互動式體驗教學法在“中醫內科學”教學探究
——以陽痿病為例

賀成功，龍紅慧，王 佳，王先志，代言靜

（安徽中醫藥大學 a.第二臨床醫學院；b.研究生院，安徽 合肥 230012）

“中醫內科學”是中醫學、針灸推拿學、中西醫臨床醫學等專業醫學生的專業課程。傳統的教學方法和模式已經無法滿足現代教學的需求，課堂教學配合見習、實習、實訓教學的理論結合實踐的教學模式逐漸被大家認可，因此，我們在教學及實習帶教過程中，逐漸摸索出一種兼顧理論與實踐的教學方法——互動式體驗教學法。將互動式體驗教學法應用在“中醫內科學”教學中，取得了較好的成效，本文以陽痿病教學為例，希望對“中醫內科學”教學改革做出一些實踐參考。

一、互動式體驗教學法簡介

互動式體驗教學法是我們在實習生針灸實訓過程中總結的一種實訓教學法，在教學過程中能夠充分調動學生學習的積極性，師生共同參與教學。學生既作為受教育的客體接受帶教老師的指導，又作為主動學習的主體積極參與整個教學的全過程；學生既作為醫生角色的診斷治療者，又作為患者角色的受服務對象，從兩種不同的職業體驗兩種角色。

二、教學分析

（一）學生特點

大學之前為基礎教育階段，每門課程大多互相聯系，比如從小學到初高中一直學習數學、語文，內容逐漸加深，具有重復、連續的特點。而中醫本科臨床教育歸屬于職業教育的范疇，每門課程在每學期末結業，課程不再重復學習，與基礎教育養成的學習習慣不相同。

（二）“中醫內科學”課程特點

首先要明確“中醫內科學”的課程特點，教師才能因勢利導。在教學時，應增加師生互動，調動學生參與學習的積極性。其次，中醫內科學是一門臨床學科，是前期中醫基礎、中醫診斷、中藥、方劑等學科基礎知識的綜合，在講授時應融會貫通、承前啟后。最后，“中醫內科學”課程的開設是為學生能夠進入臨床后分析、綜合中醫四診資料，做出中醫疾病診斷、證型診斷，給出治則治法及具體的處方用藥治療方案。

三、課堂教學師生互動

分析四診資料，給出正確的疾病診斷、證型診斷是“中醫內科學”教學的重點與難點，也是教學的目的。

（一）辨病因與辨證相結合

病因由醫生問診采集病史所得，主癥是患者就診的主要原因，即主述；輔助及舌脈經四診綜合分析所得，是辨證分型的依據。

1.肝氣郁結證：情志因素是引起陽痿發病和病情加重的主要因素，反過來陽痿又導致患者情志不舒。患者所欲不遂，憂愁、思慮、郁怒等情志所傷，致肝失疏泄、條達，氣機運行不暢，脈絡不張，氣血不充，宗筋弛縱而病陽痿。憂愁思慮，氣機郁結不暢，肝氣傷脾犯胃，水谷不能運化，精微不能輸布，宗筋失于濡養，則陰莖痿軟。主癥：臨房不舉，起而不堅，或睡中自舉。輔癥及舌脈：情懷抑郁，脘悶不適，胸脅脹痛，食少噯氣，便溏；舌淡苔薄白，脈弦細或弦。特點：發病及病情緩解、加重與情志因素相關。

2.濕熱下注證：一是飲食不節，過食醇酒、厚味損傷脾胃，脾胃運化失常，不能運化水濕，濕聚生熱，下注肝腎，經絡阻滯，氣血不榮宗筋，乃成陽痿。二是生活不潔，濕熱外感，蘊結肝經，下注宗筋，經絡不通，阻滯氣機，乃病陽痿。《景岳全書·雜證謨·陽痿》指出，濕熱熾盛引起宗筋弛縱。主癥：陰莖弛長，陽痿不舉。輔癥及舌脈：陰囊潮濕多汗或瘙癢，睪丸墜脹作痛，脅脹腹悶，泛惡口苦，口黏，肢體困倦，大便不爽，尿色黃赤澀、灼痛；舌質紅，苔黃膩，脈滑數。特點：符合陽痿特征性表現，舌象、脈象及兼癥有濕熱下注證特征。不良飲食習慣，內生濕熱，馬蒔在《黃帝內經素問注證發微》中注曰：“又人有嗜用膏粱美味者，肥厚內熱，其變饒生大疔。”

3.命門火衰證：先天稟賦不足，或成年恣情縱欲，房事過度，或早婚多育，或久病及腎，或少年手淫，皆可導致命門火衰，腎精虧耗，宗筋陰器失于溫養滋潤，故痿弱也。或腎陰虧于下，陰不斂陽，相火偏亢，陰虛生內熱，灼傷宗筋陰器，則陰器痿而不用。主癥：陽痿不舉，或舉而不堅，性欲減退，精薄清冷。輔癥及舌脈：頭暈耳鳴，神疲乏力，面白肢冷，肢體倦怠，腰膝酸軟，畏寒，五更泄瀉，陰器冷縮，夜尿清長；舌質淡，舌體胖，苔薄白，脈沉遲或細。特點：純虛無實，病位在腎，腎陽不足，命名火衰。

4.心脾虧虛證：七情所傷，憂思過度，思則氣結，或勞心勞力，耗氣傷精，或過食醇酒厚味，內傷脾胃，則脾胃虛弱，水谷不化，精微不布，不能“散精于肝，淫氣于筋”，致宗筋失養而陽痿。久病勞傷，損及脾胃，氣血化源不足；生活安逸，少勞少動，多食久坐；或氣虛體胖，氣血不運，痰濕內盛，臟腑不強，肢體柔弱，陽事虛弱，致宗筋失養，陽痿難舉。主癥：陰莖痿軟不舉，勞則加重。輔癥及舌脈：神疲乏力，失眠多夢，心悸，食少納呆，腹脹，面色萎黃，大便溏；舌質淡紅，苔薄白，有齒痕，脈細弱。特點：脾胃損傷，氣血化源不足，致宗筋失養而發病。

