基于臨床病例的《中醫循證臨床實踐指南-中醫內科》與《中醫內科常見病診療指南-西醫疾病部分》應用比較研究

蔡樺楊，徐丹蘋，歐陽文偉，謝潤生，李 慧

臨床實踐指南(簡稱指南)是針對臨床關鍵問題研制的輔助臨床醫師決策和病人接受診療的指導性意見[1]。指南的多維度情況需合理評價，以進一步發揮指南制訂的指導意義。目前,國際較為認同的《臨床指南研究與評價系統》(appraisal of guidelines for research and evaluation，AGREE)可科學評價制訂指南的方法學質量[2]。高質量的指南需要高質量的研究證據，但中醫臨床證據級別普遍不高[3]，故《臨床指南研究與評價系統》評價方法不一定能系統評價中醫臨床指南的質量及對臨床實踐的指導作用。

本研究為探討評價指南的臨床應用情況，以兩者符合度為研究切入點，通過征詢臨床工作者的權重評分，以層次分析法(analytic hierarchy process，AHP)構建中醫臨床指南實踐符合度評價模型[4]，探索建立中醫臨床指南應用評價的技術方法。本研究選擇《中醫內科常見病診療指南-西醫疾病部分》[5]為代表的專家共識指南和《中醫循證臨床實踐指南-中醫內科》[6]為代表的循證指南，通過穩定性心絞痛病例的回顧性分析，比較兩者臨床符合程度的相對優勢，從而評價兩部指南的臨床應用情況。

1 資料與方法

1.1 基于AHP的中醫臨床指南與臨床實踐符合度評價模型構建 按照AHP要求，從臨床工作者獲得Saaty評分[7-8]，構建中醫臨床指南與臨床實踐符合度評價模型[9]。主要步驟如下：

1.1.1 構建層次結構 結合既往形成的應用評價調查問卷[10-11]以及本研究所評價指南[5-6]內容體例，建立AHP評價結構(見圖1)，包括3個層次：目標層、評價指標層和評價對象層。目標層即建立模型的目的，評價中醫臨床指南與臨床實踐的符合度。評價指標層即用于評估評價對象的若干指標，分為一級、二級和三級指標，一級指標包括診斷和治療，并由此分出二級和三級指標。評價對象層即《中醫內科常見病診療指南-西醫疾病部分》和《中醫循證臨床實踐指南-中醫內科》。

圖1 基于AHP的中醫臨床指南與臨床實踐符合度評價模型層次結構

1.1.2 構造成對比較矩陣 對于評價指標層中的一級、二級和三級指標，分別建立成對比較矩陣(見圖2中的步驟1)。

1.1.3 各層評價指標權重的確定

1.1.3.1 權重計算方法 采用Saaty權重法計算權重方法[7-8](見圖2中的步驟2)。

1.1.3.2 咨詢方法 本研究以處于臨床一線的中醫師作為被咨詢者，通過咨詢問卷獲得本研究所需Saaty權重評分。共發放咨詢問卷300份，回收223份，有效問卷149份，通過層次分析法一致性檢驗的為59份，以此計算模型權重。59名被咨詢者年齡為(37.0±7.2)歲；從事中醫臨床年限(12.3±8.4)年；男39名，女20名；初級職稱17名，中級職稱23名，高級職稱19名。

1.1.3.3 權重評分計算方法 根據Saaty權重法，計算專家咨詢獲得的一級指標、二級指標及三級指標的權重的評分，方法見圖2中的步驟3。根據《醫學統計學》[12]要求，構成的成對比較矩陣需檢驗一致性，檢驗標準RI取值見表1。

圖2 構建AHP法評價模型

表1 1～9階平均隨機一致性指標RI的取值

1.1.4 建立評價模型 根據上述所得到的權重量值，應用yaahp層次分析法軟件v 7.5(北京欣晟允公司研發)建立評價模型。

1.2 模型評價作用測試 中醫臨床指南實踐符合度評價模型的應用評價以上述建立的指南實踐符合度評價模型為基礎，以穩定性心絞痛臨床病例作為對象，比較兩部指南在實踐中的應用情況，以此測試該模型的評價作用。

