袋鼠式護(hù)理聯(lián)合臨床護(hù)理路徑對(duì)早產(chǎn)兒體重增長(zhǎng)量及并發(fā)癥的影響

劉 芬，肖蘇琴，鐘艷暉，周 露，石紹南*

(1.湖南婦女兒童醫(yī)院 湖南長(zhǎng)沙410000；2.南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院；3.邵陽市中心醫(yī)院；4.南華大學(xué)衡陽醫(yī)學(xué)院)

袋鼠式護(hù)理(KMC)通常指母親和新生兒之間早期并持續(xù)的皮膚接觸、母乳喂養(yǎng)，從衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)盡早出院以及支持性護(hù)理等一系列措施。KMC作為WHO所推薦的改善早產(chǎn)兒結(jié)局的干預(yù)措施之一，其能有效緩解新生兒疼痛程度,促進(jìn)新生兒生長(zhǎng)發(fā)育。臨床護(hù)理路徑作為一種新型醫(yī)療服務(wù)模式，是由醫(yī)生、護(hù)士、相關(guān)專業(yè)人員共同制訂并實(shí)施的詳細(xì)計(jì)劃，它將關(guān)鍵性治療、檢查和護(hù)理活動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)化,以確保治療和護(hù)理的連續(xù)性,減少醫(yī)療資源浪費(fèi)，保障患者的健康[1-2]。體重增長(zhǎng)及并發(fā)癥的發(fā)生對(duì)早產(chǎn)兒長(zhǎng)期生長(zhǎng)發(fā)育有重要意義。因此，在臨床中需加強(qiáng)對(duì)早產(chǎn)兒體重及并發(fā)癥的管理，避免不良結(jié)局，促進(jìn)正常生長(zhǎng)發(fā)育。本研究結(jié)合科室實(shí)際情況應(yīng)用臨床護(hù)理路徑進(jìn)行干預(yù)，探討其對(duì)早產(chǎn)兒體重增長(zhǎng)量及并發(fā)癥影響。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年5月1日～7月31日在新生兒科住院的64例早產(chǎn)兒作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①胎齡為28～36+6周，出生后4 h內(nèi)即被轉(zhuǎn)運(yùn)至NICU；②符合早產(chǎn)兒診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；③家長(zhǎng)具備正常交流能力；④自愿參與本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①早產(chǎn)兒有先天畸形、患遺傳性疾病或嚴(yán)重合并癥；②早產(chǎn)兒家長(zhǎng)不能積極配合護(hù)理。隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組各32例，干預(yù)過程中兩組各流失2例，最終兩組各30例。對(duì)照組早產(chǎn)兒男20例、女10例，胎齡(31.9±2.42)周；體重(1.73±0.40)kg；Apgar評(píng)分：0～3分0例，4～7分4例，8～10分26例；醫(yī)療保障形式：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保11例，省市醫(yī)保3例，農(nóng)村合作醫(yī)療1例，自費(fèi)15例。干預(yù)組早產(chǎn)兒男19例、女11例，胎齡(32.73±2.74)周；體重(1.88±0.59)kg；Apgar評(píng)分：0～3分0例，4～7分9例，8～10分21例；醫(yī)療保障形式：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保6例，省市醫(yī)保4例，農(nóng)村合作醫(yī)療6例，自費(fèi)14例。對(duì)照組家長(zhǎng)男18名、女12名，年齡(33.23±5.39)歲；受教育程度：初中及以下1名，高中/中專9名，大專8名，本科及以上12名；婚姻狀況：未婚1名，已婚29名；職業(yè)：公務(wù)員8名，工人10名，農(nóng)民3名，自由職業(yè)9名；居住地：農(nóng)村7名，城市23名；人均月收入：2000～3000元1名，3001～5000元13名，>5000元16名。干預(yù)組家長(zhǎng)男15名、女15名，年齡(30.87±4.58)歲；受教育程度：初中及以下3名，高中/中專12名，大專10名，本科及以上5名；婚姻狀況：已婚30名；職業(yè)：公務(wù)員5名，工人8名，農(nóng)民2名，自由職業(yè)15名；居住地：農(nóng)村13名，城市17名；人均月收入：2000～3000元2名，3001～5000元18名，>5000元10名。兩組早產(chǎn)兒及家長(zhǎng)一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理。入院時(shí)向早產(chǎn)兒家長(zhǎng)介紹主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士、病房管理制度和其他相關(guān)注意事項(xiàng)等。指導(dǎo)早產(chǎn)兒家長(zhǎng)KMC前準(zhǔn)備工作、操作方法及注意事項(xiàng)等，并在護(hù)理過程中做好巡視及答疑。

