基于“玄絡”新概念創新運用風藥開玄法防治心腦疾病

楊思進，董 麗，羅 鋼，任 維，劉 平，劉佳利，楊露銀，劉 薇，陳 浩

近40年來，依托西南醫科大學中西醫結合學院、西南醫科大學附屬中醫醫院，以王明杰、黃淑芬教授為開創者，培養了以楊思進教授為代表的一大批后起之秀，薪火相傳，弦歌不輟，逐步形成了一支人才濟濟的新興學派——川南玄府學術流派。2019年由四川省中醫藥管理局審核認定為首批四川省中醫藥學術流派，正式授牌“川南玄府學術流派工作室”。川南玄府學術流派的學術淵源追溯于四大經典基礎上，遠宗河間，近法達夫。以河間學派鼻祖劉完素為學術源頭，當代中醫眼科泰斗陳達夫為學派之先驅。薪火傳承者楊思進教授深入挖掘，結合藏象理論和絡病學說，首次提出“心玄府”“腦玄府”“玄絡”新概念，創新運用風藥開玄法治療心腦疾病，效如桴鼓，以饗同道。

1 “玄府”概念

800多年前，金元四大家之首的劉完素以其獨特的視角，推測出體內有一種至微至小的微觀結構——“玄府”，開始從微觀角度認識生命。玄府理論肇源于《黃帝內經》，《素問·水熱穴論》：“所謂玄府者，汗空也。”《素問·調經論》：“上焦不通利……玄府不通，衛氣不得泄越，故外熱。”在古文中，“空”與“孔”通假，故“汗空”系指“汗孔”而言。至金元時期，劉完素賦予“玄府”全新概念，《素問·玄機原病式》曰：“然皮膚之汗孔者，謂泄氣液之孔竅也……一名鬼神門者，謂幽冥之門也。一名玄府者，謂玄微府也。然玄府者，無物不有，人之臟腑、皮毛、肌肉、筋 膜、骨 髓、爪牙”，極大地豐富了玄府論，延伸其內涵，擴大其外延。目前公認的是，“玄府”有廣狹二義，狹義者即通常所說之汗孔；廣義者為遍布人體各處的一種微細的孔竅及其通道結構。

《素問·玄機原病式》曰：“‘玄府’者，無物不有，人之臟腑皮毛，肌肉筋膜，骨髓爪牙，至于世間萬物，盡皆有之，乃氣出入升降之道路門戶也，人之眼、耳、鼻、舌、身、意、神，識能為用者，皆升降出入之通利也。”由此，玄府具有廣泛性、微觀性、開闔性和通利性的特性。玄府應屬于經絡系統中最細小的孫絡的進一步分化，是迄今為止中醫學有關人體結構認識最為深入的一個層次，其存在的普遍性、形態的微觀性及進行物質與信息交流(即流通氣液、運轉神機)等特性，是“精神、營衛、血氣、津液出入流行之紋理”，氣血津液的運轉與輸布均有賴于玄府的正常開闔[1]。

2 “絡脈”涵義及“玄絡”新概念

2.1 “絡脈”釋義 “經絡”概念源于《黃帝內經》，是經脈和絡脈的統稱，也是人體運行氣血、聯絡臟腑、溝通內外、貫穿上下的通路。《靈樞·經脈》曰：“經脈十二者，伏行于分肉之間，深而不見……諸脈之浮而常見者，皆絡脈也。”《靈樞·脈度》又曰：“經脈為里，支而橫者為絡，絡之別者為孫”。“經”通“徑”，路徑之意，此即為經絡系統的主要路徑，分布于機體內部，是氣血津液運行的主干；“絡”乃“網絡”，作為輔路存在機體表面，縱橫交錯。清·喻嘉言《醫門法律·絡病論》曰：“十二經生十二絡，十二絡生一百八十系絡，系絡生一百八十纏絡，纏絡生三萬四千孫絡，孫絡之間有纏絆”，根據脈按大小、深淺的差異，從經脈分支而出的絡脈中，又逐層細分為系絡、纏絡、孫絡等不同級別層次，共同形成了錯綜復雜的網絡系統，發揮著氣血津液的滲透及灌輸作用。明·張景岳《類經·經絡類》言“絡之別者為孫，孫者言其小也，愈小者愈多矣”，孫絡作為絡脈最細小的結構分支，是脈絡系統的最下層組織和末端結構[2]。

