心內科互動式教學方式在全科醫學教育的探索

霍紅 王嵬民 趙鑫磊

（黑龍江省醫院心內科，黑龍江 哈爾濱 150036）

全科醫學是一門綜合性的臨床學科，不僅涵蓋了內、外、婦、兒專科知識內容，還涉及到預防醫學、心理學、醫學哲學等領域的學科[1]。20世紀90年代全科醫學在我國蓬勃興起，近年來隨著我國人口的老齡化，與日益增長的社會需求相比，全科醫生的培養明顯滯后[2]。我國面臨著基層醫療社區的醫療力量不足，綜合性人才的短缺，需求量的增多等問題。因此，國家對全科醫生的教育培養越來越重視[3]。全科醫生要具有全面的醫學知識，全科思維方式。他們不但要掌握疾病的診療，還要做好服務對象的心理、健康指導，他們將成為維護整個醫療體系協調有序發展的居民健康“守門人”[4]。高素質全科人才的教育培養迫在眉睫，但全科醫學教育培養模式正處于探索階段，如何在有限的教學實踐中培養全科醫生的思維能力、提高學習效率、掌握臨床技能，也是帶教教師們思索的課題。本研究采用互動式教學方法與傳統的講授式教學方法進行對比，探索全科人才培養更優越的教學模式。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年9月至2021年5月本院接受全科醫學教育培養的40名學生，入組學生均參加黑龍江省衛生計生委招生考試，成績合格錄取后進行規范化培訓。隨機分研究組和對照組，每組各20名學生，研究組以互動式教學方法進行教學，對照組以傳統的講授法教學。研究組：男生10 名、女生10 名，年齡24～25 歲，平均年齡（24.30±0.47）歲，入學成績72～85分，平均成績（78.45±3.77）分；對照組：男生12名、女生8名，年齡23～25歲，平均年齡（24.05±0.60）歲，入學成績75～83分，平均成績（78.95±2.64）分；兩組學生性別、年齡、入學成績對比差異無統計學意義（P＞0.05）。

納入標注：參與研究均為住培學員，輪轉心內科學習期間自愿參與，并簽署知情同意書。

排除標準：不能參與全程，中途退出研究等。

1.2 方法

帶教老師分別對兩組學生實施不同的教學方法進行帶教。首先，明確教學大綱內容，確定掌握的疾病病種（心內科即冠心病、心律失常、高血壓病和心力衰竭四大病種）及臨床技能操作（心肺復蘇、血壓測量、心臟查體等），兩組教學內容一致。

1.2.1 研究組學生采用互動式教學方案

具體實施方法：（1）選擇病種、確定病例及討論內容。教師結合講授的單病種選擇心內科臨床典型在院病例，病例具有啟發性并難度適中，有助于調動學生的興趣[5]，在教學之前與病人進行溝通，征求病人同意，允許學生進行床頭病史采集及體格檢查。講課之前一周布置學生提前預習書本內容、查閱相關資料，結合臨床病人基本資料擬定問題，同學之間可以交流探討問題，從而提升學生自主學習、主動思考的能力，提出問題、解決問題的能力，同時也鞏固了基礎知識；教師根據大綱要求在教學過程中突出該疾病的重點及難點，擬定討論流程和內容，討論過程要符合疾病的診療流程，從而鍛煉學生的邏輯推理思路，做到診療有理有據。對不同年級學生設定不同討論知識點，在教學過程中調動學生主觀能動性，鼓勵他們提出問題，對討論產生興趣，能夠舉一反三，有利于理論與實踐相結合。另外，通過和病人的融洽溝通，做到感同身受，診療過程中深刻體會“醫者仁心、大醫精誠”的意義，進一步詮釋全科理念。（2）互動式教學。在課堂上不在是“填鴨式”的灌輸知識，而是教師與學生，學生與學生之間的互動探討。教師起到引領作用，按照診療思路引導學生提出問題、師生共同解決問題。課堂上分享各自查閱資料獲取的相關知識。在討論過程中可將需要掌握的臨床基礎知識及操作巧妙的安排其中，比如教師提出病人在治療過程中突然出現血壓升高、胸悶癥狀，之后就可以引導學生采取怎樣的診療手段來判斷病情，那么血壓計、心電機的使用方法，就可以演示給學生，學生之間也可以相互練習操作；然后引導學生分析病人突發不適癥狀的原因，如何積極地采取救治的方案來緩解癥狀等。（3）總結問題。教師在整個教學過程中起到穿針引線的作用，而學生才是課堂的主角，每個人對本節課內容疑問提出個人見解，教師參與點評，糾正錯誤的，強調正確的，發現問題的閃光點進行強化，從而加強學生的理解和記憶。側重培養全科醫生獨特的思維方式去發現問題、解決問題。最后，安排本次作業，學生對本次課內容進行小結，進行知識點的總結歸納，匯報本次病例的完整診療思路。學生要養成課前預習課后復習的良好學習習慣。帶教教師對本次教學過程中學生學習態度、知識掌握程度、教學方式運用等方面進行分析總結，揚長避短，制定下一次教學計劃。

