新冠疫情下帶教醫(yī)學檢驗專業(yè)學生臨床實習的思考

陸明洋，鄭 曉

（1.蘇州大學附屬第三醫(yī)院 腫瘤生物診療中心，江蘇 常州 213003；2.蘇州大學 細胞治療研究院，江蘇 常州 213003；3.江蘇省腫瘤免疫治療工程技術(shù)研究中心，江蘇 常州 213003）

目前在全球流行的新冠肺炎是由國際病毒分類委員會（International Committee on Taxonomy of Viruses，ICTV）于2020年2月11日正式命名的嚴重急性呼吸系統(tǒng)綜合征冠狀病毒2（Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2，SARS-CoV-2 Virus）引起的，同時世界衛(wèi)生組織（WHO）將該病毒感染的肺炎命名為Corona Virus Disease 2019（COVID-19）。病毒核酸檢測是新冠肺炎篩查、輔助診斷和隨訪的重要依據(jù)。醫(yī)學檢驗人才是病毒核酸檢測的中堅力量，而醫(yī)學檢驗專業(yè)學生是其后備梯隊，必須經(jīng)過一段時間的臨床實習，才能勝任醫(yī)學檢驗工作。在目前依然十分嚴峻的新冠疫情下，為了能讓學生在實習中獲益，使學生樹立社會責任感并產(chǎn)生職業(yè)認同感，我們思考了在帶教過程中的一些問題。

一、職業(yè)認同感

在新冠疫情之前，醫(yī)學檢驗科無論在哪一級醫(yī)院，一直被認為是輔助科室，幾乎都不被重視。檢驗醫(yī)學教育經(jīng)過多年的發(fā)展，已由最初的以中專和大專學歷教育為主，變?yōu)楝F(xiàn)在以本科學歷教育為主，碩士和博士學歷的從業(yè)人員也逐漸增多的現(xiàn)狀。但根據(jù)我們的調(diào)查，不少學生并不認為醫(yī)學檢驗是自己的理想專業(yè)，因此他們雖然已經(jīng)進入臨床實習，但可能仍沒有把檢驗醫(yī)學作為臨床醫(yī)學不可分割的一部分來看待。我們帶教老師在帶教過程中，應讓學生從認真對待每一份標本做起，仔細核對每一個結(jié)果，到最后發(fā)出準確的報告，要意識到我們所做的每一步都會影響病人最終的診療方案。新冠疫情后，從事核酸檢測工作的醫(yī)學檢驗人逐漸被大眾熟知，作為帶教老師要潛移默化地影響學生，讓學生認識到所從事的醫(yī)學檢驗工作的價值，使其對自己將來所從事的這份職業(yè)具有職業(yè)認同感。

二、生物安全

生物安全是臨床實驗室開展工作的前提條件。但一般醫(yī)院由于空間有限，大部分實驗室都無明確的區(qū)域劃分，只有在PCR實驗區(qū)才清楚地劃分為污染區(qū)、半污染區(qū)和清潔區(qū)。據(jù)文獻報道，目前在全球大流行的新冠病毒的基本再生數(shù)（basic reproduction number，R0）是2到3，而德爾塔變異株則達到了5.08。而自2021年底開始流行的奧密克戎毒株，具有較輕的臨床癥狀和高傳染性的特點，國內(nèi)已有醫(yī)務人員感染的報道。臨床實驗室是醫(yī)院各種類型標本的聚集地，是生物安全的高危區(qū)域。我們問詢了2022年在我院實習的12名本專業(yè)的學生，學校生物安全知識的課程是缺失的。作為帶教老師要讓學生樹立生物安全防護意識，我們的目的是為了保障臨床實驗室工作人員的安全。帶教老師可以通過多種形式讓學生系統(tǒng)地學習生物安全知識，并貫徹到每天的臨床檢驗工作中。帶教老師要時刻提醒學生提高自我防護意識，指導學生使用相應的防護用品，如果發(fā)生職業(yè)暴露立即按相應的處置流程處理，把感染風險降到最低。

三、理論到實踐

由于醫(yī)學的特殊性，知識更新較快，當學生進入臨床實習時，可能有些教材上的知識點已經(jīng)陳舊。目前臨床實驗室大多數(shù)項目都實現(xiàn)了自動化檢測，很多學生在實習期間只是簡單地處理標本，無法直觀地了解整個檢測過程和檢測原理。帶教老師應該了解學生在學校的教學內(nèi)容，并考慮行業(yè)最新的進展，結(jié)合本實驗室的優(yōu)勢進行帶教，讓學生學有所獲。在新冠疫情之前，只有大醫(yī)院才有分子生物學實驗室，實習生幾乎沒有機會接觸相應的檢測項目。現(xiàn)在，在國家的統(tǒng)一部署下，很多醫(yī)院都建立了分子生物學實驗室，帶教老師在做好生物安全宣教的基礎(chǔ)上，也應讓實習學生能從理論到實踐，接觸最前沿的技術(shù)，從而勝任今后的工作崗位。

