剖宮產手術后出血原因、治療方法及效果觀察

張華 樊凌云 楊玉俠 陳春生 閆敬梅

剖宮產手術產婦在胎兒娩出后24 h內出血量>1 000 ml為產后出血，是臨床產科最常見的并發癥之一，若不及時有效治療，會對產婦的生命構成極大的威脅[1,2]。相對于順產，剖宮產產后出血的概率要更高，據臨床統計，在剖宮產中，發生產后出血的概率達到2%～3%，由于產婦觀念的改變，現在選擇剖宮產的人數逐年攀升，剖宮產產后出血的概率也在不斷增加[3,4]。同時瘢痕子宮孕產婦的增多，也導致產后出血風險增高，出血原因與瘢痕子宮產婦子宮前壁下段薄弱有關，與分娩中的某些因素有關，如胎盤滯留、子宮收縮乏力，還可能與凝血系統功能低等有關。在臨床實際情況中，需要手術醫師準確判斷產婦出血的原因，并進行針對性治療，才能保證產婦的生命安全。對于子宮收縮乏力的產婦可以給與縮宮素促進子宮收縮，同時對子宮進行按摩也可起到一定的作用[5]。經藥物治療及按摩均無顯著作用的則需要結扎子宮動脈進行止血。研究發現，剖宮產后對于子宮的縫合方式也是影響出血的原因之一，常規縫合止血效果差，對子宮周圍組織影響較大，不利于產后恢復，而針對瘢痕子宮下段薄弱的子宮下段折疊縫合療效顯著，有利于術后止血[6]。本研究為了探討剖宮產的出血原因及相應治療的臨床療效，在本院產科瘢痕子宮產婦中選取了60例進行觀察，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2016年4月至2020年9月收治的瘢痕子宮產婦60例作為研究對象。按照抽簽法分組，研究組(30例)年齡23～37歲，平均(31.42±4.13)歲。對照組(30例)年齡25～39歲，平均(32.04±4.36)歲。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標準 (1)納入標準：①行剖宮產手術者；②均為單胎、瘢痕子宮；③對本研究知情并同意參與。(2)排除標準：①合并心、肝、腎等全身嚴重疾病者；②伴有免疫、凝血系統障礙者；③合并精神、意識障礙者。

1.3 方法 (1)對照組：卡前列素氨丁三醇+常規縫合。并采用常規8字縫合法對出血部位進行縫合，并注射卡前列腺素氨丁三醇(常州四藥制藥有限公司)250 μg。(2)研究組：卡前列素氨丁三醇+子宮下段薄弱處折疊縫合。對子宮前壁下段薄弱處進行折疊縫合：手術醫師由膀胱上方薄弱處底部進針，折扇式縫合薄弱部位至切口處，并利用同樣的方式對薄弱處進行縫合處理。最后檢查產婦宮腔無活動性出血即可對子宮切口常規縫合，然后注射250 μg卡前列素氨丁三醇。

1.4 觀察指標 (1)出血情況：觀察并記錄術中、術后2 h、術后24 h出血量。(2)術后恢復情況：觀察剖宮產術后首次下床時間以及住院時間。(3)并發癥：觀察產婦出現低血壓、發熱、休克的情況。(4)生活質量：采用改良版生活質量綜合評定問卷(GQOLI-74)對產婦產后的軀體功能、心理功能、社會功能、物質生活狀態進行評價，每項25分，總分100分，分數越高，生活質量越好。

2 結果

2.1 出血情況 研究組術后不同時間出血量均低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組術后出血情況比較

2.2 術后恢復情況 研究組術后首次下床用時、住院時間短于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組術后恢復情況比較

2.3 并發癥 研究組并發癥發生率低于對照組(P<0.05)。見表3。

2.4 生活質量 研究組GQOLI-74問卷分數高于對照組(P<0.05)。見表4。

表3 2組并發癥發生率比較 n=30,例(%)