1.2.2 對照組學生采取講授法進行教學

選取單病種病例，課堂上提出已設置好的問題，并提出重點及難點，以教師為主角為大家講解分析。最后學生提出疑問，教師回答。

1.3 觀察指標

（1）比較兩組學生的理論成績（包括客觀題+病例分析）及技能操作成績；（2）比較兩組學生對各自所接受教學方案的認可度。

1.4 統計學方法

研究相關數據由軟件SPSS 20.0檢驗。計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，采用t檢驗。以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組學生對不同教學方式的認可度比較

與對照組相比，研究組學生對互動式教學方式的認可度較高，兩組數據分別為95%，70%。兩組數據對比，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組學生對教學方式的認可度情況[n（%）]

2.2 兩組學生理論考試成績比較

與對照組相比，研究組學生考試成績，無論是客觀題、病例討論還是臨床操作成績均明顯升高，兩組數據對比，差異有統計學意義P＜0.05），見表2。

表2 兩組學生理論考試成績對比（±s，分）

表2 兩組學生理論考試成績對比（±s，分）

組別 例數 客觀題 病例分析 臨床操作對照組 20 83.75±4.63 78.60±4.64 87.90±2.32研究組 20 87.80±3.57 86.85±3.13 91.45±2.03 t值 3.25 6.58 5.15 P值 0.001 0.000 0.000

3 討論

全科醫學的發展是社會文明進步的必然趨勢。隨著人們生活水平的不斷提高，醫療模式已向以全科醫師為骨干，社區衛生服務機構為主體，解決社區居民健康問題、康復、保健及預防等醫療服務一體化轉變[6]。因此，只有大力培養全科人才，加速有效的全科醫學教育。才能滿足日益增長的社會需求，建立好服務于廣大人民群眾的社區衛生體系。近年來，國家相關政策的出臺，規范化全科醫學教育已達成共識[7-8]，這也大大加速了全科醫學的發展。各醫學院校對全科醫學的教育模式也進行了一定的探索[9]。黑龍江省醫院于2018年創建住院醫師規范培訓的全科基地。招收本科醫學畢業生進行全科醫學方向的人才培養。為了培訓質量達到預期目標，提升全科醫師的綜合素質。本院在課程設置，教學方法、臨床實踐等方面高度重視，全科教師為培養出優秀全科醫生，有針對性的制定全科醫師培養方案，并在運行過程中不斷探索和完善。全科師資也定期參加醫院組織的培訓考核，確保全科的教學質量。全科教育也在不斷地探索中逐漸的完善。

