醫(yī)聯(lián)體同質(zhì)化腫瘤藥學門診的建立與實踐效果評價Δ

徐 蕊，王祺茹，葉 玲，韓 毓，張 寧，王萌萌，翟 青，，杜 瓊，#（.上海市閔行區(qū)腫瘤醫(yī)院/復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院閔行院區(qū)藥劑科，上海 0040；.上海市閔行區(qū)腫瘤醫(yī)院/復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院閔行院區(qū)醫(yī)務(wù)科，上海 0040；.上海市閔行區(qū)腫瘤醫(yī)院/復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院閔行院區(qū)腫瘤內(nèi)科，上海0040；4.復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院藥劑科，上海 000；5.復旦大學上海醫(yī)學院腫瘤學系，上海 0040）

近年來，惡性腫瘤的發(fā)病率和病死率逐年攀升[1]。由于腫瘤患者自身疾病以及治療藥物的高度復雜性和特殊性，腫瘤治療藥物所致不良反應(yīng)較多且較為嚴重，加之腫瘤患者自我管理不佳等問題[2]，其藥物治療的合理性及規(guī)范性日益受到關(guān)注。當前，藥師的工作職能已從藥品保障型向合理用藥管理的技術(shù)服務(wù)型轉(zhuǎn)變[3]。國家衛(wèi)生健康委員會在《關(guān)于加強藥事管理轉(zhuǎn)變藥學服務(wù)模式的通知》中建議，“有條件的醫(yī)療機構(gòu)可以開設(shè)藥師咨詢門診，為患者合理用藥提供用藥咨詢和指導”。但各級醫(yī)院的臨床藥學發(fā)展水平、藥學服務(wù)能力參差不齊，臨床藥師尚缺乏扎實的專科理論知識和實踐操作技能，故探索實現(xiàn)藥學服務(wù)同質(zhì)化成為基層醫(yī)療機構(gòu)關(guān)注的問題。隨著醫(yī)療改革的日益深化和分級診療工作的持續(xù)推進，依托于醫(yī)學服務(wù)聯(lián)合體（簡稱“醫(yī)聯(lián)體”）的分級藥學服務(wù)模式，可有效助力藥學服務(wù)的同質(zhì)化發(fā)展。

筆者醫(yī)院所在的“腫瘤醫(yī)院-閔行區(qū)域醫(yī)聯(lián)體”由上海市閔行區(qū)衛(wèi)生健康委員會與復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院共同建設(shè)，旨在通過對醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院進行同質(zhì)化管理，補齊各醫(yī)院的學科短板，做細、做強腫瘤特色專科，構(gòu)建區(qū)域一體化的腫瘤防治體系。本文介紹了筆者所在醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院的同質(zhì)化腫瘤藥學門診的工作模式，并對相關(guān)實踐數(shù)據(jù)及工作成效進行了初步匯總分析，以期為基層醫(yī)療機構(gòu)開展腫瘤專科藥學服務(wù)提供參考。

1 醫(yī)聯(lián)體同質(zhì)化腫瘤藥學門診的工作模式

1.1 基本情況

自2020 年12 月1 日起，我院（上海市閔行區(qū)腫瘤醫(yī)院，醫(yī)聯(lián)體基層醫(yī)院）每周五上午開設(shè)腫瘤藥學門診，主要關(guān)注首次使用新型抗腫瘤藥物、抗腫瘤治療方案變更及超說明書用藥的腫瘤患者，按專病門診標準收費，參照普通門診管理。由來自醫(yī)聯(lián)體共建的三級甲等醫(yī)院（復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院）高級職稱的腫瘤專科帶教臨床藥師和我院經(jīng)過規(guī)范化培訓的腫瘤專科臨床藥師共同出診。所有出診藥師均需從事腫瘤專科藥學服務(wù)工作3年以上，對常見腫瘤規(guī)范化用藥、診療指南及最新進展均有深入理解，具有豐富的臨床合理用藥經(jīng)驗。

