基于新氣血津液辨證體系構建探究冠心病中醫診治新模式

鄧 悅，邵 笑

氣血津液辨證運用臟象學說相關理論，是中醫學的主要辨證方法之一，主要從氣、血、津液方面的病變進行辨證論治，分析各種臨床表現的一種辨證方法[1]。新氣血津液辨證體系是氣血津液辨證融合內生五邪學說構建的一種全新辨證體系，可全面且準確地涵蓋冠心病病因病機，適用于臨床診治。

1 氣血津液辨證診療冠心病的特色與優勢

大量的中醫證候規律研究表明，冠心病最基本的病機為本虛標實，其常見證候要素依次是氣虛、血瘀、痰濁、氣滯、血虛等。冠心病證候以雙因素及三因素組合較多，氣虛血瘀證為其基本證候組合[2-4]。在冠心病的諸多生物信息學機制研究中，絕大部分基于氣血津液辨證理論，從改善心功能、減輕炎癥反應、調脂穩定斑塊等方面進行了論述[5-7]。在臨床研究中，益氣活血、豁痰通絡為冠心病的基本治則，調暢氣機為冠心病治則的中軸[2，8-9]。從冠心病中醫證候規律研究、生物信息學機制研究及臨床研究中可以得出，冠心病均與氣、血、津液相關證素有關，因此，從氣血津液辨證的角度探析冠心病病因病機及治療更為合適。

氣血津液辨證各證候要素體現了氣、血、津液病理產物在冠心病不同亞型中的狀態；調暢氣機、益氣活血、豁痰通絡貫穿冠心病治療的全過程。氣血津液辨證理論可快速定位病理性證候要素，較為準確地概括冠心病病因病機。

氣、血、津液病理性動態變化貫穿于冠心病發展變化的整個過程，在冠心病發展變化的不同階段，呈現動態演變的差異，也體現了冠心病證候的復雜性。因此，辨證方法的選擇對冠心病證候動態特征的認識和把握、理清冠心病發生發展的變化規律、增加冠心病辨證論治的準確性及提高臨床療效具有重要的指導意義。

2 氣血津液辨證診療冠心病的局限性

總結“十五”至“十三五”的全部《中醫內科學》教材得出，“胸痹心痛病”篇中證型幾乎沒有變化，所應用的中醫辨證方法也不是單一的，常見證候分型有心血瘀阻、痰濁內阻、陰寒凝滯、氣陰兩虛、心腎陰虛、心腎陽虛等，多是幾種辨證方法的融合運用，其中也包括氣血津液辨證。這樣辨證較為復雜，證候標準欠缺統一性、系統性，即使是幾種辨證方法的融合仍難以概括其所有的病機表現。近年來，有關冠心病診治的專家共識/指南也有進一步的梳理和推薦[10-11]，或從氣血陰陽的本虛及血瘀、痰濁、氣滯、寒凝的標實分治；或從氣虛血瘀、氣滯血瘀、痰瘀互結、氣陰兩虛、陽氣虛衰等論治，有一定的引領作用，但在病機轉化中的證候辨證仍顯不足。

氣血津液辨證診療冠心病最為合適，但有局限性，例如血瘀、痰濁是氣血津液辨證的相關證素，也是冠心病的主要證候要素，在疾病的發生發展中，痰濁、血瘀日久，或從陰化，或從陽化；陽化，則化熱成毒，表現為舌黯紅、苔黃膩、大便干、皮膚癢等癥狀，這時熱象表現明顯，相關證型應為痰濁熱蘊證或痰瘀熱毒證；痰濁、血瘀日久易陰化，表現以內寒表象的癥狀，如舌紫暗、苔白、怕冷等，這時寒象表現明顯，相關證型應為血瘀寒凝證為主，隨著疾病的發生發展這些寒象表現亦會轉化成熱象。因此，雖然氣血津液辨證診療冠心病最為合適，但并沒有涵蓋冠心病發生發展中所有證候要素。再例如氣滯，表現為善太息、急躁易怒等癥狀，氣滯為臟腑、經絡之氣阻滯不暢[12]，引起氣滯的原因如體弱氣虛不運、飲食邪氣、七情郁結等。善太息、急躁易怒主要以肝氣郁滯為主，冠心病病位在心，應注意鑒別。

內火(熱或毒)、內寒(陽虛)、內燥(陰虛)等證素在冠心病中也較為常見，名稱不同，內涵相近，可采用通用的名稱。因此，基于氣血津液辨證診療冠心病的局限性，由“氣血津液辨證”融合“內生五邪”理論提出“新氣血津液辨證”設想，以期較全面而準確地概括其病機及證候之轉化。