四、質(zhì)量管理

質(zhì)量是臨床實驗室的生命線，每個臨床實驗室的工作人員都要知道質(zhì)量控制是實驗室生存的基本保證。實習學生通常無法參與完整的檢測過程，部分帶教老師也忽視讓學生參與質(zhì)量管理，造成學生完成了實習還不知道怎么做質(zhì)控。帶教老師應讓學生全程參與分析前、中、后的全面質(zhì)量控制，要讓學生知道易發(fā)生質(zhì)量問題的環(huán)節(jié)。以新冠病毒核酸檢測為例，操作過程中稍有不慎，就易出現(xiàn)假陰性或者假陽性，那么室內(nèi)質(zhì)控是決定報告最終能否發(fā)放的標準。帶教老師不僅要讓學生熟悉室內(nèi)質(zhì)控，也要了解室間質(zhì)評（External Quality Assessment，EQA），知道EQA是對本實驗室能力的驗證，是評價本實驗室出具的報告是否可靠的有力依據(jù)，也是檢驗結(jié)果互認的基礎(chǔ)。帶教老師在帶教過程中要嚴格按質(zhì)控流程執(zhí)行，讓學生掌握質(zhì)控的流程，失控后如何處理，糾正失控后決定是否能發(fā)放報告，逐步讓學生建立質(zhì)量管理的意識。

五、臨床溝通

醫(yī)學檢驗科已不再是以前簡單出具報告的輔助科室，它與臨床的聯(lián)系越來越密切。在標本采集和接收階段，我們需要與病人和護士溝通，在報告發(fā)放階段也需要與護士和臨床醫(yī)生溝通，發(fā)放報告后可能還需要為病人和臨床醫(yī)生對報告進行相應的解讀，而如果這中間的溝通不暢就易造成矛盾。實習學生很少有機會參與臨床的溝通，一方面是學生不自信，認為對相關(guān)專業(yè)知識掌握不夠，可能無法做出專業(yè)的解答；另一方面帶教老師怕引起糾紛，往往不愿意主動讓學生去參與溝通。例如新冠病毒標本的采集由于采集部位比較特殊，往往會引起被采集人的不適，核酸檢測報告的時間也比較長，很多病人不理解，常常在窗口引起糾紛。帶教老師可以以此為契機，培養(yǎng)實習學生與病人的溝通技巧，讓他們用自己的所學為病人解決問題。由于受到學校課程設(shè)置限制，現(xiàn)在檢驗技術(shù)專業(yè)的學生學習的臨床知識較少，這就給在與臨床醫(yī)生溝通時顯得知識面不足。帶教老師可以通過多種形式的教學，通過解讀檢驗報告分析臨床意義來培養(yǎng)學生解決臨床問題的思路，在與臨床醫(yī)生溝通時才會胸有成竹，更好地為臨床服務。

六、教學方式

醫(yī)學是一門經(jīng)驗學科，檢驗醫(yī)學又是一門多學科形成的交叉學科，因此它的知識和技術(shù)更新都較快。從新冠病毒的抗原、抗體檢測到核酸檢測，極短的時間內(nèi)從無到有，再到完全成熟就可以證明這一點。臨床實習不同于學校教育，學校教育的目的在于快速統(tǒng)一地把傳統(tǒng)的成熟的知識灌輸給大量的學生，學生被動地接受，而臨床實習對于檢驗專業(yè)學生來講需要在這一階段更新大量新知識新技術(shù)，為今后進入臨床工作做好知識和技能的儲備。因此我們可以在實習帶教中引入PBL（Problem-based Learning）教學模式，以學生為主體，由學生提出在實習過程中碰到的感興趣的問題，由帶教老師進行指導，引導學生參與問題的解決，培養(yǎng)學生提出問題、分析問題、解決問題的能力。這種教學方式也可為學生建立科研思維打下良好的基礎(chǔ)。作為教學醫(yī)院，傳統(tǒng)的教學，會有較多的科內(nèi)、院內(nèi)講座，業(yè)內(nèi)也經(jīng)常舉辦各種繼續(xù)教育學習班和會議等，這都使新的知識和技術(shù)快速地被在臨床一線的工作人員熟知，通過帶教老師這些知識和技術(shù)也能被實習學生知曉。但是新冠疫情以來，這些通常都以線下形式舉辦的培訓大大減少，有也基本都以在線會議的形式舉辦。我們認為這對帶教學生來說，是有利有弊，且利大于弊。弊在于機會少了，學習的知識可能相應地少了且時效性與以前相比會差一些；利在于線上會議不限制參加的人數(shù)，且時間和空間都不受限制，我們可以組織學生直接參加，帶教老師可以與學生當場討論，也可以會后選擇性地回放做到有的放矢。當然這也對帶教老師提出了更高的要求，帶教老師需要提前篩選適合學生的講座和培訓，并了解講授的內(nèi)容，做好為實習學生解答的前期準備工作。但帶教老師在這個過程中也可以總結(jié)經(jīng)驗，分析多種帶教形式的優(yōu)缺點，做到教學相長。

