致密性骶髂關節炎1例的報道及診治體會

羅智超，胡可慧

（遂寧市中心醫院康復醫學科,四川 遂寧 629000）

0 引言

致密性骶髂關節炎，據其所處部位，在中醫病證名中應屬于“骶痹”的范疇，但在中醫所已知的文獻中，沒有關于骶痹的文獻記載，多在腰痹中進行論述；但是我們在查閱有關腰痹的文獻中，不難發現有關于不同于腰痹的一些中醫名詞的描述，例如：腰尻痛、尻痛、尻骨痛等描述。而“尻”[1]在傳統醫學文獻中，意為脊骨之端，也就是現代解剖中的骶尾部的統稱。在中醫的不斷發展過程中，從早期的《黃帝內經》、《陰陽十一脈灸經》再到明清時期的《丹臺玉案》、《類證治裁》、《雜病廣要》、《張氏醫通》等，中醫先輩們總結其主要可能與勞損外傷、外感、先天稟賦不足以及妊娠分娩等因素有關。

1 臨床資料

患者王某，女，29歲，因“腰痛，伴活動受限8小時”入院，現病史：8小時前，患者無明顯誘因出現腰痛，呈進行性加重，伴雙下肢活動乏力，活動時疼痛加重明顯，休息后疼痛稍減輕，無二便異常、下肢感覺異常等，患者及家屬為求進一步診治，遂求治于當地私人診所就診，診斷為“腰椎病”，予以藥物（具體不詳）對癥止痛治療后，患者疼痛仍未見明顯緩解，患者及家屬為求進一步診治，遂求治于我院急診，急診以“腰椎間盤突出癥”收入我科。既往史：1周前，患者因“膽囊結石”行腹腔鏡手術治療；生育史：已剖宮產2次。入院查體：T:36.2℃，P:80次 /分，R:20次 /分，BP:104/62mmHg，右側臀部為主要承重點斜坐于輪椅上，強迫性體位，腰椎生理曲度消失，腰椎后突明顯，局部皮膚完好，皮溫正常，未見明顯紅腫、滲血滲液或起疹起皰等，左側椎旁及臀部軟組織較右側略腫脹，局部按壓痛、叩擊痛明顯，重按左側腰部時，可見右側上腹部牽扯樣疼痛，站立及床上翻身活動嚴重，腹壓增強試驗（+），左下肢直腿抬高試驗 15°（+），“4”字試驗（+），骨盆分離及擠壓試驗（+），左髖屈髖肌力2級，左踇趾背伸肌力5級，雙下肢無水腫，雙下肢生理反射存在，腱反射無亢進，深淺感覺未見明顯異常，足背動脈搏動正常，VAS評分9分。輔助檢查：影像學資料：腰椎間盤CT提示：L4/5、L5/S1椎間盤輕度膨出。腰椎間盤MR提示：腰椎及椎管內未見明顯異常。骨盆CT提示：雙側骶髂關節密度增高，余骨盆及雙側股骨上段未見確切骨質異常。骶髂關節MR提示：左側骶髂關節周圍骨質信號異常，呈稍長T1長T2信號改變，pd-fs序列呈高信號，關節間隙未見狹窄。實驗室檢查：ESR：40mm/h；HLA-B27：陽性。免疫全套、血常規、血生化等未見明顯異常。予以藥物甘露醇脫水消腫、塞來昔布，針灸、按摩、激光療法等對癥治療，但經常規治療后，患者腰痛仍未見明顯好轉。請風濕免疫科會診后，考慮未分化骶髂關節炎，建議對癥治療。根據患者檢查結果，考慮患者局部無菌性炎癥反應較為嚴重，在上述治療基礎上，增加腰骶角及臀中肌處火針點刺治療，同時患者強迫性體位，骨盆明顯偏歪，治療上予以骨盆復位手法，加脊柱三維矯正手法對癥治療，治療后患者直腿抬高可達30°-45°之間，并可緩慢活動，如此治療2周后，患者自行下地行走，但行走時仍見左側跛行；繼續治療2周后好轉出院。

圖1

2 討論

致密性骶髂關節炎（Osteitis Condensans Ilii，OCI）是致密性骨炎的一種，因其好發于骶髂關節，所以又稱之為骶髂關節致密性骨炎，其主要以腰痛，伴活動受限為主要臨床表現，而易被誤診。

OCI是DR/CT影像中表現單側或雙側骶骨與髂骨關節骨面密度增高為特征的疾病，該病多好發于年齡在20-55歲之間女性，其中90%以上為經產青年女性[2]。臨床多表現為持續性腰骶部或髖部脹痛，伴有腰部/髖關節不同程度的活動受限、行走跛行等癥狀，其主要影像學表現為單純的一側或雙側骶髂關節骨質高密度硬化區，無明顯關節間隙異常、關節面侵蝕等影像學改變[3]。截至目前為止，關于OCI的致病機制尚未得到明確證實；但臨床中常常在婦女妊娠后期或妊娠后、泌尿系感染、慢性婦科炎癥等情況下導致該病發生[4]。