作為全科基地的培養教師，我們以全面提升全科醫師的綜合素質，培養高水平人才為己任，在教學方法及培養模式上也逐漸積累了經驗。傳統的心內科的臨床教學模式是講授為基礎，帶教過程是教師帶領學生進入病房，介紹患者病情，講解患者檢查結果，給出診斷和治療。這種灌輸式方法缺乏主動參與問題、思考問題的過程。心內科所涉及的內容較多而復雜，更不能全部講授完成。中國學生長期接受“填鴨式”教育，對傳統的教學模式形成一定的依賴性。想要轉變為以學生為主體的現代化教學模式需要一個循序漸進的過程。本研究采用的互動式教學方法，是針對于全科醫學教育的探索，教師在教學過程中積累總結的經驗。最終目的是達到學生對知識的融會貫通。互動式教學優點在于調動學生的積極性，激發學生自主學習的興趣和創造性[10]，鞏固書本知識的基礎上，將知識融入到臨床實踐中，使他們更深刻的理解疾病的診斷和治療過程，并通過學習過程中的互動式討論更深入的理解教學要求內容。互動式教學不僅包括學生與學生之間，而且還有學生與病人之間，學生與老師之間的互動。學生與病人之間的交流，更有利于培養學生的溝通能力，有助于了解疾病的發生、發展過程。在培養醫患感情的過程中，即增加了信任度，又學到了書本上不能獲取的知識，而老師與學生的互動主要是教師針對疑難問題的解答，對知識的穿線和探討方向的引導。課堂上的互動以學生為主角，學生學會了主動思考，教師在互動過程中也能夠更加明確學生在知識點的薄弱處，學生對知識的掌握情況也一目了然，這樣就可以有的放矢，因材施教了。學生考試成績必然就會提高，那么學生的自信心增強，對教學過程滿意，對教學方式認可。傳統的教學方式是教師為主角，課堂上以教師講授為主，缺少互動式交流與探討，學生沒有主動思考，只是對知識的被動輸入，在考試時輸出，并沒有真正靈活運用知識的能力。考試成績和臨床溝通能力自然不會提高。

互動式教學是以學生為討論問題的主體，帶教教師參與指導下，圍繞某一病例或專題進行討論的學習過程[11]。互動式教學模式的開展需要學生的主動配合，從被動學習轉變成主動學習[12-13]。有些人會覺得這種教學方式會“花費”太多時間，其實這也是依賴于以往教學理念的表現。其實，學生從準備資料開始，就要以理論知識為基礎，結合提綱、病例去查閱資料，與病人溝通與同學交流，大家齊心協力得出最佳結論。最后總結完整病例診療思路。經歷了整個自主學習過程，也是學生鞏固知識、提高能力的過程[14]。這不僅對理論學習大有益處，還可以鍛煉學生多方面能力，為今后的臨床工作打下良好的基礎。本文研究組理論考試及技能操作成績均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。學生對互動式教學的認可度高于傳統教學方式。互動式教學模式易于被學生接受，有益于學生對臨床知識及操作技能的掌握。

除此之外，全科醫師綜合素質的培養至關重要。我國多年來在全科醫師規范化培訓的發展過程中，培訓方式和教學方法上積累了一定的經驗，臨床培訓內容多傾向于醫學理論知識及技能操作，但基本公共衛生服務及科研能力方面的培訓較薄弱[15]。根據全科醫學教學培訓大綱和《國家基本公共衛生服務規范》的要求[16]，健康教育服務能力和科研能力也是全科醫師必須勝任的能力，兩者相輔相成。那么健康生活方式培養、正確飲食習慣指導、預防保健知識宣教、疾病危險因素干預、家庭急癥急救處理等等基本衛生服務工作在全科培養過程中也應注重。如何把這些內容在教學中體現，也將是我們今后互動式教學培養的重點。具備較強的科研能力能夠提高臨床水平，提升解決問題的能力，有利于全科醫師規培后進入基層更好服務于民眾，順利完成基本醫療及衛生服務工作[17]。除了臨床工作指導之外，應重視在互動過程中對全科醫師進行科研工作的指導，比如對查閱相關論文的研討、專題報告的探討以及是否可以參與導師科研項目工作內容的積累[18]。

總之，培養高質量全科醫師任重而道遠，探索新型的全科教育模式，對全科教育的可持續穩步發展有著重要意義[19]，從全科教育發展特點入手，采用針對性互動式教學方式，在全科教學中較傳統教學方式取得了良好的效果，即調動學生的積極性，激發了學生的創新思維，又使全科師資信心倍增，互動式教學優勢突出，值得臨床教學推廣。