從《內經》條文來看，孫絡作為經絡系統最小的分支，數量眾多，遍布全身。可向淺層與皮膚的浮絡相聯系，向深部經更大的絡脈與經脈相聯通，是聯絡表層與深部組織的中介結構，也是貫穿溝通經絡體系深淺的樞紐結構。正如張景岳《類經》言：“絡之別者為孫，孫者言其小也。凡人體細脈，皆肌腠之孫絡也。”金代竇漢卿《針經指南》言：“絡一十有五，有橫絡三百余，有 絲絡一萬八千，有孫絡不知其計。”因此，孫絡作為絡脈的最細小結構分支，也是人體氣血運行的最小功能單位。

2.2 “玄絡”新概念：玄府為絡脈之門戶 楊思進教授團隊將玄府理論運用于心腦血管疾病防治起到了良好療效，在此基礎上，楊思進教授對玄府理論加以傳承創新，首次提出“玄絡”新概念，詳見圖1。

圖1 玄絡新概念

第一，從歷史發展而言，歷代醫家重經輕絡，清代喻嘉言《醫門法律》言：“十二經脈，前賢論之詳矣，而絡脈則未之及，亦缺典也”；葉天士《臨證指南醫案》云：“遍閱醫藥，未嘗說及絡病”，足以說明絡病學說的發展存在歷史缺位，而玄府理論作為中醫理論的重要組成部分，被眾多醫家認為是人體中的最細小單位組織；第二，就組織結構而言，孫絡是脈絡系統中最小單位，而“玄府為絡脈之門戶”，可以認為玄府應屬于經絡系統中細小的孫絡的進一步分化[3-4]，正如鄭國慶等[5]認為絡脈進一步分化，可能形成的細絡系統即是玄府；第三，生理功能方面，玄府亦謂“玄微府”，作為“絡脈”通路的孔穴，是氣血津液出入的樞紐，可代絡脈行使其功能[6]，發揮其“氣血宣通”的作用；第四，從現代研究而言，吳以嶺院士提出“脈絡—血管病系統”，認為“脈絡”與西醫學中小血管、微血管包括微循環具有高度相關性，成為中西醫結合研究血管病變的結合點[7-8]；常成成等[9]提出“孫絡-微血管”概念，作為維持脈絡末端營衛交會的基本結構；周水平等[10]認為“絡病”即是微小血管物質基礎及其功能調節機構，諸多醫家均從微血管、微循環方面加以研究，具有一定“可見”性，難免局限，而“玄絡”作為孫絡的細分，除了血液流通，還應包含津液代謝、營衛出入、精神交會等諸多方面，因其細微幽玄不可見，涵義更為廣泛、深入。

因此，楊思進教授融合絡脈學說和玄府理論，提出“玄絡”概念，豐富了彼此的內涵和聯系，更啟迪中醫傳統理論的創新發展思路。

3 玄府理論在心腦疾病的臨床運用

3.1 對比國內外同類技術 國內外尚無玄府理論應用于心腦疾病的同類研究系列報道。王永炎院士基于對“經脈”“絡脈”的研究，認為病絡是中醫學的重要病機或病理過程，病絡的形成多是由于絡脈發生虛滯、瘀阻和毒損，而其中瘀毒阻絡則是心腦血管疾病的重要病理基礎，進一步明確“病絡”涵義，構建“病絡理論”[11]，提出中風病氣血逆亂犯腦理論，倡導活血化瘀、通腑開玄法；吳以嶺院士以營衛理論為指導，結合現代醫學關于血管病變研究的最新進展，探討脈絡-血管系統病因病機，指出外感六淫、內傷七情、毒損脈絡、勞逸適度、痰飲瘀毒是主要病因，提出“脈絡學說”[12]，將全蝎、蜈蚣等搜風解痙藥用于冠心病心絞痛的治療，開辟了不同于一般活血化瘀的治療新途徑，并總結出“搜剔疏通”的用藥規律；張伯禮院士以“虛瘀濁毒”立論，提出毒損經脈、腦髓假說，在證候要素辨證基礎上，以“開通玄府，利水解毒”法治療腦出血、腦水腫，“開通玄府，補虛解毒”法治療血管性癡呆[13]；王顯教授基于“玄府-氣血-絡脈”新視點，提出“絡風內動病機學說”[14]，運用祛風通絡法治療胸痹心痛、動脈粥樣硬化等。但上述研究較為分散，病種證型單一，未見“風藥開玄”治法新理念，未形成“心腦玄府理論”新體系。本團隊在傳承劉河間及國內外學者“玄府說”基礎上，創新性提出了“風藥開玄”法防治腦疾病，創立了“心腦玄府理論”新體系。

