險因素的文章進行Meta分析，從而得出結論：常見的預測因子包括 CRP、ESR、TBil、AST、ALT、pro-BNP和多形核中性粒細胞(PMN)升高[18]。

5 IVIG無反應型川崎病/難治性川崎病的輔助治療

對于難治性KD，治療的目的主要是減少全身和局部血管炎癥，國內外學者提出了包括再次輸注IVIG、糖皮質激素、免疫調節劑和他汀類藥物等干預措施，如下文所述：

5.1 丙種球蛋白再次輸注

對于IVIG無反應型KD，2017年AHA推薦再次輸注丙種球蛋白，劑量仍為2g/kg。眾所周知，丙種球蛋白作為一種免疫球蛋白，本身具有強大的抗炎作用，常用于許多免疫缺陷及自身免疫性疾病，其治療KD的機制可能為：中和微生物超抗原，促進調節性T細胞控制炎癥，抑制內皮細胞活化，減少血小板粘附，抑制Fc受體對巨噬細胞的活化等[19,20]。國內研究指出，三分之二的患兒在再次輸注丙種球蛋白后，臨床癥狀和實驗室指標有明顯好轉，但冠狀動脈損傷未有改善[21]。

5.2 糖皮質激素

糖皮質激素是一種傳統的抗炎藥物，常用的包括潑尼松、甲基潑尼松和地塞米松，已被廣泛用于多種兒童疾病，如哮喘、血管炎、腎病綜合征、白血病等[22]。一項關于難治性KD的回顧性研究重新評估了潑尼松降低冠狀動脈損傷的療效，在對初始IVIG無反應的患兒中，注射免疫球蛋白加潑尼松組在治療后1個月CAL的發生率(24/151,16%)低于注射免疫球蛋白組(39/136,29%;P=0.005)或強的松龍組(22/72,31%;P=0.01)[23]。黃國英專家推薦甲潑尼龍 2mg/（kg·d），分 2 次靜脈滴注，CRP正常時逐漸減停；或大劑量甲潑尼龍10～30mg/（kg·d）靜脈滴注沖擊治療，最大劑量1g/d，連用 3～5d，繼之以潑尼松 2mg/（kg·d）口服，并逐漸減停;總療程2周或以上，劑量及療程根據病情嚴重程度以及激素反應和依賴程度而決定[24]。

5.3 英夫利昔單抗

2004年Weiss等人首次提出將英夫利昔單抗用于治療難治性川崎病，此后英夫利昔單抗應用于兒童川崎病就愈加頻繁[25]。英夫利昔單抗作為一種TNF-α拮抗劑，其主要作用機制為減輕炎癥及炎癥組織中的細胞數，對IVIG耐藥的川崎病患者是一種安全、耐受性良好且有效的治療方法，其退熱效果更優于第二次使用IVIG退熱的效果，敏感率最高可達到90.9%[26]。目前，國內專家推薦使用5mg/kg，2h緩慢靜滴，一般為單次用藥[24]。

5.4 環孢素A

環孢素A作為細胞毒藥物的一種，具有免疫抑制作用，可通過選擇性阻斷鈣調神經磷酸酶的去磷酸化來抑制活化T細胞的功能，從而導致T細胞失活，從而通過降低IL-2來緩解KD患者的高細胞因子狀態，因此被推薦應用于IVIG無反應型KD的二線治療[27]。目前專家[24]推薦環孢素A的劑量為 3-5mg/（kg·d），最大劑量為 150mg/d，分兩次口服，從小劑量開始使用，根據炎癥控制情況決定其使用時間，一般為3-6個月，鑒于環孢素A對兒童的主要副作用包括腎毒性、肝毒性、高血壓、電解質失衡和癲癇發作以及低鎂血癥[28]，因此服用期間需監測腎功、肝功及電解質。

5.5 環磷酰胺

環磷酰胺是主要作用于S期的細胞周期特異性烷化劑，其作用機制為通過影響細胞DNA的合成，從而發揮細胞毒作用，其對于體液免疫的抑制作用較強，能夠抑制B細胞的增殖和抗體作用，從而減輕炎癥反應[29]。環磷酰胺的潛在常見不良反應包括：出血性膀胱炎、脫發、腹瀉、粘膜炎和骨髓抑制，因此臨床醫生需要監測患者的全血計數、血清電解質以及血清肌酐[29]。目前一部分人認為環磷酰胺可以用來作為IVIG無反應型川崎病的輔助治療，但對其安全性及療效，仍需要大樣本數據及多中心實驗來驗證。

5.6 利妥昔單抗

利妥昔單抗是一種針對CD20的嵌合人鼠單克隆IgG抗體，在大多數B細胞上表達，它最初被批準用于治療B細胞淋巴瘤，其作用為誘導循環外周血CD20陽性的B細胞迅速衰竭，從而抑制B淋巴細胞的體液免疫反應，進一步減輕炎癥反應[30]。在初次使用IVIG治療失敗后，利妥昔單抗也可作為難治性KD的二線或三線治療。

