腸道菌群失調與中低位直腸癌術后吻合口瘺相關性分析及護理對策

楊 彥，郭思勤，耿立艷

(南京鼓樓醫院集團宿遷醫院 江蘇南京223800)

中低位直腸癌指腹膜折返以下直腸腫瘤，臨床首要采用手術治療，外科手術創傷可造成腸黏膜一過性缺血再灌注損傷，胃腸道功能減弱，導致腸道菌群種類、生物學特征、比例的改變。而腸道菌群的穩態分布是維持腸黏膜生物屏障的重要保障，若不及時治療或改善，術后易發生吻合口瘺，糞便和腸液溢漏出，污染盆腔，增加局部或全身感染風險[1]。目前，對吻合口瘺導致的相關性研究多結合腫瘤學、營養學、手術治療等。本研究就中低位直腸癌患者腹腔鏡低位前切除術(LAR)治療術后吻合口瘺與腸道菌群失調的關系進行調查研究。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年3月1日～2020年3月31日收治的130例中低位直腸癌患者作為研究對象。納入標準：經腸鏡和病理學檢查，符合直腸癌診斷標準；體質量指數18.5～25.0；腫瘤分期為Ⅰ～Ⅲ期；腫瘤下緣距肛緣<10 cm；患者及家屬同意參加本次調查。排除標準：鄰近器官浸潤及遠處轉移；行腸管吻合或多原發結直腸癌術2次及以上；合并其他器官器質性病變或腹部手術史；合并腸穿孔、腸梗阻及消化道出血。其中男86例、女44例，年齡39～68(51.23±4.56)歲。

1.2 評價指標 ①術后腸道菌群失調。采用無菌干燥的大便采集器，取新鮮大便2 g，置于振蕩器上震蕩成均漿并稀釋，取稀釋度10-9、10-7、10-5、10-3、10-1各0.5 ml稀釋液，并分別置于雙歧桿菌、乳桿菌、大腸埃希菌及腸球菌培養基進行細菌培養，采用法國生物梅里埃公司API20E菌種鑒定系統鑒定，結果以每克糞便濕重中菌落數的對應值，即l gcfu/g表示；a.臨床表現：發熱、腹脹、腹痛、腹瀉；b.實驗室檢查：可見糞便涂片球菌桿菌比例失調、分娩常規白細胞增多、細菌培養陽性及難辨梭狀桿菌素；c.影像學檢查：腹盆腔CT、立臥位腹部X線可見腸管積氣擴張、多發氣液平、腸壁水腫。符合以上a～c的3個情況患者，可綜合診斷為腸道菌群失調。②吻合口瘺。按照嚴重程度將其分為A、B、C共3個級別，其中A級指無癥狀性吻合口瘺，可有或無糞樣引流物、膿性物，且該患者無明顯感染癥狀，但影像學檢查可見造影劑外溢；B級指患者有糞樣或膿性引流物，伴有盆腔腹部疼痛等明顯感染癥狀，但無需手術干預治療；C級指患者有吻合口瘺相關感染癥狀，且需再次手術干預[2]。

2 結果

2.1 術后腸道菌群失調和吻合口瘺發生情況 見表1。

表1 術后腸道菌群失調和吻合口瘺發生情況(例)

2.2 影響術后吻合口瘺的多因素Logistic回歸分析 見表2。

表2 影響術后吻合口瘺的多因素Logistic回歸分析

2.3 術后吻合口瘺與多因素相關性分析 見表3。

表3 術后吻合口瘺與多因素相關性分析

2.4 影響術后腸道菌群失調的相關因素分析 見表4。

表4 影響術后腸道菌群失調的相關因素分析(例)