3 新氣血津液辨證體系的構建

“新氣血津液辨證”是“氣血津液辨證”融合“內生五邪”理論而形成的一種適用于冠心病的嶄新的中醫辨證體系，旨在執簡馭繁，優化辨證體系，突出實用性。

3.1 新氣血津液辨證體系的提出 冠心病在中醫臨床實踐中所應用的辨證方法較為復雜，有臟腑辨證、氣血津液辨證、八綱辨證等，抑或是幾種辨證方法的融合，在此類疾病的辨證中很難達到規范化、標準化。并且在臨床中發現，目前一些辨證方法，尚難達到囊括冠心病的證候、病機的轉化過程。通過長期的臨床實踐、文獻整理以及現代生物信息學相關研究，氣虛、血瘀、痰濁等證素已被證明為冠心病最為常見病機，并且現代生物信息學相關研究已證實此觀點[13-14]。在越來越多的中醫證候規律研究中，與氣血津液辨證密切相關[15]。氣血津液辨證無疑是冠心病最為適用的辨證方法，但在更多的流行病學調查研究以及臨床試驗研究中，熱或毒等病機因素被證實對心血管內皮功能等有作用的機制研究[16]，并造成一定的損傷，與熱邪、血瘀生熱、痰濁日久化熱等中醫致病機制相輔相成。基于以上發現提出新氣血津液辨證體系。

3.2 新氣血津液辨證體系相關研究思路 氣血津液辨證所包含的證素有氣虛、血瘀、痰濁(濕)、氣滯、血虛、津虧、水停及飲(痰阻)；內生五邪學說中“五邪”為內風、內寒、內濕、內燥、內火，所包含的證素有動風、內寒(陽虛寒凝)、痰濕、水飲、津虧液燥(陰虛)、火(熱或毒)。在這些證素中，“風”其善行而數變，可以融合在任意一個證素中，造成疾病反復發作，使其處于不穩定狀態。因此，對于“風”暫不作詳述，尚待進一步研究和補充。

新氣血津液辨證體系相關研究思路包括構建概念框架、思維導圖的建立以及模型框架建立。構建概念框架，以冠心病為頂層概念，下屬中醫證型及其癥狀條目由證素連接，構成其概念框架(見圖1)。依據朱文峰《證素辯證學》[17]思想，通過對“氣血津液辨證”及“內生五邪”理論拆分慢性冠脈綜合征相關證素，以“新氣血津液辨證”為頂層概念，所屬中醫范疇氣血津液辨證及內生五邪為次層概念，下屬中醫證素連接，建立思維導圖(見圖2)。

圖1 冠心病中醫證候概念框架圖

圖2 冠心病中醫證候思維導圖

3.3 構建新氣血津液辨證體系的具體方法及模型 新氣血津液辨證體系通過對1 000例冠心病病人橫斷面的調查、聚類分析、結構方程模型等方法進行模型的建立[18]，以此解決所提出的問題。通過“癥狀-證素-證候”關系鏈基于此辨證思路進行冠心病中醫證候分析及模型框架的建立，通過聚類分析方法得出8類證型及相關癥狀，進一步運用結構方程模型進行擬合及驗證，將構建出的冠心病 “新氣血津液辨證”模型更加穩定、更加符合臨床、更加具有說服力。最終得出冠心病新氣血津液辨證模型，詳見表1。

表1 冠心病新氣血津液辨證模型

4 新氣血津液辨證體系構建的臨床意義

研究構建新氣血津液辨證體系旨在解決冠心病辨證復雜、繁瑣、欠規范等問題，擬解決冠心病中醫學辨證的關鍵問題。新氣血津液辨證體系的思辨模式凸顯其診療冠心病的優勢與特色，在臨床運用中可靈活準確地進行辨證，提高臨床診療水平，優化診治過程。

4.1 創新模式，執簡駑繁，便于操作 新氣血津液辨證是以證素辨別為核心的辨證體系，以癥狀為根據，定位證素，證素間的組合構成證型，這種辨證思維模式層次分明，學習時有規律可循，便于理解，在臨床實踐時更容易掌握，此中醫辨證方法突出氣血津液辨證融合內傷五邪學說，總結出8個證候分型，以2個證素組合為主，在臨床中，氣血血瘀、痰濁證候的3個證素組合也較為多見，本著以一代多、以簡代繁、便于操作、節約時間、定位準確、診治有效的原則，由醫者辨證加減應用。

4.2 中醫診療冠心病的有效臨床路徑 新氣血津液辨證體系可作為冠心病諸多辨證方法的歸納統一，具有規范性、整體性及可及性，可整合并涵蓋冠心病證候的實質內容，使臨床辨證準確統一，可操作性強，為臨床診治提供了客觀依據，新氣血津液辨證可適用于冠心病中醫辨證論治，并較為全面地涵蓋病因病機，建立了一種客觀的方法規范證候標準，為該病提供了一種優化的辨證方法。

綜上所述，基于從冠心病中醫證候發展演變規律、病理機制轉化及臨床應用等方面的診治策略出發，將氣血津液辨證論治方法與內傷五邪證機有機結合，構建出新氣血津液辨證論治體系，將為優化臨床診治提供一種新思路和新模式，彌補中醫診治冠心病體系中的龐雜繁瑣和不足，對冠心病的中醫診治具有重要指導意義，但有關內風在冠心病診治中有著特殊的價值，尚需進一步挖掘和研究。