我的中西醫結合之路

林 謙

指引我走上中西醫結合之路是我的恩師、中西醫結合事業的開創者之一——廖家楨教授。

1980年我考入北京中醫學院(即現在的北京中醫藥大學)，1985年本科畢業后被分配到北京中醫藥大學東直門醫院內科，開始住院醫師輪轉，心內科是我輪轉的第2個科室，在這里遇到了我終生事業的領路人——廖家楨教授。還清楚記得第1次見到廖先生是一次科內大查房，廖家楨教授嫻熟的望、觸、叩、聽，動作既標準又漂亮，對西醫診斷、鑒別診斷的分析思維清晰，邏輯性極強，有如醍醐灌頂；而最讓我吃驚的是他對病人中醫病因病機的闡述和處方用藥的精到，讓我第一次感悟到一個好的臨床醫生是可以將中西醫診療集于一身，臨床實踐中中西醫結合可以這樣完美！現在想來那大概是我對中西醫結合最懵懂的憧憬，正是這份憧憬讓我1987年順利地考上了北京中醫藥大學中西醫結合臨床專業研究生，師從廖家楨教授，從此走上了中西醫結合之路。

廖家楨教授率先應用中醫氣血理論指導心血管疾病的治療，在氣血關系中強調氣對血的統帥、推動作用，他在20世紀70年代即提出冠心病心絞痛的基本病機是“氣虛血瘀”，氣虛為本，血瘀為標，治療應益氣活血化瘀，遣方用藥時益氣與活血化瘀并用，但重用補氣藥物。我博士研究生期間的主要研究就是在中醫氣血理論指導下，開展補氣藥物黨參治療冠心病心絞痛的臨床及基礎研究。研究表明單味黨參(水煮醇沉口服液，相當生藥量60 g/d，療程4周)服藥后緩解心絞痛有效率達60%，動態心電圖(Holter)監測“缺血總負荷”明顯減少(P<0.05)，同時明顯降低血小板黏附率、聚集率，提高5 min解聚率，促進前列環素(PGI2)的合成，提高血漿6-酮-前列腺素F1α(6-keto-PGF1α)含量，調節PGI2/血栓素A2(TXA2)，提高6-keto-PGF1α/血栓素2(TXB2)；心絞痛是血瘀證的主要臨床表現，而血小板功能被認為是血瘀證的特異性理化指標，研究結果顯示，臨床僅重用單味補氣藥物對血瘀證候也有明顯的改善，從一定程度印證了“氣為血帥”“氣行血行”理論的正確性。30多年過去了，大量的心血管臨床數據和實踐已證實了冠心病的基本病機是“氣虛血瘀”，并已成為行業的共識。

1981年7月廖家楨教授于《中醫雜志》發表《淺談以“證”為綱，開展中西醫結合研究》一文，將“證候”和“疾病”比喻為“綱”和“目”的關系，以“綱”提領“目”，以證候研究帶動疾病的研究，倡導將中醫的“證”和現代疾病相結合的病證結合研究思維模式，受到全國廣泛重視。廖家楨教授致力于在中醫氣血理論指導下應用現代科學技術闡釋心血管疾病“心氣虛證”的科學內涵。30多年來我們團隊對心血管疾病心氣虛證進行了系統深入的臨床及基礎研究，以心氣虛證實質為證候研究的切入點，開展心氣虛證的現代生物學基礎研究，研究結果發現，心氣虛證與心臟舒縮功能、血小板功能、能量代謝、免疫調節等功能障礙密切相關，而補氣藥物以及補氣藥物與活血化瘀藥物配伍則具有多層次、多靶點的整體調節作用。2013年“心血管疾病心氣虛證的基礎研究”獲中國中西醫結合學會科學技術獎一等獎。

廖家楨教授1991年3月受北京中醫藥大學委派與德國合作，創建了德國魁茨汀中醫醫院，醫院擁有80張住院病床，他深厚的中醫功底及融匯中西的能力再次展現了中西醫結合的優勢，并因此贏得了德國醫生的尊重。我于1991年9月博士畢業后也在廖家楨教授力薦下派往德國中醫醫院，針對紛沓而至的各種西醫無法解決的疑難頑癥，我們采用中藥、針灸、推拿按摩、氣功、外敷、穴位離子導入等中醫綜合治療的方法，在短時間內取得讓德國西醫同行驚嘆的臨床療效，不但贏得了德國西醫同行的認可，也使醫院成為唯一獲得德國醫療保險認可的中醫醫院，并深受德國病人的歡迎，最長時預約住院要等1年。德國魁茨汀中醫醫院建院至今已30年，仍是歐洲乃至世界唯一一家擁有住院病房的真正意義的中醫醫院，是中醫藥走向世界的成功典范。