在病人的就診過程中，常因其主要的臨床表現，在早期的診療時，常常與腰椎間盤突出癥（LDH）、強直性脊柱炎（AS）、未分化骶髂關節炎（UA）、急性腰背肌筋膜炎（ALM）相混淆。但它們又有著根本性的鑒別點。首先，與腰椎間盤突出癥（LDH）相比，都是以腰痛為主要癥狀，但腰椎間盤突出癥的患者有典型的下肢放射痛，且MR/CT影像學檢查中，可見明顯椎間盤突出；極少見骶髂關節面的硬化，而OCI導致的下肢痛，多為因疼痛而導致的下肢活動受限，或疼痛導致其酸軟乏力感為明顯。LDH患者中下肢無力，同時多伴有下肢感覺功能異常，肌力減退符合神經走形分布規律。其次，與強直性脊柱炎（AS）相鑒別，兩者在輔助檢查中，尤其是在早期的骶髂關節DR或CT中，可見關節周圍骨質異常，但強制性脊柱炎（AS）的患者骶髂關節不僅是骨質硬化的影像學表現，還可見其骶髂關節面的侵蝕破壞，關節面會變得毛糙，在DR成像中可見明顯的鋸齒樣改變，后期可見全脊柱竹節樣的改變，除此之外，AS患者多可見腰骶部疼痛，伴晨僵等不適。再次，與未分化骶髂關節炎（UA）相鑒別時則最為困難，尤其是早期UA更為困難，因為UA起病較為隱匿，而且發展較為緩慢，是一種分類尚不明確的骨性關節炎，大部分在1-2年后，發展為類風濕性關節炎，其早期除表現為關節腫脹、壓痛，還常見于2個及2個以上關節，半小時以上晨僵，關節可逐漸累及到雙側掌指關節、跖趾關節、肘膝關節等，除關節病變外，也可伴有全身疲倦等[5]。最后，與急性腰背肌筋膜炎（ALM）鑒別，兩者均可出現腰痛，伴活動功能受限，但急性腰背肌筋膜炎患者，多在腰部MR中，可見明顯皮下軟組織高信號影。

關于致密性骶髂關節炎的治療，目前尚無一個療效確切規范的治療方案，大多都是根據患者疼痛予以對癥治療。而單純藥物治療，往往療效欠佳，但中醫傳統手法在急慢性疼痛的治療，一直以來有著其獨特的療效。此次在致密性骶髂關節炎的治療中，也是一次大膽地嘗試。

3 問題與展望

OCI在臨床醫療實踐中極易被誤診，因病人主訴及查體等臨床體征，與腰椎間突出癥、強直性脊柱炎等疾病有諸多類似臨床表現。并且除腰痛意外，多伴活動受限、行走跛行、減重步態等癥狀就診；但OCI患者多表現出的下肢疼痛或無力，多因活動屈髖，骶髂關節局部周圍肌肉，受炎癥因子刺激，而導致其取款無力，并不是神經根受機械性壓迫導致，多為下肢假性神經根受壓表現，多無根性定位體征[6]，無明顯下肢放射痛或牽扯痛。在臨床診治腰痛過程中，查體時常常遇患者因疼痛而無法活動下肢，或出現下肢因疼痛而無法完成查體等，在此時我們需警惕患者是否因真性根性疼痛而影響相關體格檢查的具體實施與結果評估。

OCI目前對其研究的課題及文獻均較少，且在臨床診治過程中，極易被漏診誤診；然而目前對致密性骶髂關節炎的認識，尚需更多的研究支持；目前較多共識認為大多與受涼或腹腔、骨盆等體內慢性炎癥有關，而此例患者在發病前幾天行外科微創手術治療；不排除其因手術，激發全身性炎癥反應機制，骶髂關節周圍炎癥反應活躍而誘發此次發病。然而，目前對于致密性骶髂關節炎的致病機制的病因尚不明確，與其他關節炎或頸腰椎病不同，導致其發病的炎癥因子，可以是無菌性炎癥因子，也可以是細菌性感染等因素[7]。

目前關于致密性骶髂關節炎的輔助檢查，DR或CT檢查發現骶髂關節周圍骨質硬化影，可作為早期診斷，但僅以DR或CT早期診斷OCI存在較高的誤診風險，因為DR或CT都無法充分清晰地顯示關節軟骨及關節面，而MR檢查則可很好的彌補這一不足[8]。因為是否有關節軟骨或關節面的損傷，是早期AS與OCI鑒別診斷的關鍵點。

此外，關于致密性骶髂關節炎的治療，針對于非感染性因素導致的骶髂關節炎所致疼痛及相關臨床癥狀，有文獻報道局部神經阻滯、內熱針、小針刀的微創療效可供參考；同時，中醫藥傳統骨傷科手法、中藥辯證處方施治也可同時改善患者疼痛。

總之，在臨床診治過程中，嚴謹的診治思路，做好基礎的病史詢問及詳盡準確的體格檢查，同時配合現有的輔助檢查，收集更多的診斷依據，充分有力的排出診斷標準，才能在臨床中降低誤診、漏診的概率。