1.2.1 基于Saaty權重法的符合度相對優勢評分 根據AHP模型的要求，制訂調查問卷，以Saaty賦分標準對每個三級指標賦分。每個三級指標的評分表格(在?處劃“√”)見表2。

表2 基于Saaty權重法的符合度相對優勢評分

1.2.2 樣本量估算 本研究屬于多因素分析，樣本含量至少是變量數量的10倍。由于本研究調查問卷涉及7個三級指標，預計樣本量≥70例。

1.2.3 病人一般資料 穩定性心絞痛診斷標準符合《中醫內科常見病診療指南-西醫疾病部分》[5]與《中醫循證臨床實踐指南-中醫內科》[6]兩部指南中診斷標準的住院病人。排除標準：住院期間修改診斷而不符合研究病種。觀察治療前后的加拿大心血管學會心絞痛嚴重度(CCS)分級。納入廣東省中醫院2014年4月21日—6月30日冠心病穩定性心絞痛住院病人85例，病人一般情況詳見表3。由相應管床的住院醫師、主治醫師根據查房情況進行辨證論證，85例病人共涉及9位住院醫師、4位主治醫師。本研究獲得廣東省中醫院倫理審查委員會審批通過(No.B2013-175)。

表3 穩定性心絞痛病人一般情況(n=85)

1.2.4 建立評價小組 本研究為減少主觀偏倚，采用雙人評價機制，充分熟悉兩部指南和AHP理論，討論每例臨床病例，進行評分。

1.2.5 評估方法 根據每個具體病例情況，比較《中醫內科常見病診療指南-西醫疾病部分》與《中醫循證臨床實踐指南-中醫內科》在三級指標上的相對符合程度，按Saaty權重法賦分(見圖3)。

圖3 符合度評分的賦分標準

1.2.6 不同醫師對兩部指南評價的優勢比較 通過方差分析、組內相關系數(intra-class correlation，ICC)分析不同醫師之間對兩部指南的應用方面是否存在差異。

1.3 統計學處理 采用PASW Statistics 18.0對納入病例符合度進行描述性統計，組間符合度比較采用秩和檢驗，定性資料以例數或百分比(%)表示，采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 AHP模型構建結果 確定AHP模型，“診斷”在中醫指南中的權重稍高于“治療”(55%與45%)。在二級指標中，“治則治法”“辨證分型”“中醫診斷”等中醫指南核心部分的權重累計>60%。在三級指標中，“中醫方藥”權重最高(21%)，“中醫特色療法”權重最低(8%)。詳見表4。

表4 AHP模型

2.2 中醫臨床指南與臨床實踐符合度評價模型的應用評價

2.2.1 納入病人證候和方藥情況 85例穩定性心絞痛病人辨證結果顯示：氣虛痰瘀阻絡是出現最多的證候，共73例(85.9%)；溫膽湯加減是臨床使用率最高的方劑，共32例(37.6%)；瓜蔞薤白半夏湯加減亦使用相對較多21例(24.7%)。詳見表5、表6。

表5 85例冠心病病人臨床實際證候及主要方藥情況(n=85) 單位：例(%)

表6 《中醫內科常見病診療指南-西醫疾病部分》與《中醫循證臨床實踐指南-中醫內科》證候及推薦方藥情況

2.2.2 《中醫內科常見病診療指南-西醫疾病部分》與《中醫循證臨床實踐指南-中醫內科》臨床符合度比較(見表7)。

表7 《中醫內科常見病診療指南-西醫疾病部分》與《中醫循證臨床實踐指南-中醫內科》臨床符合度比較 單位：%

2.2.3 《中醫內科常見病診療指南-西醫疾病部分》與《中醫循證臨床實踐指南-中醫內科》的三級指標符合度比較 在臨床實踐中，《中醫循證臨床實踐指南-中醫內科》在“中醫證型”“辨證要點”“預防調攝”方面符合度相對較高；對“中醫診斷”和“西醫診斷”，兩部指南優勢均等；在“中醫特色療法”“中醫方藥”指標上，兩部指南符合度均較低，但《中醫內科常見病診療指南-西醫疾病部分》在“中醫特色療法”上略具優勢，《中醫循證臨床實踐指南-中醫內科》中“中醫方藥”占優。詳見表8。