3 討論

3.1 中低體位直腸癌術后發生腸道菌群失調原因 本研究結果顯示，中低位直腸癌術后吻合口瘺和腸道菌群失調發生率分別為20.77%、26.92%，說明該類患者術后吻合口瘺并發癥發生率較高，且發生腸道吻合口瘺患者存在腸道菌群種類、比例、生物特征性改變。主要表現為雙歧桿菌、乳桿菌等厭氧菌菌群顯著減少，而大腸埃希菌、腸球菌等需氧菌數量顯著增加，出現厭氧菌和需氧菌比例失衡情況。分析原因：由于腸道腫瘤患者在術前多存在胃腸道消化功能障礙，導致對營養素和能量等物質攝取量不足，影響腸道黏膜細胞代謝功能。人體腸道內寄生雙歧桿菌、消化球菌、類桿菌等益生菌，可有效合成營養物質、解毒及免疫防護等作用，同時寄生產氣桿菌、類大腸埃希菌、變形桿菌等過路菌群，兩種菌群相互制約、相互影響，共生維持腸道微生態平衡[3]。菌群平衡的胃腸道可分解食物中的多糖與脂肪酸，為人體提供必需維生素、氨基酸、非必需氨基酸，這些營養物質與人體造血、凝血、代謝功能存在密切關系[4]。除此之外，平衡的腸道菌群還可分解有機鹽，保持正常pH值的腸道微生態環境，維持腸道局部環境與免疫功能的穩定[5]。腸道菌群失調可發生在患病前后，患病前可因患者長時間飲食不科學、作息不規律、缺乏運動、精神壓力大，影響腸道蠕動，排便時間紊亂，腸道菌群失衡，而腸道菌群失衡患者易出現胃腸炎、結腸炎等慢性疾病，若不及時治療可誘發或加重結直腸癌[6]。

3.2 中低體位直腸癌術后發生吻合口瘺的原因分析 長期反復單獨或聯合多種廣譜抗菌、免疫抑制劑治療，或長期于重癥監護室治療等，易破壞腸道菌群分布結構，出現乳酸桿菌、雙歧桿菌等益生菌群顯著減少，使患者腸道過路菌群逆向增多，出現腹瀉、便秘等腸道不適癥狀。且外溢液體沖刷、殘渣摩擦吻合口端，均可減少吻合口的機械外力，或增加細菌和炎癥，影響術后愈合，導致吻合口瘺[7]。

3.3 中低體位直腸癌術后發生吻合口瘺護理對策 對中低體位直腸癌患者圍術期應采取相應的防治干預護理對策，避免吻合口瘺的發生。①腸道準備、均衡飲食、微生態免疫制劑：術前護理人員給予患者乳果糖緩瀉劑30 ml/d，術前24 h給予患者0.74 g氯化鉀、1.68 g碳酸氫銨、1.46 g氯化鈉、5.68 g硫酸鈉、60 g聚二乙醇混合溶液各2份，每15 min 600～1000 ml，直至排出水樣便，使糞便軟化，增加腸道潤滑作用，沖刷腸道糞團，清除腸道有害菌，恢復腸道正常菌群寄生環境[8]。②均衡飲食：術前根據患者飲食喜好制訂高營養、高熱量食物，告知患者家屬準備無渣流質食物，可有效糾正圍術期低蛋白血癥、貧血等營養不良情況。對術前合并低蛋白血癥患者可上報主治醫師，制訂全面、合理均衡的腸內或腸外營養計劃，糾正錯誤飲食和生活作息后，恢復腸道腺體激素分泌、規律蠕動，改善腸道菌群寄生環境，提高腸道微生態免疫功能[9]。③微生態免疫制劑：護理人員指導患者服用雙歧桿菌三聯活菌片或布拉氏酵母菌散，3次/d，餐后30 min～1 h溫水口服，可有效增加腸道益生菌菌群數量，糾正有害菌與益生菌比例失衡問題。此外，微生態免疫制劑還可雙向糾正腸道便秘與腹瀉問題，有效長期穩定腸道微生態環境[10]。

本研究結果顯示，中低位直腸癌患者術后腸道菌群失調為導致吻合口瘺的主要危險因素，可能與腸道菌群失調后腸管障礙、吻合口張力增加、腹壓增高引發吻合口瘺有關。因此，護理人員應重點關注圍術期患者腸道菌群平衡，以促進術后腸吻合口愈合，降低并發癥發生率。