七、科研思維

科研一直是檢驗人員的短板，在臨床實驗室實習的同學由于工作煩瑣且較多的是重復性勞動，因此實習學生的科研思維很難得到有效鍛煉。科研能力在臨床工作中越來越重要，學生無論今后是想繼續(xù)深造還是想在工作中取得成績，都離不開科研，帶教老師也要相應地轉(zhuǎn)變觀念，注重科研與臨床的結(jié)合。作為帶教老師，如何引導實習學生在日常檢驗工作中產(chǎn)生的海量臨床數(shù)據(jù)中發(fā)現(xiàn)有價值的現(xiàn)象是培養(yǎng)他們科研思維的基礎(chǔ)。臨床檢驗工作是為了更好地幫助臨床醫(yī)生對病人進行有效的診斷，最大限度地避免漏診和誤診。因此，可以培養(yǎng)學生在發(fā)現(xiàn)檢驗指標異常時分析問題的能力。發(fā)現(xiàn)問題以后，可以通過科內(nèi)小組討論，查閱文獻，請教本專業(yè)的老師等方式，尋找問題的解釋，最終形成比較合理的答案。檢驗實習生的臨床實習階段，雖然大部分時間都在檢驗科，但是現(xiàn)在醫(yī)院的檢驗科亞專業(yè)分得比較細，學生一直在各個亞專業(yè)之間輪轉(zhuǎn)，這給科研帶教帶來一定的困難。我們在實際帶教中發(fā)現(xiàn)，較早地為學生確定指導老師是比較好的方案，這也為最終撰寫畢業(yè)論文打下良好的基礎(chǔ)。

八、畢業(yè)論文

臨床醫(yī)學專業(yè)一般采用畢業(yè)考試來評價臨床實習的成績，而檢驗專業(yè)因其特殊性，大部分高校都采用畢業(yè)論文作為最終是否授予學位的重要依據(jù)。因此畢業(yè)論文的質(zhì)量對檢驗專業(yè)的學生極其重要，這段時間學生要完成實習，不少同學還要兼顧考研或者找工作，壓力不可謂不大。而撰寫論文只能在實習階段，教學比較規(guī)范的大醫(yī)院會根據(jù)學校提供的教學大綱在實習的最后階段留出2到3個月的時間專門給學生撰寫畢業(yè)論文，但不少實習單位不會專門給學生寫論文的時間。在疫情下，對于我們帶教老師來說，實習帶教要做到忙而不亂，對于大部分本科實習同學來說，在進入臨床實習前是沒有接觸過論文撰寫的，他們往往感到無從下手，這就要求帶教老師從學生實習一開始就要結(jié)合自己的專業(yè)所長，從論文選題入手，引導學生找到自己感興趣的方向。論文選題是否得當，對論文的成功影響很大，可以說是一篇論文的關(guān)鍵。帶教老師對于本專業(yè)領(lǐng)域的知識都是比較了解的，要為學生把控好方向，好的選題等于成功了一半。目前，核酸檢測是我們工作的重中之重，比如核酸檢測的影響因素，核酸檢測異常擴增曲線的分析等都是較好的選題。選題方向確定之后，要指導學生依托互聯(lián)網(wǎng)利用國內(nèi)外的文獻檢索工具，閱讀文獻，確定研究方法，在實習過程中逐步實施，收集并分析數(shù)據(jù)，得出最終的結(jié)果，在帶教老師的指導下，把整個過程落實到文字描述上，最終形成論文。帶教老師應告知學生論文是學校教學大綱的重要組成部分，要足夠重視，論文的成績也是對整個實習的重要評價，還為走上工作崗位以后能獨立撰寫論文打下了良好的基礎(chǔ)。對于帶教老師，能做好帶教論文的工作是督促自己不斷提高的動力，也是對自己帶教工作的肯定。

結(jié)語

新冠疫情已持續(xù)兩年多時間，至今仍在全球肆虐，可以說是人類一次嚴重的危機。在我國，疫情也一直在多地零星散發(fā)，甚至在局部地區(qū)呈現(xiàn)爆發(fā)的態(tài)勢。我們目前實行的動態(tài)清零政策被證明是最符合我國國情的策略，但這給醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員帶來了很大的壓力。國外為了應對疫情的爆發(fā)，開發(fā)了多種檢測新冠病毒抗原或者抗體的快速檢測試劑盒，造成了大量新冠肺炎病人的漏診和誤診，因此新冠病毒核酸檢測是應對我國疫情和防疫政策的最佳檢測方法。近來國務院應對新型冠狀病毒肺炎疫情聯(lián)防聯(lián)控機制在10合1混采檢測技術(shù)規(guī)范的基礎(chǔ)上頒布了20合1的技術(shù)規(guī)范，但是常態(tài)化防控還是給我們檢驗工作者帶來了巨大的工作量，檢驗工作人員的缺乏日益顯現(xiàn)，而檢驗人才的培養(yǎng)不能一蹴而就，它是一個長期的循序漸進的過程。在疫情下的非常時期，我們帶教老師希望盡自己所能培養(yǎng)高水平的醫(yī)學檢驗人才，我們衷心地祝愿醫(yī)學檢驗的學子們通過臨床實習，工作后能迅速地進入角色，為成為一名檢驗人而驕傲，為抗疫事業(yè)貢獻檢驗人的力量。