以知識轉化為框架的超早期康復管理對卒中后偏癱患者的影響

裴書萍，張 慧，韓銀華

(揚州洪泉醫院 江蘇揚州225200)

腦卒中是指由于急性腦循環障礙導致全面性或局限性腦組織功能受損綜合征。腦功能受損是造成偏癱的主要原因，也是致殘以及引起死亡的重要因素[1]。目前，隨著醫療技術的發展，腦卒中患者的臨床治療效果得到明顯提升，腦卒中后偏癱患者預后得到改善，但部分患者仍遺留后遺癥，對家庭及社會帶來沉重負擔。研究證實，康復訓練可幫助血管再通以及喚醒休眠的神經細胞，逐漸恢復受損的原發灶神經功能[2]。常規干預中康復方式設計者與實施者缺乏溝通與合作，無法及時交流以及交換反饋信息，使訓練方案與訓練實踐存在一定的差距，效果不佳[3]。知識轉化概念是由加拿大學者提出，主張知識轉化是一個動態的過程，將知識總結、傳播以及應用整合成具體的方案，有助于提高干預效果。知識轉化模式指導下的康復訓練被廣泛應用于腦性癱瘓患兒、手部燒傷后功能鍛煉等領域，取得較好效果[4]。本研究對卒中后偏癱患者實施以知識轉化為框架的超早期康復管理，取得滿意效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月1日～6月30日我院118例腦卒中后偏癱患者。納入標準：符合第四次腦血管學術會議制訂關于腦卒中相關診斷標準[5]；患者入院后經過臨床影像學檢查確診為腦卒中；年齡35～80歲；無認知功能障礙，意識清晰；病程<3個月；首次發病；病情處于穩定期，血壓控制良好，無其他限制活動的合并癥者；患者知情同意，獲得醫院倫理委員會批準；存在一側肢體功能障礙。排除標準：認知功能不全者；聽力障礙不能配合治療者；合并全身惡性腫瘤者；伴嚴重全身性感染者；合并腦外傷、顱內腫瘤、帕金森、老年癡呆等疾病；嚴重心、肺、腎等臟器受損者；安裝心臟起搏器者；臨床資料不全者；依從性較差者。根據入院順序分為對照組和觀察組各59例。對照組男38例、女21例，年齡39～79(68.65±5.65)歲；病程15～40(24.36±5.65)d；左側肢體偏癱25例，右側肢體偏癱34例。觀察組男40例、女19例，年齡40～80(67.21±5.74)歲；病程14～42(25.21±5.78)d；左側肢體偏癱28例，右側肢體偏癱31例。兩組基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施常規康復訓練，包括上下肢功能、身體協調功能鍛煉、神經促通訓練、負重步行訓練等。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上實施以知識轉化為框架的超早期康復管理。康復管理方案涉及遵循知識轉化模式，包括知識產生與知識應用2個階段,7個步驟,具體方案如下。

1.2.2.1 組建康復管理團隊 團隊成員包括由1名培訓經驗豐富責任護士、1名臨床醫生、1名康復治療師。臨床醫生負責康復評估，護士及康復師負責方案計劃與實施。

1.2.2.2 知識產生階段 團隊通過查找相關文獻、資料，咨詢相關專家，針對搜集的證據進行匯總討論，確定適合轉化康復干預的實踐方案。結合患者的偏癱特點、患者對干預措施接受能力以及措施落實步驟等因素，參考中國卒中康復指南，將早期被動訓練以及運動功能訓練作為干預方法，并采用循序漸進的訓練方式，最大限度調動患者參與康復的積極性[6]。