1.2.2 干預(yù)組 采用KMC聯(lián)合臨床護(hù)理路徑。

1.2.2.1 成立KMC臨床護(hù)理路徑小組 取得相關(guān)部門支持及早產(chǎn)兒家長(zhǎng)知情同意后，確定小組成員共14名。包括副主任護(hù)師1名，主管護(hù)師3名，護(hù)師7名，醫(yī)師3名；其中碩士3名，本科11名。根據(jù)研究設(shè)計(jì)結(jié)合科室實(shí)際情況，將小組成員按職責(zé)劃分為資料組、培訓(xùn)組和支持組3個(gè)小組。資料組負(fù)責(zé)入院時(shí)知情同意書的填寫、入院時(shí)一般資料的調(diào)查、臨床護(hù)理路徑的應(yīng)用及表單填寫、出院時(shí)項(xiàng)目評(píng)價(jià)指標(biāo)的收集；培訓(xùn)組負(fù)責(zé)科室醫(yī)護(hù)人員及早產(chǎn)兒家長(zhǎng)等的培訓(xùn)，包括培訓(xùn)課程制訂和培訓(xùn)質(zhì)量評(píng)價(jià)，以PDCA循環(huán)為理論基礎(chǔ)不斷改進(jìn)[4]；支持組負(fù)責(zé)科室硬件設(shè)施配置、課題相關(guān)知識(shí)宣傳及科室舒適氛圍的營(yíng)造；護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)質(zhì)量控制。

1.2.2.2 對(duì)小組成員進(jìn)行培訓(xùn) 臨床護(hù)理路徑小組成員通過PPT講解及集中討論相結(jié)合的方式進(jìn)行培訓(xùn)，每次培訓(xùn)時(shí)間為1～2 h，培訓(xùn)次數(shù)為2次，培訓(xùn)地點(diǎn)為醫(yī)生辦公室。第1次培訓(xùn)主要內(nèi)容包括KMC的相關(guān)知識(shí)、理念及注意事項(xiàng)，本次課題開展的背景、目的、意義以及預(yù)期達(dá)到的成果，加深組員理解以取得合作。第2次培訓(xùn)主要是臨床護(hù)理路徑相關(guān)培訓(xùn)，內(nèi)容主要包括臨床護(hù)理路徑的概念、意義、目的和實(shí)施流程方法及臨床護(hù)理路徑表單填寫的基本要求等，分析可能出現(xiàn)的變異及處理。在兩次培訓(xùn)后，由小組長(zhǎng)對(duì)成員進(jìn)行相關(guān)理論提問及操作考核，確認(rèn)實(shí)施小組成員能掌握臨床護(hù)理路徑在臨床操作中的基本過程，對(duì)干預(yù)過程中可能出現(xiàn)的問題及變異能夠及時(shí)處理并做好記錄。

1.2.2.3 KMC臨床護(hù)理路徑表內(nèi)容 ①入院當(dāng)天。對(duì)患兒實(shí)施入院常規(guī)護(hù)理和入院評(píng)估。向家長(zhǎng)介紹病區(qū)環(huán)境、入院須知及探視制度、主管醫(yī)生及護(hù)士，說明患兒的病情、治療方案及必要的檢查項(xiàng)目，告知患兒家長(zhǎng)KMC的優(yōu)點(diǎn)及路徑方法，簽署知情同意書；評(píng)估家長(zhǎng)的意愿、身體狀況及心理素質(zhì)，由醫(yī)生和護(hù)士共同對(duì)患兒的病情、生命體征、胎齡及出生體質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，確定KMC的啟動(dòng)時(shí)間。②KMC前1 d。告知家長(zhǎng)入院前需做的準(zhǔn)備及KMC期間注意事項(xiàng)，確定第1次進(jìn)行KMC的時(shí)間。③KMC第1天。評(píng)估患兒的病情、核明家長(zhǎng)身份，評(píng)估家長(zhǎng)準(zhǔn)備是否齊全、進(jìn)行KMC所需環(huán)境及設(shè)備是否準(zhǔn)備妥當(dāng)；指導(dǎo)家長(zhǎng)做好KMC前的準(zhǔn)備工作及結(jié)束后的處置，向家長(zhǎng)介紹心電監(jiān)護(hù)儀所示參數(shù)的意義，指導(dǎo)家長(zhǎng)掌握KMC開始及結(jié)束時(shí)的體位與姿勢(shì)、喂養(yǎng)方法與技巧等；引導(dǎo)家長(zhǎng)到達(dá)指定位置進(jìn)行KMC。④KMC第2天至出院前1～2 d。按照KMC第1天的步驟進(jìn)行KMC，并可逐漸增加單次實(shí)施時(shí)長(zhǎng)。⑤出院當(dāng)天。核明家長(zhǎng)身份，評(píng)估家中進(jìn)行KMC的用物和家庭合作是否已經(jīng)安排妥當(dāng)；對(duì)家長(zhǎng)進(jìn)行出院健康教育，指導(dǎo)家長(zhǎng)如何在家中進(jìn)行KMC，告知家長(zhǎng)隨訪的重要性，建立隨訪檔案。⑥出院后。每周通過電話進(jìn)行隨訪，并在線答疑。