表8 《中醫內科常見病診療指南-西醫疾病部分》與《中醫循證臨床實踐指南-中醫內科》在三級指標的符合度比較 單位：例(%)

2.2.4 不同證型和方藥的《中醫循證臨床實踐指南-中醫內科》符合度優勢比較 針對氣虛痰瘀阻絡證和溫膽湯的分組比較，氣虛痰瘀阻絡證組的《中醫循證臨床實踐指南-中醫內科》符合度更高(P<0.01)；溫膽湯組的《中醫循證臨床實踐指南-中醫內科》符合度更高(P<0.01)，提示《中醫循證臨床實踐指南-中醫內科》的指導意見和實踐中的氣虛痰瘀阻絡證、溫膽湯病例更為符合。詳見表9、表10。

表9 氣虛痰瘀阻絡證組與非氣虛痰瘀阻絡證組的《中醫循證臨床實踐指南-中醫內科》符合度優勢比較

表10 溫膽湯組、非溫膽湯組與未使用方藥組的《中醫循證臨床實踐指南-中醫內科》符合度優勢比較

2.2.5 不同醫師對兩部指南評價的優勢差異比較 隨機效應方差模型分析顯示，不同住院醫生間使用《中醫循證臨床實踐指南-中醫內科》優勢差異無統計學意義(P=0.620)。不同住院醫師之間使用《中醫循證臨床實踐指南-中醫內科》優勢差異結果ICC=0.028，即《中醫循證臨床實踐指南-中醫內科》使用結果的總變異的2.8%是由于醫生間的差異引起的，97.2%的變異由病人之間的差別引起。由于隨機效應模型不收斂，因此主治醫生之間的比較改用單因素方差分析，結果顯示不同主治醫生之間《中醫循證臨床實踐指南-中醫內科》優勢差異相近(P=0.834)。

3 討 論

目前，對指南的評價側重于研制過程方法學質量，而評價指南應用情況的技術方法相對缺乏。本研究初步建立了一種基于臨床病例評價指南與臨床實踐符合度的技術方法。該建立的評價模型可量化評價某兩部指南在臨床應用中相對優勢，并挖掘影響相對優勢的內在原因。

重視經驗傳承的中醫學的臨床實踐具有自身特點：一方面需要在傳承中將名醫學術思想和臨床經驗不斷煉結，并不斷傳授給年輕一代醫師；一方面也需要通過國際技術規范，將經驗轉化為證據。中醫經典古籍(如《傷寒論》等)是臨床經驗的總結，是指導中醫臨床實踐的重要參考，但其并非按照制訂現代醫學指南的技術規范編寫。因此，編寫現代醫學指南的技術規范是否作為制訂中醫臨床指南的唯一模式，值得深入探討。專家共識性指南是專家經驗性總結，即使證據級別不高，但在一定程度上有利于指導臨床實踐。專家共識性指南和循證醫學指南對于中醫臨床實踐，究竟哪個指導性更強、更加貼合中醫臨床實踐，是亟需回答的科學問題。本研究所探討的指南應用評價技術方法有利于回答以上科學問題。

《中醫內科常見病診療指南-西醫疾病部分》和《中醫循證臨床實踐指南-中醫內科》是具有代表性的也是國內較早發布的指南。韓學杰等[13]對兩部指南中心絞痛比較分析，認為兩者符合國際指南的制訂技術規范，證據的檢索及評價科學合理，存在不足在于參與指南制訂的專家專業背景相對單一，臨床醫師居多；所納入的證據級別普遍不高；亟需數量更多的專家提供指導性意見。由此，可推斷《中醫循證臨床實踐指南-中醫內科》比《中醫內科常見病診療指南-西醫疾病部分》更符合臨床實踐情況。在高質量中醫臨床證據較難獲得的前提下，《中醫循證臨床實踐指南-中醫內科》符合度仍高于《中醫內科常見病診療指南-西醫疾病部分》，可見《中醫循證臨床實踐指南-中醫內科》可能是今后中醫指南研制的關鍵思路。