1.2.2.3 知識應用階段 ①確定問題：通過訪談法了解患者對目前存在問題的認知、期待康復目標值以及康復訓練中存在的疑惑。通過初步訪談，對患者實施一對一培訓，內容包括康復管理方案理念、原則以及康復管理所需的材料、實施過程中需要注意的事項等，培訓時間15～25 min。培訓完成后以問卷的形式調查培訓效果，針對不足之處予以改進，再次進行培訓。②知識引入特定的情景：由康復治療師與責任護士根據患者入院時間制訂相應的訓練方案。a.超早期良肢擺放：患者入院24 h內給予仰臥位良肢擺放(在肩部墊一軟枕，保持患側肩部上抬，外展35°～40°；仰臥位時在股外側及臀下墊一軟枕，保持骨盆前伸，患側下肢內旋且膝關節屈曲，保持中立位；將患者下肢抬高，保持踝關節與足面呈90°，避免足下垂)與患側臥位良肢擺放(患側肩部向前伸展，肘部保持伸直，監測肩部拉出，五指張開向上；健側下肢屈曲向前，下部墊一軟枕，患側下肢于后，膝關節屈曲，髖部伸展，保持踝關節呈90°)。b.功能鍛煉：生命體征平穩后實施功能鍛煉，包括翻身Bobath握手訓練(拇指外展，肘關節伸展，前臂內旋，雙手交叉)、手握力訓練(手持握力圈進行放松、緊張交替訓練)、肩功能訓練(肩部外展90°，保持肘部伸直，前臂向前后旋轉)、下肢搭橋訓練(雙膝合攏屈曲，腳心向床而立，手部抬臀形成橋形)、床邊腳踏訓練、重心轉移練習(患者坐位或站位，身體重心向右、向左轉移，左右臂交替提起練習，)、下肢負重交替練習、步行練習(助行器輔助步行、獨立步行以及上下樓梯練習)。每次訓練10～15 min，3～5次/d。③阻礙因素評估：特定情景實施后，由臨床醫生、責任護士以及康復治療師討論患者在康復管理中的表現，從人、財以及時間等角度分析康復管理方案實施的阻礙因素。首先，有工商保險患者由于醫療費用部分可以報銷，該類患者比較愿意接受康復治療，但自費患者由于家庭經濟負擔不愿意接受康復治療；其次，患者住院期間過度依賴藥物治療，忽略了康復訓練的重要性；第三，康復訓練涉及康復訓練技術，缺乏應用新知識的動機，無法調動患者康復訓練的積極性[7]。④實施干預措施：積極爭取社會的幫助，相關科室免費為患者實施康復訓練指導，指導家屬輔助患者進行訓練，減輕醫療費用的同時節省人力資源；對患者實施健康教育，糾正錯誤認知，提高患者配合訓練的主動性和積極性；定期開展業務學習，鼓勵康復治療師和護士參與繼續教育學習，將循證理念灌輸到臨床一線。⑤知識應用、評價以及維持效果監測：在康復管理期間重點了解患者訓練實施及家屬參與情況，并給予指導；團隊成員定期隨訪，根據患者信息反饋給予指導，及時調整康復管理方案；鼓勵患者堅持訓練，建議維持訓練時間為3個月，訓練時間30～45 min/d。

1.3 觀察指標 ①比較兩組干預前后改良Ashworth痙攣量表(MAS)評分。采用MAS對患者側屈腕肌、踝跖屈肌肌張力進行評估。被動活動時，患肢在整個范圍內均無阻力，為0分；活動中患側肢體稍微有阻力為1分；被動活動時前1/2ROM輕微卡住感覺，后1/2ROM中有輕微阻力，為2分；被動活動時大部分存在阻力，但可以活動，為3分；被動活動整個過程均有阻力，比較困難，為4分；肢體僵硬導致被動活動存在困難，為5分[6]。②比較兩組干預前后運動功能評分。采用BRUNEL平衡量表、Fugl-Meyer量表上肢部分、MFMA-LE量表下肢部分、步行相關改良Barthel指數(WR-MBI)運動功能評分進行評估。BRUNEL平衡量表：包括獨坐舉臂、站立計時、跨步站立以及獨坐取物等7部分，總分45分，分數越高表示平衡能力越好[8]。Fugl-Meyer量表上肢部分：包括上肢反射活動、屈肌協同運動、伸肌系統運動、伴有協同運動、腕關節穩定性以及分離運動等9個部分，共35個條目，采用3級評分法，評分1～3分，評分越高表示上肢功能恢復效果越好[9]。MFMA-LE量表下肢部分：包括共同運動、伴有協調運動、分離運動3個指標，共11個條目，每個條目分為3個等級，分別計0、1、2分，總分22分，分數越高表示運動功能恢復越好。WR-MBI運動功能評分：包括轉移、上下樓梯、行走3個維度，共10個條目，每個項目采用5級評分，分別計0、1、2、3、4分，總分40分，分數越高表示運動功能恢復狀況越好。