1.2.2.4 KMC臨床護(hù)理路徑表的應(yīng)用 干預(yù)組早產(chǎn)兒采用病例回顧性分析、文獻(xiàn)查閱及德爾菲專家函詢法所構(gòu)建的KMC臨床護(hù)理路徑表單實(shí)施護(hù)理，依照臨床護(hù)理路徑中具體護(hù)理項(xiàng)目進(jìn)行干預(yù)。路徑實(shí)施過程中，課題小組相關(guān)成員根據(jù)臨床護(hù)理路徑上的文本內(nèi)容完成當(dāng)日項(xiàng)目，并在相應(yīng)的欄目處打“√”、簽名、記錄日期。對(duì)沒有完成的項(xiàng)目打“×”并記錄在變異記錄表(見表1)，同時(shí)記錄相應(yīng)的處理措施。在應(yīng)用期間，責(zé)任組長(zhǎng)對(duì)臨床護(hù)理路徑實(shí)施情況每周統(tǒng)計(jì)1次，護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行檢查，并組織小組成員對(duì)變異記錄表內(nèi)容進(jìn)行討論分析。早產(chǎn)兒出院時(shí)，由課題小組成員收集并整理相關(guān)指標(biāo)，利用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

表1 KMC聯(lián)合臨床護(hù)理路徑變異表

1.3 觀察指標(biāo) 住院期間體重增長(zhǎng)量及并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

兩組早產(chǎn)兒住院期間體重增長(zhǎng)量及并發(fā)癥發(fā)生情況見表2。

表2 兩組早產(chǎn)兒住院期間體重增長(zhǎng)量及并發(fā)癥發(fā)生情況(例)

3 討論

早產(chǎn)兒指妊娠37周前出生的新生兒。據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)，每年約有1500萬嬰兒早產(chǎn)，且早產(chǎn)兒發(fā)生率正在不斷上升，大多數(shù)早產(chǎn)兒出生后被送到NICU治療，同時(shí)面臨著一系列不良刺激。KMC是WHO所推薦并致力于在全世界范圍推廣的措施之一[5]。有研究發(fā)現(xiàn)，不同背景下KMC的實(shí)施有較大的差異，且不同醫(yī)院環(huán)境下開展KMC的時(shí)機(jī)不同，早產(chǎn)兒不能及時(shí)同父母接觸[6]。因此建立KMC臨床護(hù)理路徑，促進(jìn)KMC的推廣實(shí)施十分必要。

建立KMC臨床護(hù)理路徑，可使KMC相關(guān)內(nèi)容的實(shí)施更加及時(shí)和規(guī)范[7]。本研究將KMC與臨床護(hù)理路徑相結(jié)合，結(jié)果顯示干預(yù)組患體重增長(zhǎng)量高于對(duì)照組(P<0.05)。分析原因：臨床護(hù)理路徑的應(yīng)用將KMC的開展時(shí)機(jī)提前至早產(chǎn)兒生命體征平穩(wěn)時(shí)，使符合開展條件的早產(chǎn)兒得到及時(shí)照護(hù)，有利于開展早期喂養(yǎng)，促進(jìn)早產(chǎn)兒體重增長(zhǎng)[8]。同時(shí)，實(shí)施臨床護(hù)理路徑可使家長(zhǎng)盡早熟悉早產(chǎn)兒的生長(zhǎng)發(fā)育特點(diǎn)，加深對(duì)KMC的理解，從而更積極主動(dòng)地進(jìn)行喂養(yǎng)。此外，臨床護(hù)理路徑的規(guī)范化可有效降低并發(fā)癥發(fā)生率，對(duì)早產(chǎn)兒的預(yù)后更為有利，可改善早產(chǎn)兒生長(zhǎng)速度，促進(jìn)其體重增長(zhǎng)[9]。

對(duì)早產(chǎn)兒而言，早產(chǎn)作為病理性黃疸的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，嚴(yán)重的病理性黃疸可引起核黃疸，其預(yù)后較差，除造成神經(jīng)系統(tǒng)損害外，嚴(yán)重者將引起死亡。本研究顯示，干預(yù)組早產(chǎn)兒病理性黃疸發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，表明臨床護(hù)理路徑能在一定程度上降低早產(chǎn)兒某些并發(fā)癥的發(fā)生率，有利于早產(chǎn)兒預(yù)后，與黎亦和等[10]研究結(jié)果一致。分析原因：臨床護(hù)理路徑的開展使符合條件的早產(chǎn)兒得到及時(shí)有效的照護(hù)，促進(jìn)早期喂養(yǎng)與腸道蠕動(dòng)，使膽紅素及早轉(zhuǎn)化為尿膽原排出體外，減少腸壁重吸收量，降低膽紅素水平及病理性黃疸發(fā)生率[11]。

綜上所述，KMC聯(lián)合臨床護(hù)理路徑應(yīng)用于早產(chǎn)兒，能有效促進(jìn)其體重增長(zhǎng)量的提高，降低病理性黃疸發(fā)生率。