基于數(shù)據(jù)挖掘探析莊禮興治療眩暈的取穴規(guī)律*

肖聰慧，黃慧儀，周 銳，于 珺，莊禮興

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東廣州 510405）

眩暈為各科室常見病癥，其學(xué)科涉及廣泛，主觀性和特異性較強(qiáng)，且發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，增加了臨床診治的難度，其病因主要包括前庭性偏頭痛、梅尼埃病、頸源性眩暈、良性復(fù)發(fā)性眩暈、腦血管導(dǎo)致的眩暈等[1-2]。我國人口老齡化的日趨明顯及諸多慢性疾病（如糖尿病、高血壓等）發(fā)生率的上升，眩暈的發(fā)生也日趨增長。眩暈病發(fā)生率高低與年齡大小關(guān)系成正比[3-5]，這對患者的生活質(zhì)量造成巨大沖擊。中醫(yī)認(rèn)為，肝、脾、腎三臟與眩暈的發(fā)生發(fā)展緊密關(guān)聯(lián)，其根本病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，虛為氣、血、精不足，腦髓失于濡養(yǎng)；實(shí)為風(fēng)、火、痰、瘀上擾，清竅失于安寧。《素問·至真要大論》曰：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”。清代葉天士提出“眩暈者，非外來之邪，乃肝膽之風(fēng)陽上冒耳”，認(rèn)為因風(fēng)致眩者，非外來之風(fēng)，實(shí)為內(nèi)風(fēng)致眩。《靈樞·海論》中則認(rèn)為“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴”[6-7]。

莊禮興教授作為廣東省名老中醫(yī)，嶺南知名針灸專家，臨證30余載，積累豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，針對病癥，提出了“能針不藥，先針后藥，針?biāo)幗Y(jié)合”的觀點(diǎn)[8]，在針灸治療眩暈等腦系疾病，經(jīng)驗(yàn)與臨床結(jié)合，鉆研經(jīng)典，受啟發(fā)于經(jīng)典，頗具見解及臨證療效。本研究收錄莊禮興教授治療眩暈的有效臨床穴位處方112條，用數(shù)據(jù)軟件進(jìn)行分析，探析其組穴規(guī)律，以期為眩暈的針灸治療及名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)傳承提供參考。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

所有數(shù)據(jù)收錄于廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院莊禮興針灸門診于2021年5月～2021年12月就診病例，總計(jì)有效處方112條。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①參照國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司編寫《22 個(gè)專業(yè)95 個(gè)病種中醫(yī)診療方案》[9]中眩暈診治方案中的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②一般資料無丟失，包括就診日期、患者ID、姓名、年齡、性別、中醫(yī)診斷、癥狀、腧穴等，認(rèn)真核對后將采集的資料做規(guī)范化處理，然后進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入；③神志清可配合醫(yī)務(wù)工作者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①符合眩暈診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)兼有其他頭顱疾病或有手術(shù)指征；②肝腎功能嚴(yán)重受損或心力衰竭者；③對針具嚴(yán)重過敏者；④血友病等血液性疾病者。

1.4 數(shù)據(jù)預(yù)處理

具體工作由1 位研究者篩選所收錄的病案，如病案中有多次就診，每次采用不同腧穴，但復(fù)診證明其有效者（眩暈癥狀改善），則錄為數(shù)個(gè)病案。腧穴的名稱規(guī)范按《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》[10]的標(biāo)準(zhǔn)，如“百勞”統(tǒng)一“頸百勞”，“阿是”統(tǒng)一“阿是穴”等。

根據(jù)上述的篩選條件，對符合條件的病案進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入。先在Excel 2007 中建立數(shù)據(jù)庫，該數(shù)據(jù)庫主要包括患者的就診基本信息（就診日期、患者ID、姓名、年齡、性別）、癥狀、中醫(yī)診斷、腧穴、歸經(jīng)、特定穴等，為確保錄入數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確及完整性，錄入后由不同研究員審核。將完善好的腧穴數(shù)據(jù)進(jìn)行二分類變量數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換，即在病案中的腧穴，按“有=1”，“無=0”賦值[11]