2 結果

2.1 兩組干預前后MAS評分比較 見表1。

表1 兩組干預前后MAS評分比較(分，

2.2 兩組干預前后運動功能評分比較 見表2。

表2 兩組干預前后運動功能評分比較(分，

3 討論

腦卒中后偏癱患者是由于大腦中樞神經缺血缺氧受到嚴重損害，從而對低級中樞神經失去控制，使正常運動傳導受到阻滯而導致機體出現異常運動。表現為肌力下降、肌張力異常、平衡功能減弱以及肌群間協調失衡等情況。腦卒中康復理論指出，大腦神經元具有可塑性，科學合理的康復訓練可幫助大腦建立新的神經網絡，抑制低位中樞控制的運動，從而使正常的神經系統代替受損神經系統功能，幫助建立腦部側支循環，從而達到提高運動功能的效果[10]。常規康復管理知識未被整理、歸納總結，導致其在護士與患者之間難以傳播交流，導致管理效果不佳。因此，構建一套科學、切實可行的腦卒中偏癱患者康復管理方案尤為重要。

研究顯示，腦卒中偏癱患者認知理念以及所處環境會影響其康復依從性，因此在訓練過程中不僅要幫助患者制訂康復管理方案，更需要多關注訓練環境、實施者以及患者需求等因素。知識轉化為框架的超早期康復管理彌補了常規康復管理的不足，強調知識傳播者與應用者之間的溝通交流，促使二者之間定期反饋、交換信息，共同對干預進展實施監督，且幫助患者解決康復過程中存在的困擾，避免康復管理中斷。本研究針對卒中后偏癱患者的特點，在知識產生階段通過循序漸進方式調動其積極性和覺醒度，提高康復效果。在阻礙因素評估以及針對措施中，不僅糾正患者錯誤認知，且調動了患者康復的積極性。

研究結果顯示，兩組干預后MAS評分低于干預前(P<0.05)，觀察組干預后MAS評分低于對照組(P<0.05)；兩組干預后BRUNEL平衡量表、Fugl-Meyer量表上肢部分、MFMA-LE量表下肢部分、WR-MBI運動功能評分高于干預前(P<0.05)，觀察組干預后BRUNEL平衡量表、Fugl-Meyer量表上肢部分、MFMA-LE量表下肢部分、WR-MBI運動功能評分高于對照組(P<0.05)。說明以知識轉化為框架的超早期康復管理可有效改善患者肢體痙攣狀態，運動訓練通過調動大腦健康細胞的代償作用，發揮腦神經的可塑性，通過肢體活動向大腦傳遞神經沖動，增加腦皮層血流量，促使肢體主動運動出現，從而改善患者肢體功能及平衡能力，提高其運動功能。與李霞等[11]研究中，基于知識轉化模式的家庭康復訓練有效提高痙攣型腦性癱瘓兒童精細運動功能的研究結果一致，進一步證明知識轉化模式康復管理方案的可行性。

綜上所述，以知識轉化為框架的超早期康復管理更注重可操作性與卒中后偏癱患者的特征，能夠提高患者訓練主觀能動性與參與度，改善其肢體痙攣狀態，提高其運動功能，值得臨床推廣與借鑒。