5.驚恐傷腎證：突遭不測，猝受驚恐所傷，心神不安，神無所主，氣機逆亂，心腎不交，莖失所主，導致痿軟不用。主癥：臨房不舉，時有自舉。輔癥及舌脈：心悸驚惕，膽怯多疑，夜寐多夢，言遲聲低；舌質淡苔白，脈弦細。特點：神志受損，心神不寧，一派虛象，無實邪。

（二）辨病機與治法相結合

陽痿與心、肝、脾、腎關系密切，病位在宗筋。病機分虛實兩端，虛證是臟腑受損，精血不足，宗筋失養而不用；實證是邪氣郁滯，經絡不通，宗筋失養而不用。

治則：各證型有虛實之分，且多虛實相兼，虛則補之、實則瀉之為基本治則。氣滯、濕熱、寒濕、痰濁、血瘀者則行氣、清熱利濕、散寒祛濕、化痰降濁、活血化瘀。脾虛則健脾益氣；腎虛則溫補腎陽，填精起痿；陽痿久病，所欲不遂，多兼肝郁不舒，治以疏肝解郁；脾虛痰濕內生，或久病入絡夾瘀，可致脾虛夾濕夾痰、腎虛夾痰夾瘀之證，治以健脾祛濕，補腎活血之法。

重視心理調節：陽痿的發病涉及多臟腑、多系統，與社會、心理等諸多因素有關。心理、情志因素是影響陽痿病康復的重要原因。心主神明、藏神，為五臟六腑之大主，當氣血流暢、五臟六腑功能正常，性功能才可順利完成。陽痿患者病情易受不良情緒誘發而加重，良好的心態和情緒亦可緩解病情、促進性功能康復。不良心理因素和七情所傷，肝氣不舒，氣機郁結導致的陽痿稱“因郁致痿”；而患者陽痿久病，悲觀、憂郁、焦慮等負面心理情緒亦可加重陽痿，稱為“因痿致郁”。疾病與心理因素二者相互影響，良好的心態則可使疾病向愈，因此，必要的心理疏導與調節，加上中藥、針灸疏肝開郁、養心安神是治療陽痿的重要治法。

四、課后查閱文獻

“中醫內科學”偏于中藥治療，中醫外治及針灸未予記載，鑒于中醫臨床專業的特點，課后可參考“針灸學”課程相關章節補充完善，以疾病為中心將中藥、針灸治療方案融會貫通，并且查閱文獻，掌握本病最新研究進展。陳成等通過檢索萬方、中國知網、生物醫學、PubMed、維普等數據庫，在關于針灸治療陽痿的臨床文獻發現：膀胱經取穴最多，占總體選穴的27.14%；關元、腎俞、三陰交三穴的選穴頻數占前三位。

五、觀察體驗中醫內科診療過程

“中醫內科學”是一門理論聯系實踐的課程，經過系統理論教學后，教師應及時安排見習、模擬實訓。患者的發病及診療是一個多維度過程，因此，實訓及見習是還原發病、就診的立體模式。

（一）互相體驗

通過課堂系統學習及課后文獻檢索，學生對陽痿病的發病、診療有了一個立體的概念。編寫中醫內科情景病案腳本，要求全班學生分組練習，各自代入醫生與患者的角色，并互換角色，演繹疾病發生發展，患者就診及接受醫生的診療過程。

（二）門診科室見習

分批安排學生到男科見習，實地觀摩臨床醫師為陽痿患者的診療全過程。

六、教學體會

中醫內科學是一門實踐性強、多學科知識交融、知識面廣、綜合性強的臨床學科，對培養學生的臨床技能、中醫臨床診療思維具有關鍵性的作用，是中醫學生進入臨床之前的橋梁課程。因此，培養能力、知識、素質協調發展的綜合型全面人才，提高教學質量，是新形勢下中醫臨床發展的必然趨勢，也是“中醫內科學”教學改革的重點難題。本項目組應用互動式體驗教學法在“中醫學科學”陽痿病的教學實踐中取得了較滿意的效果。陽痿是腎系疾病，指性交時成年男子陰莖痿軟、不能完成正常性生活的病證。春秋戰國時期，《素問·痿論》中稱陽痿為“筋痿”“宗筋弛縱”，《靈樞·邪氣臟腑病形》中又稱為“陰痿”。陽痿的主要原因是虛勞和邪熱，與肝關系密切，“熱則筋弛縱不收，陰痿不用。”（《靈樞·經筋》）“氣大衰而不起不用。”（《素問·五常政大論》）

在我院實習的西醫護士及臨床醫師未進行過針灸類操作技術系統學習，中醫基礎知識薄弱。在拔罐實訓時運用互動式體驗實訓教學法激發了西醫實習生的學習熱情，減少了操作失誤，迅速掌握了拔罐法操作的基本技能。按摩灸、通脈溫陽灸、吹灸療法是在傳統中醫外治法的基礎上，改革操作方法，發明新的治療器具所形成的一種溫灸器灸法，在臨床上廣泛開展應用，但是未見于《針灸學》教材，中醫臨床專業學生未能系統學習。我們應用互動式體驗實訓教學法培訓實習生，調動了學生的學習熱情，取得較好的實訓效果。綜上所述，互動式體驗教學法可以充分調動學生的積極性，提高“中醫內科學”教學效果。