1998年我應德國德累斯頓大學心臟中心之邀再次赴德國。當時德國廣泛應用經皮冠狀動脈腔內血管成形術(PTCA)治療冠心病，但PTCA術后再狹窄的發生率可高達50%，因此，該中心主動提出希望合作探索中醫藥防治再狹窄的臨床研究。我們搜集了很多現代醫學關于再狹窄發生機制以及中醫藥領域的相關研究的資料，發現介入治療導致血管內皮損傷是引發一系列病理變化的重要啟動因素，而當時國內的中醫防治多為活血化瘀。鑒于內皮損傷是介入術后修復的關鍵環節，因此廖家楨教授大膽地提出“介入后如能早期應用中醫藥治療快速修復損傷則可能防治再狹窄的發生從而改善預后”的假說，創新性地將中醫創傷修復理論引入到介入術后防治中，并擬“益氣涼血生肌方”。遺憾的是當研究方案、治療藥物一切準備就緒，第2次提交德累斯頓心臟中心倫理委員會討論時，恰逢歐洲發生服用大量中藥減肥藥致病人腎衰竭死亡的病例，倫理委員會因擔心中藥的腎毒性未批準該項臨床研究。

2001年回國后，在國家中醫藥管理局基金課題資助下，我們繼續開展了該方案的隨機對照臨床研究。該研究共納入100例經皮冠狀動脈介入(PCI)術后病人，隨機分為兩組，對照組采用西醫規范治療，治療組在規范治療的基礎上于術后當天服用益氣涼血生肌方，療程8周，平均隨訪14個月，研究結果顯示，與對照組比較，加服益氣涼血生肌方可明顯降低遠期心血管事件的發生率(P<0.05)。該研究的成果獲得中華中醫藥學會科技進步獎，并廣泛用于臨床，形成了醫院心內科的中西醫結合特色。在德國工作期間印象最深的是一位慢性心力衰竭的住院病人，他因反復發作嚴重心力衰竭西藥治療無效而被認為只能心臟移植，廖先生詳細辨證后認為其病機為氣虛血瘀水停，在西藥強心利尿治療的基礎上，中醫治以益氣活血利水，同時重用補氣藥物黃芪達120 g而獲顯效，病情得以控制穩定并免于手術，讓我乃至德國醫師認識到中醫不是只能治療輕癥，在治療心血管疾病重癥如難治性心力衰竭仍然有很好的臨床療效。中醫藥在改善慢性心力衰竭病人生存質量方面具有獨特的優勢，但缺乏有效的評價手段，將生存質量評價引入中醫藥治療慢性心力衰竭領域，研制能夠體現中醫特色以及中醫藥治療優勢的生存質量量表將能更好地評價中醫藥的療效。因此，2005年我主持了首都醫學科技發展基金課題“慢性心衰中西醫結合生存質量量表的研制”，遵循國際通用的原則及方法，其理論結構模型涵蓋了生理、社會、心理三大生存質量測評內容，于全國12家醫院進行了359例的臨床測評，采用7種統計學方法篩選條目，形成中西醫結合正式量表，包括了明尼蘇達心衰量表的大部分條目，且加入了能夠體現中醫特色的心力衰竭相關條目，并進行了120例臨床測評及與健康調查簡表(SF-36量表)、明尼蘇達心衰量表的對比評價研究，經考評量表具有較好的信度、效度和反應度，臨床操作可行，實用性強，能夠更好地體現中醫治療優勢，更準確地評價中醫治療療效，并在全國17家三級甲等醫院中推廣應用，被2008年度國家中醫藥行業科研專項課題“慢性心衰社區普適中醫診治方案研究”作為主要療效評價指標采用，產生了較好的社會效益。該研究2012年獲北京市科技進步獎及中華醫學會科技進步獎，也是該年度中華醫學會唯一一個獲獎的中醫藥項目。