1.5 數(shù)據(jù)分析

使用SPSS Statistic 21.0 及SPSS Modeler 14.1 軟件分析數(shù)據(jù)。①以“患者ID”為對象，使用SPSS Statistic 21.0 軟件分析腧穴使用頻次、頻率等。②通過SPSS Modeler 14.1 軟件Apriori 建模對高頻腧穴進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析與聚類分析。兩者皆為經(jīng)數(shù)據(jù)建模對數(shù)據(jù)進(jìn)行簡化的一種方式，前者為對特定聚簇集合的集中分析，對象在同一個(gè)類中相似性度大，而類與類之間相異性大[12]；后者如X→Y 的蘊(yùn)涵式，通過各自設(shè)定支持度、置信度之閾值獲取相關(guān)性高的腧穴間的關(guān)聯(lián)[13]，聚類分析是通過數(shù)據(jù)建模簡化數(shù)據(jù)的一種方法，它集中對特定的聚簇集合進(jìn)一步分析，同一個(gè)類中的對象相似性較大，而類與類之間相異性較大[14]。

2 結(jié)果

通過對收集的病案逐篇閱讀及根據(jù)病案的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，共有112例病案納入數(shù)據(jù)庫，數(shù)據(jù)庫中涉及腧穴總頻次為728 次，腧穴個(gè)數(shù)為29個(gè)。

2.1 腧穴頻次頻率分析

納入112 個(gè)處方的穴位頻次共計(jì)564 次，其中風(fēng)池（108）、阿是穴（92）、頸百勞（82）、暈聽區(qū)（50）、合谷（46）等15 個(gè)腧穴使用頻次較高，說明這15個(gè)腧穴為莊禮興教授治療眩暈的常用腧穴，將頻次≥20的腧穴進(jìn)行整理，結(jié)果見表1。

表1 腧穴頻次頻率分析（頻數(shù)≥20）

2.2 腧穴歸經(jīng)頻次分析

112 個(gè)醫(yī)案處方中共涉及11 條經(jīng)脈，26 個(gè)穴位，排名前3 的依次為足少陽膽經(jīng)（140 次）、督脈（90 次），說明莊禮興教授治療眩暈以足少陽膽經(jīng)、督脈經(jīng)為主，具體結(jié)果見表2。

表2 腧穴歸經(jīng)頻次分析

2.3 特定穴選用分析

將112 個(gè)醫(yī)案處方中的腧穴進(jìn)行歸類，歸納特定穴19 個(gè)，占比65.52%；特定穴應(yīng)用總頻次為422 次（足三里屬合穴、下合穴；后溪屬八脈交會(huì)穴、五腧穴；外關(guān)屬八脈交會(huì)穴、絡(luò)穴，以上穴位頻次各計(jì)為2次），說明莊禮興教授治療眩暈時(shí)交會(huì)穴使用頻率最高（210 次），主為足少陽經(jīng)、足太陽經(jīng)、督脈等經(jīng)脈交會(huì)的穴位。結(jié)果見表3。

表3 特定穴選用分析

2.4 腧穴聚類分析

將數(shù)據(jù)庫中使用頻次≥20 的腧穴進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，共計(jì)15個(gè)。在Excel中建立高頻腧穴處方數(shù)據(jù)資料庫進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，將數(shù)據(jù)導(dǎo)入SPSS 21.0 軟件進(jìn)行聚類分析，構(gòu)建出聚類分析樹狀圖，結(jié)果見圖1。當(dāng)歐氏距離為10 時(shí)將可將其分為5 類，分別為：I類“申脈、照海、天柱、百會(huì)、后頂、三陰交”，Ⅱ類“頭部督脈排針”，Ⅲ類“合谷、太沖、四神針”，Ⅳ類“暈聽區(qū)”，V類“風(fēng)池、阿是穴、頸百勞”，結(jié)果見表4。

表4 高頻穴位聚類分析

圖1 高頻腧穴聚類分析

2.6 腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

將數(shù)據(jù)庫中29 個(gè)腧穴導(dǎo)入SPSS Modeler 14.1 進(jìn)行穴位配伍關(guān)聯(lián)分析，在軟件中設(shè)置置信度＞70%，支持度＞30%，按置信度降序排序后得分析結(jié)果，置信度為前項(xiàng)出現(xiàn)時(shí)后項(xiàng)出現(xiàn)的概率；支持度即前項(xiàng)與后項(xiàng)一起出現(xiàn)的概率，二者可以從側(cè)面揭示事物某種聯(lián)系，如果同時(shí)具有較高的支持度與置信度，說明這個(gè)關(guān)聯(lián)規(guī)則為較好[15-16]。得到直觀網(wǎng)絡(luò)圓形圖，可直觀地觀察腧穴間配伍關(guān)系，連接兩穴的線條粗細(xì)代表穴位間配伍相關(guān)性的強(qiáng)弱，由圖可知，風(fēng)池-阿是穴、頸百勞-阿是穴、風(fēng)池-頸百勞穴組的相關(guān)度最高。結(jié)果見圖2。