1.2 人員培訓

依托醫(yī)聯(lián)體區(qū)域內(nèi)藥學人才優(yōu)勢，由復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院選派具有腫瘤臨床基地帶教資質(zhì)的臨床藥師定期下沉至醫(yī)聯(lián)體基層醫(yī)院，在腫瘤藥學門診進行一對一實踐帶教，并針對腫瘤藥學服務(wù)中存在的困難和需求制定同質(zhì)化的系統(tǒng)提升培訓計劃，借助現(xiàn)場培訓、網(wǎng)絡(luò)培訓等多種模式對醫(yī)聯(lián)體內(nèi)藥師進行專業(yè)知識及技能培訓，定期組織模擬實踐考核；建立醫(yī)聯(lián)體藥師微信工作群，通過搭建醫(yī)聯(lián)體藥師溝通交流平臺，實現(xiàn)病例討論、遠程會診和專家門診安排等信息的互聯(lián)互通。

1.3 標準化工作流程

出診藥師按標準化工作流程開展門診服務(wù)。在問診過程中，藥師為患者建立藥物治療管理檔案，檔案內(nèi)容包括患者基本信息、現(xiàn)病史、既往史、用藥史等；整合患者整體病情及相關(guān)用藥信息，為患者建立個人用藥記錄。藥學服務(wù)重點包括為患者開展首次使用新型抗腫瘤藥物的用藥評估、用藥教育及不良反應(yīng)管理、精準藥物治療評估、超說明書用藥評估等；此外，還根據(jù)患者的基本情況，積極開展其他合并癥狀的個體化輔助篩查和評估。同時，藥師在門診病歷中還需仔細書寫藥學診療的具體干預方案及用藥建議，及時與醫(yī)師溝通并達成一致。門診結(jié)束后，藥師應(yīng)對部分需要重點監(jiān)護的患者進行重點監(jiān)護和隨訪（電話或微信隨訪至少持續(xù)1個月）。具體標準化工作流程詳見圖1（圖中序號表示首次就診患者的用藥評估順序）。由于不同癌種的特點各異，故其藥學服務(wù)重點也有所不同。常見癌種的藥學門診服務(wù)重點詳見表1。

圖1 醫(yī)聯(lián)體腫瘤藥學門診標準化工作流程

1.4 工作要點

1.4.1 用藥風險管理 用藥風險評價是指對患者的合并癥、聯(lián)合用藥情況和不良反應(yīng)等開展的綜合評估，主要評估內(nèi)容包括合并癥類型、聯(lián)合用藥品種及數(shù)量、藥物潛在相互作用、是否存在肝腎功能或心功能不全、是否發(fā)生骨髓抑制或其他嚴重情況等。不良反應(yīng)參照美國國立癌癥研究所常見不良事件評價標準5.0（Common Terminology Criteria for Adverse Events v5.0，CTCAE 5.0）進行分級評價[4]。對于有合并癥的患者，藥師應(yīng)從多個維度對其開展輔助用藥重整及合并癥管理。對于伴有高血壓、高脂血癥及乙型肝炎的患者，藥師應(yīng)重點向其宣教按時按量用藥的重要性，以提高患者的用藥依從性；對于伴有血栓栓塞的患者，藥師應(yīng)重點監(jiān)測其血小板計數(shù)和凝血功能，根據(jù)癥狀和相關(guān)檢測指標及時調(diào)整抗凝藥物的劑量；對于伴有心功能異常的患者，藥師則應(yīng)重點監(jiān)測藥物相關(guān)心功能損傷的發(fā)生情況。此外，藥師的干預手段還包括對患者開展營養(yǎng)風險及血栓風險篩查，對于伴有相關(guān)合并癥風險的患者及時給予物理降溫、物理預防血栓、飲食調(diào)節(jié)和營養(yǎng)補充建議，以及心理疏導等。

1.4.2 隨訪管理 重點對患者的用藥依從性、健康狀態(tài)、生存質(zhì)量、治療滿意度和療效進行評價。其中，用藥依從性參照中文版Morisky 依從性量表進行評估，評估等級分為“良好”“一般”“差”[5]；患者的健康狀況、生存質(zhì)量和治療滿意度分別通過卡氏功能狀態(tài)（Karnofsky performance status，KPS）評分、歐洲癌癥研究與治療組織癌癥患者生存質(zhì)量問卷（The European Organization for Reasearch and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnare-Core 30，EORTC QLQ C30）量表，以及患者報告結(jié)局（patient reported outcomes，PRO）量表進行評估[4]。療效參照實體腫瘤療效評價標準1.1版（Response Evaluation Criteria in Solid Tumors 1.1，REClST 1.1）進行評估，分為完全緩解、部分緩解、疾病穩(wěn)定、疾病進展。