3.2 風藥開玄法：玄府的啟閉開闔 玄府閉塞，隨著病情遷延，病久則入玄絡，大病沉疴，纏綿不愈，最終形成絡病因虛致瘀，因瘀愈虛，夾雜痰濕、熱毒、氣滯等病邪，導致“虛、毒、瘀、滯、痰”等病理特性[15]。“久發頻發之恙，必傷及絡，絡乃聚血之所，久病則病必瘀閉”，濁毒、痰飲、瘀血貫穿其中，既是病理因素，又是致病因素，相互影響，具有“久、瘀、頑、雜”的特點，也是普通“藥所不及”之處，而中醫學通過蟲類風藥方可取得意想不到的療效。

臨證借其風藥開泄腠理，發散外邪，暢達陽氣，絡脈得通；或暢達肝脾氣機，燥濕醒脾而祛痰濕留散之地，舒肝解郁而散郁閉阻隔之氣，調和氣血則痰瘀自除；或“蟲蟻之品”善“入則堅積易破，借其力以攻積久之滯”，搜剔經絡、筋骨之頑痰瘀血，則血脈自通，玄絡自利；或取類比象“藤”類藥，舒經活絡，補虛榮絡，如桂枝溫通經脈，兼“引經報使”之用，引諸藥達于病所，效果相得益彰，發揮“1+1>2”的風藥增效作用[16]。阿司匹林為公認的預防心腦血管類疾病的一級預防藥物，本團隊前期研究認為，阿司匹林具有中醫“風藥”的特點[17]，以藥論證，正好佐證風藥治療絡病的觀點。由于絡病病情復雜多樣，多相兼為病，因此臨證審時度勢，明辨兼夾，審其用，度其量，不辨證處方需靈活，可拘泥一型一方。

3.3 “心玄府”“腦玄府”“玄絡”理論臨床運用 基于玄府理論，經過30余年的不斷摸索，創新運用風藥開玄法防治胸痹心痛、心悸、中風、癡呆、頭痛及眩暈等心腦病證，首創提出“益氣祛風，通絡開玄”法防治胸痹，“益氣養陰，祛風開玄”法防治心悸，“祛風逐瘀，醒神開玄”法防治中風，“祛風通絡，啟痹開玄”法防治癡呆，“化濕祛風，通絡開玄”法防治頭痛、眩暈，“清熱瀉火，通腑開玄”法防治中風等治法。研制了蛭龍活血通瘀膠囊(批號：川藥制備字Z20200159000，專利號：200810147774.1)、顱痛顆粒(批號：川藥制備字Z20200170000)、加味星蔞承氣顆粒(批號：川藥制備字Z20220213000)、麥黃養陰顆粒(批號：川藥制備字Z20200215000)、茜花痛風丸(批號：川藥制備字Z20200917000，專利號：2019101006050)等醫院制劑，構建了較為完善的證治體系，見圖2。

圖2 風藥開玄法防治心腦疾病的運用

3.3.1 “益氣祛風，通絡開玄”法防治胸痹 胸痹日久“入絡”，病機可概括為“虛、毒、滯、閉”，以虛為本，中心環節是“瘀阻”“閉塞”。在“益氣祛風，通絡開玄”治法理論指導下研制成純中藥醫院制劑“蛭龍活血通瘀膠囊”，發揮鼓舞陽氣、益氣祛風、玄、暢達三焦、通利玄絡的作用，研究顯示，此中藥能促進大鼠心肌梗死邊緣區新生血管的形成，改善心臟結構及功能，還能降低冠心病病人血清炎癥介質水平，防止斑塊破裂，改善血管舒張功能、微循環狀態，增加心肌供氧，從而發揮對冠心病病人的心肌保護作用[18-22]。

3.3.2 “益氣養陰，祛風開玄”法防治心悸 目前，西醫對病毒性心肌炎無特異性治療方法。本項目組認為該病急性期因正氣不足，外感溫熱或濕熱毒邪侵襲，入里化熱，蓄結于心，耗氣傷陰，“陽熱易為郁結”“如火煉物，熱極相合，而不能相離，故熱郁則閉塞而不通暢也”；慢性期以痰瘀澀滯，玄府閉塞，氣陰兩傷為主。因此，團隊針對其“正虛邪戀”的發病機制，在“益氣養陰，祛風開玄”法理論指導下形成了醫院制劑“麥黃養陰顆粒”(心安顆粒)，開展了系列中醫藥防治研究[23-24]。

3.3.3 “祛風逐瘀，醒神開玄”法防治腦卒中(中經絡) 腦卒中始發，“內風旋動，行在血中”，氣機逆亂，升降失常，或血溢脈外，或郁結于腦，而致腦玄府閉塞，神機不遂。基于“玄府郁閉為百病之根”“離經之血皆為瘀血”“治血先治風，風去血自通”等理論，研發“蛭龍活血通瘀膠囊”及“追風逐瘀醒腦湯”等，具有祛風逐瘀、醒神開玄之功效[25-27]。