表4 2組GQOLI-74問卷分數比較 n=30,分,

3 討論

3.1 剖宮產后出血原因 多數產婦發生大出血都是在產后的2 h之內，是嚴重的分娩并發癥。剖宮產術后出現產后出血有以下幾個原因：(1)子宮收縮乏力；(2)胎盤異常情況，如胎盤早剝、胎盤粘連等；(3)軟產道裂傷；(4)產婦本身有凝血功能障礙。在實際臨床剖宮產術中，為了胎兒的順利分娩，手術醫師通常會切斷子宮平滑肌纖維為胎兒提供更大的空間，同時也會對產婦造成很大的創傷，子宮肌壁的完整性被破壞，再次妊娠子宮下段薄弱風險增高，薄弱處收縮差，更容易出現產后出血等并發癥。筆者查閱相關文獻，分析剖宮產后出血的原因如下：(1)子宮切口裂傷及血管破裂。由于手術操作醫師的技術差異性，可能部分產婦的子宮切口較小較低，產程久的話即會導致組織水腫，若術中分娩相關手法過于粗暴、速度過快，會導致切口裂傷、血管破裂，一般這種裂傷沿著宮頸以下一直到陰道壁上段或向兩側橫向撕裂，對于子宮血管、闊韌帶甚至輸尿管均會造成不同程度的破壞[7,8]。(2)宮腔表面出血。在胎盤剝離后，宮腔表面會有出血情況，即使子宮收縮力良好，局部出血仍然不好控制。(3)宮縮乏力。部分產婦羊水過多、產程過長等會體力不支，或者妊娠結局不良導致的產婦心理狀態不穩定，都會對子宮收縮造成影響，宮縮乏力在產后出血原因中占比較大。(4)前置胎盤出血。胎盤下緣臨近或者覆蓋子宮頸口，這種情況是比較危險的，特別是伴有胎盤置入，胎盤面積越大，出血越多[9]。(5)胎盤早剝。這種情況會引起胎盤后血腫，血液滲入子宮肌層形成子宮胎盤卒中，繼發宮縮不良引產出血、凝血障礙。

3.2 剖宮產后出血治療方法 (1)子宮切口裂傷及血管破裂。在做子宮切口時可在腹膜反折下 1～2 cm做10～12 cm切口，保持兩端向上的半弧形，胎頭嵌頓者可由助手自陰道上推胎頭，也可采用單葉產鉗牽引胎頭。若發生裂傷，可把子宮提出腹腔外，充分暴露切口后迅速鉗夾撕裂的尖端及出血血管，然后用無齒卵圓鉗縫扎止血[10,11]。當裂傷延及闊韌帶時，可先打開闊韌帶，暴露出血點及輸尿管，游離輸尿管后再鉗夾縫扎止血，避免輸尿管損傷。子宮深部出血可選擇小針縫扎，子宮切口兩個側角均應>0.5 cm，避免漏縫。在縫扎時要保證回縮組織都縫合完畢，杜絕術后出血隱患[12]。術中糾正右旋子宮，防止子宮切口裂傷。對于產程長、胎頭嵌頓較緊的產婦，胎頭娩出時動作要輕柔緩慢。(2)宮腔表面出血。可用可吸收線局部 8 字縫合，不要穿透子宮全層，以免損傷周圍臟器。若縫扎后出血效果欠佳，可考慮采用宮腔紗條填塞或者 Bakri 球囊壓迫止血，24 h后經陰道取出[13,14]。放置宮腔紗條一定要注意填滿整個宮腔，在關閉子宮的時候注意不要把紗條縫合到切口中。Bakri 球囊放置好以后一定要檢查球囊是否脫出宮腔。若術中宮底胎盤剝離面出血，縫合困難，則仍舊選擇紗條填塞止血[15]。(3)對于胎盤早剝者，可在產前給以腎上腺皮質激素改善凝血機制，術中補充凝血因子，糾正凝血機制，補充血容量，高凝期盡早使用肝素，若出現無法控制的出血應及早切除子宮[16,17]。(4)對于宮縮乏力則在胎兒娩出后，給予宮體肌注縮宮素，子宮軟的產婦可同時加用欣母沛、催產素維持，產程長或用過宮縮抑制劑可靜推葡酸鈣拮抗。(5)前置胎盤出血則在胎兒娩出后節律性按壓宮底，另一手輕輕牽引臍帶，當胎盤無自娩傾向時再徒手剝離，娩出后應檢查胎盤的完整性，植入的胎盤，可先剪刀楔形剪除但不宜損傷肌層，創面 1 號可吸收線縫扎，子宮下端的胎盤剝離面出血可選擇宮腔紗條填塞壓迫或排式縫合[18]。

本研究結果顯示，研究組術后不同時間出血量均低于對照組術后首次下床用時、住院時間短于對照組，并發癥發生率低于對照組，GQOLI-74問卷分數高于對照組(P<0.05)。說明子宮下段薄弱處折疊縫合在降低瘢痕子宮剖宮產后出血量中的效果顯著。此外，本研究應用卡前列素氨丁三醇促進子宮收縮，縫合后使用此藥物，可收到良好的促子宮收縮止血效果。

綜上所述，在瘢痕子宮的產婦中，明確其出血原因，并及時給予有效的止血措施對于產婦的安全有著重要的意義，應用促進子宮收縮的藥物以及盡快多種方法縫合子宮對于止血的療效顯著，值得臨床推廣。