表1 常見癌種的藥學門診服務(wù)重點

2 醫(yī)聯(lián)體同質(zhì)化腫瘤藥學門診的工作成效

從我院信息系統(tǒng)中收集2020 年12 月1 日-2021 年12月31日腫瘤藥學門診的相關(guān)數(shù)據(jù)，采用Excel 2019軟件進行統(tǒng)計分析，具體如下。

2.1 患者的基本情況

2020 年12 月1 日-2021 年12 月31 日，我院腫瘤藥學門診累計服務(wù)123例患者（共計170例次）。以患者首次在藥學門診就診時的年齡計，有52.0%的患者的年齡為60 歲及以下；48.0%的患者已接受多線抗腫瘤治療；86.2%的患者至少存在1處轉(zhuǎn)移；66.7%的患者功能狀態(tài)良好（KPS 評分≥80 分）；123 例患者主要涉及乳腺癌（25.2%）、婦科腫瘤（20.3%）、非小細胞肺癌（16.3%）及惡性黑色素瘤（4.1%）等癌種。合并癥方面，有27 例患者（22.0%）合并1 種慢性疾病，58 例（47.2%）合并2 種及以上慢性疾病，主要合并癥包括高血壓（30 例）、血栓栓塞（12 例）、心功能異常（5 例）、骨質(zhì)疏松（5 例）、乙型肝炎（5例）、貧血（5例）、高脂血癥（2例）等。

2.2 用藥風險管理情況

2.2.1 聯(lián)合用藥 在腫瘤藥學門診就診患者中，聯(lián)合使用了慢性疾病用藥的患者有59例（48.0%），其中聯(lián)合使用了3種及以上藥物的患者有27例（22.0%）。在腫瘤藥學門診實施的170例次干預中，藥師對59例患者聯(lián)合用藥存在的潛在藥物相互作用共篩查了83例次（48.8%），并干預了32例次（38.6%），患者均予以采納。藥師開展的聯(lián)合用藥管理示例見表2。

表2 藥師開展的合并用藥管理示例

2.2.2 不良反應(yīng)評價及癥狀管理 在腫瘤藥學門診服務(wù)中，藥師開展的不良反應(yīng)及合并癥狀管理共涉及患者78 例（63.4%），其中65.4%的患者經(jīng)藥師門診干預后不良反應(yīng)分級及癥狀均有改善，干預情況見表3，相關(guān)示例見表4。此外，隨訪次數(shù)為1～4次的患者分別有51、17、6、4例；相比于首次出現(xiàn)的不良反應(yīng)，末次隨訪時不良反應(yīng)癥狀分級下降的有51例，穩(wěn)定的有16例。

表3 藥師開展的不良反應(yīng)干預及管理情況

表4 藥師開展干預的不良反應(yīng)及癥狀管理病例示例

2.3 隨訪管理評價

在醫(yī)聯(lián)體腫瘤藥學門診服務(wù)中，就診患者的平均管理時間為3個月，除門診外，藥師還通過電話或微信隨訪419 例次，其中開展患者用藥教育294 例次，絕大部分（97.6%）患者能夠充分理解并采納用藥宣教內(nèi)容。隨訪評估中發(fā)現(xiàn)，87.1%的患者用藥依從性良好；同時，有少量患者依從性不佳，主要表現(xiàn)為：因不良反應(yīng)自行停藥/減量6 例（4.9%）、藥物漏服/錯服3 例（2.4%）、未定期復診4 例（3.3%）和自行服用輔助治療藥物3 例（2.4%）等，藥師隨訪時均對上述行為進行了及時糾正。