為深入闡釋《中醫循證臨床實踐指南-中醫內科》具備相對優勢的原因，本研究對三級指標進行逐一解析。對于“中醫診斷”和“西醫診斷”，兩部指南對于疾病(中醫病名)診斷的標準，符合臨床實踐，兩部指南指導意義較為明顯。對于“中醫證型”和“辨證要點”三級指標，《中醫循證臨床實踐指南-中醫內科》具有相對明顯的指導意義。氣虛痰瘀阻絡證(73例)、氣陰兩虛、痰瘀阻絡證(8例)，占95.3%。與非氣虛痰瘀阻絡證組比較，氣虛痰瘀阻絡證組的《中醫循證臨床實踐指南-中醫內科》符合度相對優勢更高(P<0.05)，提示氣虛痰瘀阻絡證病例的臨床信息與《中醫循證臨床實踐指南-中醫內科》指導意見更為接近?！吨嗅t內科常見病診療指南-西醫疾病部分》側重單個證候的辨別，痰濁痹阻和心血瘀阻符合臨床實踐的主要證候，但與具體病例虛實夾雜的實際情況符合度相對較低。故在這兩個指標上，《中醫循證臨床實踐指南-中醫內科》符合度具有相對優勢。

對于“中醫方藥”，《中醫循證臨床實踐指南-中醫內科》相對優勢不明顯。瓜蔞薤白半夏湯加減和生脈散加減是兩部指南推薦的方藥，也是心絞痛治療的經典方藥，在實踐中應用27例(占31.8%)，并不是主要的臨床實踐方藥。在臨床實踐中，溫膽湯加減是使用最多的方藥(32例，占37.6%)，并未被兩部指南推薦。針對是否使用溫膽湯，分組比較顯示，與非溫膽湯組和未使用方藥組比較，應用溫膽湯組的《中醫循證臨床實踐指南-中醫內科》符合度相對優勢更高，差異有統計學意義(P<0.01)。潛在原因在于所收集的病例處于嶺南地區，國醫大師鄧鐵濤教授在冠心病心絞痛的診治方面具有豐富的學術經驗，符合嶺南地區濕邪致病、脾胃多虛的特點，對于溫膽湯的使用亦具有獨特的學術見解，因此，也影響該地區的中醫臨床實踐。對在“中醫特色療法”部分，兩部指南與臨床實踐均符合度較低。在“預防調攝”部分，《中醫內科常見病診療指南-西醫疾病部分》缺乏相應內容，故不具有相對優勢。

本研究所納入病人均為住院病人，其中部分病人在住院期間或住院前接受冠狀動脈介入手術，且冠心病治療為中西醫結合綜合干預方案，需長期服藥，故住院期間的中藥湯劑干預與療效和預后的因果關系可能不明顯。本研究僅分析了住院病人應用這兩部指南的情況，未包括病情相對穩定或較輕的門診病人的情況。

本研究所評價的兩部代表性指南，制訂時間較早，故目前最新的臨床證據未能在指南中體現，可能影響指南應用情況。醫療機構和科室的情況也影響指南的應用程度。從不同醫師使用《中醫循證臨床實踐指南-中醫內科》優勢比較分析可知，不同住院醫師之間、主治醫師之間優勢的差異無統計學意義(P>0.05)。本研究僅分析了住院病人應用指南情況，故未能評價門診病人的應用情況。

綜上所述，《中醫循證臨床實踐指南-中醫內科》符合度具有相對優勢，原因在于《中醫循證臨床實踐指南-中醫內科》所提出的復合證候和方藥，更加符合臨床實踐。本研究所構建的中醫臨床指南實踐符合度評價模型，可從宏觀角度，從符合度入手，比較兩部指南在臨床實踐中的相對優勢，探討兩部指南的臨床應用情況。在下一步的研究中，如何在評價中減少主觀偏倚是技術難點，有待借助信息技術等提供支撐。

利益沖突：本研究旨在研發一種基于中醫臨床指南應用評價的共性技術，其獨立性和科學性明確，未涉及任何利益關系。