5.7 甲氨蝶呤

甲氨蝶呤是一種主要影響葉酸代謝的還原劑，它可以抑制二氫葉酸還原酶，使二氫葉酸不能還原成具有生理活性的四氫葉酸，從而使嘌呤核苷酸和嘧啶核苷酸的生物合成過程受阻，導致DNA的合成受到抑制，因此常被用于治療風濕病和腫瘤疾病[31]。韓國學者[32]在對75名服用甲氨蝶呤（10mg/mm2）的5個月至9.2歲的KD患者的研究中，觀察到這些患兒的最高體溫在治療后24小時內顯著降低，而且患兒的CRP、血沉和白三烯的產生也逐漸降低，從而得出結論，MTX治療IVIG耐藥KD可使患者迅速退熱，改善臨床癥狀，降低KD急性期實驗標志物。因此，甲氨蝶呤也可以作為IVIG耐藥KD的候選治療方法。

5.8 烏司他丁

烏司他丁是一種絲氨酸蛋白酶抑制劑，屬于人類內源性抑炎物質，可穩定溶酶體膜、抑制溶酶體內水解酶活性，具有抗炎、抗休克、保護紅細胞及維持血小板正常功能作用，現已廣泛用于胰腺炎、急性肺損傷、膿毒癥、多器官功能障礙綜合征等疾病[33]。有研究表明，在川崎病急性期，前列腺素H2合酶（PHS-2）的mRNA表達顯著增強，使多形核白細胞（PMNL）中的血栓素A2（TXA2）合成活性增加，而PHS-2的上調可以被烏司他丁抑制。因此，烏司他丁可以通過在mRNA水平上抑制新的PHS-2誘導來抑制花生四烯酸PHS代謝[34]。由此可知，烏司他丁治療也可以作為難治性川崎病的二線治療方法。

5.9 阿托伐他汀

阿托伐他汀是羥甲基單酰輔酶A還原酶抑制劑，它的主要作用為抑制肝臟的三甲基戊二酰單酰輔酶A還原酶，從而來抑制膽固醇的生物合成，降低血漿中膽固醇以及血清脂蛋白的濃度，并且通過增加肝細胞表面的低密度脂蛋白受體，來增強低密度脂蛋白的攝取和代謝，因此常被用來治療高脂蛋白血癥以及糖尿病血脂異常，是臨床上公認的強效降脂藥物[35]。S.Blankier等人[36]研究了阿托伐他汀在川崎病小鼠模型中調節導致血管損傷的免疫應答中的作用，他們得出以下結論：阿托伐他汀以劑量依賴性方式抑制超抗原介導的T細胞活化，通過甲羥戊酸途徑抑制T細胞活化，抑制超抗原介導的TNF-α產生從而抑制TNF-α介導的MMP-9生成等，而之前專家已經探索出川崎病冠脈損傷的致病機制：T細胞活化和增殖、TNF-α的產生和TNF介導的MMP-9的產生，這表明阿托伐他汀能夠抑制KD冠狀動脈損傷的發展，其可以作為IVIG無反應型KD的一種新型治療藥物。

阿托伐他汀可能導致的副作用分別有肌病和橫紋肌溶解癥，免疫介導的壞死性肌病，肝功能障礙，空腹血糖水平升高以及中樞神經系統毒性等[35]，因此，服用期間須監測肌酶以及肝功。

5.10 血漿置換

20世紀20年代，Abell、Rowntree和Turner三人首次報道了一種人工血漿去除動物模型，并將其稱為血漿置換，主要方法為將患者的血液由血泵引出體外，經過血漿分離器，分離出血漿和細胞成分，迅速取出致病血漿及其某些致病因子，再將凈化后的血漿及所需要的置換液回輸到病人體內[37]。2011年日本學者Hokosaki等人在研究了血漿置換（PE）治療難治性川崎病的長期療效后，建議對于其他選擇（糖皮質激素和英夫利昔單抗等）失敗的難治性川崎病患者，應考慮血漿置換[38]。

經上述可知，IVIG無反應型川崎病是更易損害冠狀動脈的發熱性疾病，正由于急性期經積極治療后仍有10%～20%的患兒對首次IVIG無反應，因此研究出更有效的治療方法也顯得尤為重要。對于這部分患兒，近幾十年來國內外研究出多種治療方法，如上述提到的再次使用IVIG、糖皮質激素、TNF-α抑制劑（如英夫利昔單抗）、鈣調節神經蛋白抑制劑（如環孢素）、環磷酰胺、血漿置換等。但截至目前，臨床上對于IVIG無反應型川崎病患兒，最常用的治療方案仍為追加IVIG，若仍無效可加用糖皮質激素或英夫利昔單抗等，但這些二線治療方法在川崎病預后中的作用仍不清楚。因此，對于臨床醫生來說，關于IVIG無反應型川崎病的最佳治療方案仍是我們需要攻克的難題，也期待未來可以通過研究發現更有效的治療藥物。