在隨訪管理中，55 例次藥師門診干預及用藥調(diào)整（32.3%）被患者接受，有效降低了聯(lián)合用藥的風險；24例次藥師門診干預及用藥調(diào)整（14.1%）使患者功能狀態(tài)、自我報告結(jié)局或生存質(zhì)量評價結(jié)果得以改善。在治療滿意度方面，95.1%的就診患者對我院藥學門診服務(wù)非常滿意，4.9%的患者比較滿意，反映出患者對腫瘤藥學門診服務(wù)質(zhì)量和專業(yè)價值的認可。

3 討論

近年來腫瘤藥物治療選擇從化療藥物到靶向、免疫藥物及聯(lián)合用藥方案不斷延展。國家衛(wèi)生健康委員會近期明確了醫(yī)療機構(gòu)藥學門診服務(wù)規(guī)范，但如何開展規(guī)范化、同質(zhì)化的藥學服務(wù)是基層醫(yī)療機構(gòu)面臨的難點。腫瘤藥學門診是腫瘤藥學服務(wù)的重要組成部分，具有很強的實踐性，其核心任務(wù)是參與患者抗腫瘤藥物治療方案的評估和不良反應(yīng)管理的優(yōu)化，為患者提供專業(yè)的合理用藥指導[6-7]。隨著抗腫瘤創(chuàng)新藥審評審批的提速，在相關(guān)臨床轉(zhuǎn)化加速的同時，藥學門診面臨著極大挑戰(zhàn)，腫瘤藥師不僅需全面掌握最新臨床診療指南及治療藥物特點，還需具備扎實的文獻檢索和循證藥學應(yīng)用能力、良好的臨床實踐技能及溝通技能等。因此，依托于醫(yī)聯(lián)體藥師團隊，加強基層藥師的業(yè)務(wù)培訓，全面提升臨床藥師的實踐技能，構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體同質(zhì)化腫瘤藥學門診的創(chuàng)新服務(wù)模式，具有重要價值。

研究指出，在腫瘤臨床診療中，建立規(guī)范的合理用藥評估和管理體系尤為重要[8-9]。在我院腫瘤藥學門診服務(wù)的對象中，86.2%的患者至少存在1 處轉(zhuǎn)移，48.0%的患者已接受多線抗腫瘤治療。由于藥品說明書更新存在滯后性，并不能完全與臨床實際用藥需求相適應(yīng)。因此，在藥學門診實踐管理中，藥師以臨床實踐問題為切入點，對超說明書用藥進行科學監(jiān)管，為臨床提供了循證決策的參考，保障了新型抗腫瘤藥物的臨床應(yīng)用合理和臨床科研工作的可持續(xù)性[10-11]。

在隨訪管理的腫瘤患者中，有32.3%的藥師門診干預及用藥調(diào)整被患者接受；有14.1%的藥師門診干預及用藥調(diào)整使患者功能狀態(tài)、自我報告結(jié)局或生存質(zhì)量評價結(jié)果得以改善，但整體比例仍不高。筆者認為，由于醫(yī)聯(lián)體門診患者多為腫瘤中晚期，伴有多種腫瘤相關(guān)并發(fā)癥，干預難度較大，且相關(guān)問題并不能全部通過用藥指導或心理疏導來解決。即便如此，仍有部分中晚期腫瘤患者的生存質(zhì)量和療效得以改善，這也充分體現(xiàn)了腫瘤專科藥師的專業(yè)指導和人文關(guān)懷價值。

結(jié)合藥學門診的隨訪管理評價，從腫瘤患者的用藥依從性改善、不良反應(yīng)癥狀減輕及生存質(zhì)量獲益等各維度評估結(jié)果看，同質(zhì)化管理的腫瘤藥學門診服務(wù)具有一定的實踐價值。但值得注意的是，藥學門診工作實踐也存在一些問題，如受限于醫(yī)療機構(gòu)對抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用的管理制度，藥師隨訪中存在部分腫瘤患者治療藥物信息缺失的情況。因此，建議未來可建立一體化藥學隨訪管理平臺，并加強醫(yī)聯(lián)體同質(zhì)化腫瘤藥學服務(wù)的宣傳力度，同時提高醫(yī)聯(lián)體藥師的專業(yè)技能和服務(wù)質(zhì)量，以更好地指導患者合理、安全用藥。