在德國時，魁茨汀中醫醫院開設了一所中醫學校，舉辦西醫學習中醫班。在和廖家楨教授共同講授的過程中，我發現廖家楨教授的講課很適合西醫醫師的思維，他善于把繁雜的中醫辨證“降階降維”處理，以辨別證候要素為基礎，同時注重病證結合，抓住疾病的中醫基本病機或核心病機，針對臨床具體病例，理論聯系實際，因此，西醫醫師易于理解、便于掌握，快速培養了上百名“西學中”的德國醫生。這大概來源于他作為一名“西學中”專家的切身體會，由此我經常在思考針對西學中人員的教學應有別于傳統的中醫院校的教學模式，而基于證候要素的辨證方法可能更適合西醫醫師掌握。慢性心力衰竭是中醫藥治療的優勢病種，有很好的臨床療效，中西醫結合治療不失為優選方案，但很多就診于社區及綜合醫院的病人未能接受中西醫結合的治療，因此，我想到應制定一個普適性的中醫方案推廣中西醫結合的治療。2008年我作為負責人之一牽頭了中醫藥行業專項“慢性心衰社區普適中醫診治方案研究”，該項目傳承廖家楨教授學術思想，應用氣血理論指導心力衰竭治療，針對慢性心力衰竭氣虛、血瘀、水飲、陽虛等主要證候要素，擬定各個證候要素相對應的基本方，臨證時依據診斷規范，對病人進行個體化辨證，辨別中醫證候要素，根據證候要素的不同，選擇與之相對應的基本方，組成治療復方。經全國7家三級甲等中醫醫院220例隨機雙盲安慰劑平行對照臨床試驗初步驗證，可顯著提高病人的心功能，改善病人的生活質量。該方案既考慮了疾病的特異性，又解決了辨證的復雜性和靈活性，且便于臨床操作使用，尤其適用于西醫醫院及基層醫院推廣。

近年來隨著循證醫學的開展，越來越多的臨床研究證實抗心律失常藥物存在致心律失常副作用，甚至導致總死亡率升高，室性期前收縮等心律失常的臨床治療面臨兩難境地；而中醫藥治療改善癥狀明顯，且副作用少，因此有很好的應用前景。我們的臨床觀察發現，快速性心律失常病人中醫證候多在氣虛血瘀的基礎上，痰熱證候較為突出，即表現為心悸心煩、口干口苦、怕熱喜涼、大便秘結、舌紅苔黃膩等，由此提出氣虛血瘀、痰熱擾心可能是快速性心律失常的基本病機，治療宜益氣活血、清心化痰，并傳承名老中醫臨證經驗，擬定了醫院的協定處方益氣復脈方(黨參、黃連、半夏、丹參、鬼箭羽等)，用于治療室性或房性期前收縮、陣發性心房顫動等，取得較好的臨床療效，進而獲得北京市科委“十病十藥”資助，研發醫院制劑參連復脈顆粒，藥效學研究顯示該藥對氯化鈣致小鼠心律失常、烏頭堿致大鼠心律失常、硅巴因致豚鼠心律失常以及大鼠心肌缺血再灌注損傷致心律失常均有明顯的抑制作用；并已獲得國家發明專利，顯示了良好的應用前景。

我作為國家中醫藥管理局重點學科中西醫結合臨床的帶頭人，在傳承老一輩中西醫結合專家的學術思想的基礎上，帶領團隊始終堅持本學科的特色和發展方向，堅持以中醫氣血理論為指導，以現代微創技術為支撐，以疑難重大疾病為突破，以提高臨床療效為核心，探索扶正與祛邪、整體與局部、內治與外治、中醫與西醫有機結合的臨床治療新模式，學科特色鮮明，成果突出，建設期間承擔國家級課題35項、獲得國家科技進步二等獎1項、省部級科技進步獎7項、國家發明專利7項、發表國內核心期刊論文319篇、SCI論文18篇、出版教材及論著20部，在全國重點學科驗收中被評為優秀學科。

在我成長的道路上，我還有幸得到多位中西醫結合前輩的指導和提攜，陳可冀院士、王永炎院士、謝竹藩教授、王寶恩教授、謝錦玉教授在我長達1 d的博士學位答辯中(教育部試點首批直攻博專業博士培養，上午答辯為主治醫師臨床技能考核，下午為論文答辯)，所給予我的耳提面命、諄諄教誨時至今日仍猶在耳畔，他們對臨床的審慎、對科研的探究、對中西醫結合的執著精神深深地感染著我，引領著我努力成為他們那樣的人，特別是陳可冀院士，可以說從那時起一直看著我成長，在我感到迷茫、在我遇到困難的時候，他總是能為我指引方向，雖然不是他的入室弟子，但在我心里他一直是我的精神導師！

還有著名的藥理學家周金黃教授，他是中西醫結合研究中藥藥理的開拓者，我曾有幸參與他主編的《中藥藥理與臨床》一書的編寫，當時他已80多歲的高齡，卻親自審定稿件，親筆書信予我，極其認真地討論書稿的內容，他治學之嚴謹、學識之淵博讓我受教良多！

回顧自己30余年的中西醫結合之路，是我敬愛的廖家楨教授手把手地把我帶入門，是陳可冀院士等中西醫結合大家指引著我，這條路我會用我的畢生去探索，并努力帶領更多的后學者一起堅持不懈地走下去。