3.3.4 “清熱瀉火，通腑開玄”法防治腦卒中(中臟腑) 腦卒中-中臟腑，病位在腦，但病生于下者，必伏其所主先其因，或因腑氣不通，胃腸積熱，火熱循經上擾，蒙蔽清竅；治療則“清熱瀉火，通腑開玄”，通腑法所通的不僅有胃腸之腑，也包括微觀玄府。研制星蔞承氣顆粒，釜底抽薪，上病下治，通里攻下，通其腑氣，降氣瀉火，導熱下行，使邪有出路，濁邪不得上逆心神，阻斷氣血逆亂，故上下相因，升降兼施，內外相和，開通一身表里上下之玄府，使腑氣通達、神機轉復[28-30]。

3.3.5 “祛風通絡，啟痹開玄”法防治癡呆 玄府病變可引起氣血津液流通和滲灌障礙，神機阻滯，從而出現各種相應的病癥。故腦受外邪或內傷，玄府閉塞，導致神機失用，則發為呆證。基于“巔頂之上，唯風藥可到”理論，開創性重視風藥運用，意在通竅，即開郁達神，體現“治血先治風”之意。在“祛風通絡，啟痹開玄”法指導下，形成系列醫院制劑：祛風通竅方、加味益氣聰明湯、醒神通竅膠囊及聰靈膠囊等。從宏觀辨證候、微觀論玄府防治癡呆的方法，彌補了傳統中醫宏觀辨證之不足，具有獨到之處[31-33]。

3.3.6 “化濕祛風，通絡開玄”法防治頭痛、眩暈 腦為“奇恒之腑”“髓海”“元神之府”，位居高位，最易受風，病多兼風濕，風濕侵襲所致腦玄府閉塞，易致氣、血、津、液、精、神的升降出入障礙，氣血不暢，清竅蒙蔽，遂發頭痛、眩暈等。“化濕祛風，通絡開玄”法是治療頭痛、眩暈的根本治法，研制了顱痛顆粒、暈康膠囊。本團隊首創風濕夾瘀的偏頭痛動物模型，顱痛顆粒干預能明顯改善偏頭痛大鼠行為學指標，其作用機制可能與抑制核因子-κB信號通路的激活，下調白細胞介素-1β、腫瘤壞死因子-α、環氧合酶-Ⅱ在腦組織中的表達有關[31-36]。

4 病案舉隅

病人，男，72歲。2017年2月24日因突發口角歪斜來院就診，訴面部發麻，言語謇澀，右側肢體活動不利。查見：脈弦細，舌質淡紅，苔薄白，脈細，頭顱CT示左側基底節區梗死，血壓160/100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。診斷為中風(中經絡)，辨證為風邪內侵、玄絡郁閉。治以益氣祛風、開玄通絡。方用蛭龍活血通瘀膠囊加減：黃芪30 g，水蛭2條，地龍15 g，大血藤30 g，赤芍15 g，桃仁10 g，紅花10 g，桂枝6 g，天麻12 g，鉤藤10 g，半夏9 g，甘草6 g。服藥10劑后癥狀改善，再服5劑而愈。隨訪1年如常人。

按：病人年過古稀，氣血兩虛，脈絡空虛，風邪內生，血虛風盛、正氣收引，玄絡郁閉不通，則口眼歪斜；玄絡郁閉，血不榮養，則面部發麻；風邪流竄經絡，氣血運行不暢，則肢體活動不利；脈象舌質均是氣血虧虛、風邪內侵、玄絡開闔通利功能受損的表現，故以蛭龍活血通瘀膠囊祛益氣祛風、開玄通絡。方中重用黃芪補氣，鼓舞陽氣，暢通血流；水蛭、地龍搜剔經絡、筋骨之頑痰淤血，熄風止痙；大血藤活血、通絡、祛風；桃仁、紅花活血祛瘀；少佐桂枝，溫通經脈、祛風；天麻、鉤藤平肝潛陽，祛風開玄通絡；半夏化痰開玄通絡；甘草調和諸藥。

5 總 結

楊思進教授首次提出“心玄府”“腦玄府”“玄絡”概念，順應玄府“貴以通利”，借風藥辛散之性，或取蟲類藥疏通經絡壅滯，創新性提出“風藥開玄”法，創立了具有中西醫結合特色的心腦玄府理論新體系，實現了傳統玄府理論應用于心腦血管疾病防治領域的拓展，顯著提升了心腦疾病防治能力，多次經國內同行專家鑒定，其成果居于國內外同類研究領先水平。