圖2 直觀網(wǎng)絡(luò)圓形圖

結(jié)合臨床實(shí)際，眩暈的取穴關(guān)聯(lián)規(guī)則分析后得出風(fēng)池-頸百勞-阿是穴這1組常用穴組，三穴關(guān)聯(lián)中（頸百勞、阿是穴、風(fēng)池）穴對的支持度與置信度均超過70%。結(jié)果見表5。

表5 三穴關(guān)聯(lián)結(jié)果（置信度＞70%，支持度＞30%）

3 討論

3.1 總體取穴規(guī)律

本研究納入的病例112個(gè)，腧穴名稱收錄728條，平均每條處方穴位6.5 個(gè)，不難看出莊禮興教授針灸治療眩暈時(shí)“取穴精簡、處方靈活”的診療思路。莊禮興教授臨床上尤其重視經(jīng)絡(luò)辨證，認(rèn)為不可過分強(qiáng)調(diào)穴位而忽略相關(guān)經(jīng)絡(luò)，找到病變所屬經(jīng)絡(luò)及相關(guān)經(jīng)絡(luò)，綜合分析后確定選穴處方，強(qiáng)調(diào)“寧失其穴，勿失其經(jīng)”。治療眩暈的經(jīng)絡(luò)中足少陽膽經(jīng)、督脈使用頻次高，分別為140次、90次，占總比分別19.1%、12.0%，中醫(yī)古籍《針灸大成》云：“督脈中行二十七……脈起下極之腧，并于脊里，上至風(fēng)府，入腦上巔，循額至鼻柱，屬陽脈之海”，《靈樞·經(jīng)筋》所載足少陽經(jīng)之經(jīng)筋“出太陽之前，循耳后，上額角，交巔上”，故督脈、足少陽經(jīng)2條經(jīng)脈均循項(xiàng)而通于腦、交于巔，將經(jīng)氣上注于腦以充養(yǎng)腦髓、濡養(yǎng)清竅[17]。莊禮興教授認(rèn)為現(xiàn)代生活節(jié)奏的速度加快，壓力也與日俱增，情志疾病隨之而來，情志不暢則肝膽之氣郁結(jié)，郁結(jié)則經(jīng)脈氣血流通受阻，不通則痛，古籍云：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，后世醫(yī)家把從肝論治作為治療眩暈的總綱，但莊禮興教授發(fā)現(xiàn)臨床偏頭痛患者居多，膽經(jīng)走行于兩側(cè)頭，而肝經(jīng)走頭頂，肝膽經(jīng)互為表里，故取膽經(jīng)穴可肝膽雙調(diào)，奏疏通局部氣血、疏肝解郁、理氣止痛之功；督脈入絡(luò)腦，總督諸陽，而現(xiàn)代生活習(xí)性的改變，如熬夜、冷飲、酗酒、吸煙等破壞了這一平衡，致腦髓失養(yǎng)，陰陽失調(diào)，正如古籍《靈樞·經(jīng)脈》所述：“虛，則頭重，高搖之”，故刺督脈經(jīng)穴有調(diào)節(jié)臟腑經(jīng)絡(luò)陰陽，益髓止眩之效。莊禮興教授認(rèn)為交會(huì)穴為多條經(jīng)脈互通脈氣之處，具有一穴多效的優(yōu)勢，通過交會(huì)穴能調(diào)節(jié)多個(gè)臟腑經(jīng)絡(luò)，例如三陰交為足太陰、足厥陰、足少陰這三陰經(jīng)經(jīng)氣交匯之所，刺此穴可肝脾腎同調(diào)，奏健脾化濁止眩，疏肝理氣醒腦，滋腎益髓止暈之效；從取穴規(guī)律來看，莊禮興教授臨證時(shí)注重經(jīng)絡(luò)辨證，以調(diào)足少陽膽經(jīng)、督脈經(jīng)為重；從臟腑論治，善用交會(huì)穴以調(diào)肝、健脾、滋腎。

3.2 常用穴組：風(fēng)池-頸百勞-阿是穴

風(fēng)池-頸百勞-阿是穴是莊禮興教授治療眩暈的常用穴組，在三穴關(guān)聯(lián)規(guī)則分析中支持度和置信度均超過70%，說明這一穴組在治療眩暈時(shí)普遍使用。《通玄指要賦》曰：“頭暈?zāi)垦＃捰陲L(fēng)池”，風(fēng)池屬足少陽膽經(jīng)，深層解剖結(jié)構(gòu)為椎動(dòng)脈，為治風(fēng)要穴，針刺具通經(jīng)活絡(luò)、調(diào)和氣血及醒腦開竅等作用[18]；針刺風(fēng)池，在現(xiàn)代研究表明[19]，通過刺激血管周圍神經(jīng)末梢，起到緩解血管痙攣、擴(kuò)張血管、改善椎基底動(dòng)脈的供血的作用；頸百勞屬經(jīng)外奇穴，位于頸部，頸部為溝通腦部與軀干的橋梁，頸部的供血直接影響大腦供血，莊禮興教授認(rèn)為刺此可雙調(diào)頸部、腦部氣血。阿是穴是病態(tài)下經(jīng)絡(luò)氣血聚集之處，針刺可活血行氣、舒經(jīng)通絡(luò)，《內(nèi)經(jīng)》：“以痛為腧”指的是阿是穴，有時(shí)、療效甚至優(yōu)于經(jīng)穴、奇穴[20]。回顧原始數(shù)據(jù)，眩暈的處方中風(fēng)池、阿是穴、頸百勞分別出現(xiàn)過108 次、92 次、82 次，用于治療伴有頸部僵硬、疼痛不適、上肢麻木癥狀的頸源性眩暈。

3.3 組方規(guī)律

聚類分析中的Ⅱ類、Ⅲ類、Ⅳ類分別體現(xiàn)了莊禮興教授一些類型眩暈的常用處方。Ⅱ類為頭部督脈排針，用于治療腦血管性眩暈，此類多伴有惡心嘔吐、胸悶且伴有心悸、易疲乏、單側(cè)肢體無力、構(gòu)音障礙，莊禮興教授針刺督脈排針時(shí)重經(jīng)不重穴，重在刺激督脈經(jīng)以激發(fā)經(jīng)氣，達(dá)到疏通頭部氣機(jī)，開竅醒神的作用；Ⅲ類為合谷、太沖、四神針，用于治療血管性偏頭痛所致眩暈，此類多伴易怒、夜寐不安等神志改變，四神針為莊禮興教授“調(diào)神針法”中的組穴之一，主安神、醒神[21]；合谷、太沖分別為手陽明經(jīng)及足厥陰經(jīng)的原穴，二穴配伍，一陽一陰，一上一下，一升一降，相互為用，協(xié)同作用較強(qiáng)，有助于通調(diào)周身氣血，疏泄肝氣[22]；Ⅳ類為暈聽穴，用于治療伴有眼球震顫、耳鳴、自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（如惡心、嘔吐等）的良性復(fù)發(fā)性眩暈，暈聽區(qū)（耳尖直上1.5cm 處，向前及向后各引2cm 水平線，共4cm）為大腦皮層聽覺功能所對應(yīng)的頭皮區(qū)，頭皮針療法具有疏經(jīng)通絡(luò)、促進(jìn)血液循環(huán)，主治同側(cè)頭暈、內(nèi)耳性眩暈等作用[23]，現(xiàn)代研究表明，位于大腦皮層顳上回中部的暈聽區(qū)對治療此病具有特殊作用，作為皮質(zhì)聽覺分析器，有支配和改善內(nèi)耳迷路的淋巴循環(huán)功能。針刺此區(qū)，能改善內(nèi)耳淋巴循環(huán)，緩解內(nèi)耳末梢氧的供應(yīng)，有效改善眩暈等癥狀[24-25]。

3 結(jié)語

本文旨在總結(jié)莊禮興教授針灸治療眩暈的取穴規(guī)律，同時(shí)分析總結(jié)了本文的不足：①有些患者現(xiàn)病史記錄不全，因此造成一定數(shù)據(jù)的缺失；大量病案未記錄具體的辨證分型，因此無法分析取穴與證型之間的關(guān)系；②數(shù)據(jù)錄入、分析時(shí)發(fā)現(xiàn)，病案以頸源性眩暈為主，其它類型相對較少，小組成員思考分析認(rèn)為這與長期伏案勞作等現(xiàn)代生活方式的改變有關(guān)，在未來醫(yī)案中應(yīng)增加其他眩暈類型的收集。本研究旨在探析莊禮興教授針灸治療眩暈的取穴規(guī)律，并舉例醫(yī)案一則，證實(shí)莊禮興教授在針灸治療眩暈及名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)傳承上有一定借鑒意義。