G+OEC管理模式在ICU患者DVT預防中的應用

丁正艷，姚 艷，王 琦

(鹽城市第一人民醫院北區 江蘇鹽城224000)

深靜脈血栓形成(DVT)指易發于下肢，因血液在深靜脈內非正常凝結而導致的一種靜脈回流受限性疾病，其危險因素主要包括原發性因素(遺傳性變異)和獲得性因素(疾病導致病理生理異常)2個方面[1]。因下肢血液回流主要依賴胸腔負壓、正常肌肉收縮、防止血液回流的靜脈瓣膜等協同完成，而重癥加強護理病房(ICU)患者因病情危重常且伴多器官功能受損或衰竭，多數患者需要絕對臥床休息[2]。該病區患者因病情需要可能注射肌松、鎮靜藥物，以降低肌肉收縮力，另外使用呼吸機使胸腔負壓改變，減少了回心血量，進而導致血壓下降，在上述因素共同作用下，ICU患者DVT發生風險較高[3]。目前，臨床ICU對預防患者DVT重點在風險評估和癥狀觀察，多忽視疾病動態發展，同時因護理工作量較大，對患者癥狀跟蹤性評估和針對性護理有所欠缺。G+OEC[總體G(General)，全方位O(Overall)，每人、每天、每件事E(Everyone、Everyday、Everything)，控制、清理C(Control、Clear)]管理模式起初是廣泛應用于現代企業的管理模式[4]。該模式認為人是最根本的，所有工作均圍繞“人”而展開，遵循人本原則，該管理模式的內涵是從多方面、全方位對每個人每天所做的每件具體的事進行把控和清理，其包含閉環原則、分析原則、不斷優化原則。將該模式應用于ICU患者DVT預防中，強調以患者為中心，可使每位患者每天的每項護理、每個細節都得到管控，有效彌補上述常規護理的缺陷。基于此，本研究探討G+OEC管理模式對預防ICU患者DVT的效果?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年4月1日～2020年5月31日我院ICU治療的103例長期臥床患者作為研究對象。納入標準：①病情穩定，入住ICU時彩超示無DVT；②既往無DVT病史；排除標準：①凝血功能異常者；②躁動、精神異常者；③近期服用過抗凝血相關藥物者[5]。隨機分為觀察組53例和對照組50例。對照組男28例、女22例，年齡52～64(58.1±6.2)歲；入住ICU時間1～3(2.3±0.6)周；機械輔助通氣29例，骨科術后10例，腦外傷11例。觀察組男27例、女26例，年齡53～65(58.6±6.5)歲；入住ICU時間1～3(2.2±0.7)周；機械輔助通氣24例，骨科術后15例，腦外傷14例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關倫理原則。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用DVT常規預防護理。①初次評估：對ICU患者進行DVT風險評估，于患者床頭放置風險提示牌，在護理記錄單和護理計劃表中做標記和記錄，做好風險患者交接班。②飲食指導：給予患者低脂、低膽固醇飲食，進清淡、易消化、富含優質蛋白的食物，保證患者均衡營養。③對癥護理：護士根據患者情況，協助患者勤翻身，進行床上簡單的主動運動(如按摩四肢，坐立運動)，以促進血液循環，緩解肌肉緊張；對活動受限的患者，護士可指導其進行床上被動運動，包括雙下肢各關節的屈曲、伸展訓練，以及勾腳背、伸腳尖等以踝關節為中心的足環繞動作等。協助患者進行關節被動運動時注意動作輕柔，依據各關節活動度[6]以患者能耐受的范圍進行，避免再次損傷。④用藥護理及病情觀察：遵醫囑使用常規抗凝藥物，并及時觀察患者有無出血傾向。對出現下肢腫脹疼痛的患者，要密切關注腫脹和疼痛的程度，觸摸皮溫，測量腿圍，及時告知醫生協助處理。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上采用G+OEC管理模式。①G(General)：整體統籌規劃。護理管理者應依據ICU患者的特點，全面分析長期臥床患者DVT情況后采取以下措施。a.成立DVT質控小組，定期組織科室各層級護士進行理論知識培訓，注重患者DVT的預防和護理，了解DVT的發生發展，并進行相關知識的考核。不合格者，需重新學習并再次考核。b.制訂ICU患者DVT預防護理細則表，由質控小組明確計劃表內容，包括患者的深靜脈血栓形成風險評分、患者自身高危因素、疾病相關用藥治療因素等。對相關因素進行細化整理，制成表格附在患者護理計劃單后，每班護士根據完成情況進行勾選。c.質控小組每周檢查DVT預防護理細則表，對完成質量欠佳的護理措施進行首問責任制，落實到具體責任人，查明原因后及時整改。d.護士長定期對科室本月患者DVT的預防護理及出現DVT患者的護理進行總結，引導科室護士分析原因，積極思考對策并及時改進。②O(Overall)：全面評估。護士應對每例患者進行全面評估，除常規資料和患者基本信息外，著重評估目前疾病癥狀、當前用藥治療護理對患者DVT風險的影響?；颊呷胱CU后，使用更符合本科室患者情況的Caprini深靜脈血栓形成風險評估表進行首次風險評估，并對其中高風險因素作出記錄，依據評判風險等級分別在患者住院信息手腕帶上標示不同顏色，在患者床頭放置深靜脈血栓風險提示牌。依據患者疾病治療護理進展(如更換藥物、借助其他器械治療、肢體制動等情況)及時進行風險動態評估，客觀評判患者的負性心理，通過積極引導患者不良情緒、耐心講解疾病進展和當前護理要點，寬慰患者，使其增加治療信心。指導患者判斷深靜脈血栓形成癥狀，提高患者風險意識和配合度。③E(Everyone、Everyday、Everything)：以患者為中心。護士在對患者實施整體護理的基礎上注重細節護理，制訂個體化預防措施，了解不同病理特點和護理要點。從交接班開始，合理規劃患者的護理內容，提高慎獨意識，以患者為中心，注重其心理狀態。對DVT高風險者，定時查看雙下肢皮膚情況、皮溫，每天測量并記錄腿圍，同時與醫生保持溝通，熟知患者當前的治療情況。了解患者的凝血功能狀況，關注DVT風險評分升高的患者，及時提醒醫生進行彩色多普勒超聲檢查，對DVT做到早發現、早治療。根據制訂的DVT預防護理細則表對長期臥床患者進行護理，協助翻身、按摩肢體等。依據患者情況協助其行關節主動被動活動，促進血液循環；根據患者風險評分差異，DVT的預防護理等措施應體現針對性，不可籠統使用同一種護理措施進行預防。最后，按照具體實施情況，認真填寫長期臥床DVT預防護理細則表，寫明護理時間、具體措施和患者反饋。④C(Control、Clear)：嚴格執行，及時調整。a.首先，當班護士交接班前應回顧當班實施DVT預防護理措施，查看有無遺漏，包括護理過程中遇到的問題、患者的反饋、患者DVT預防護理細則表的填寫情況。對有特殊情況的，如患者DVT風險水平發生變化，要及時分析原因并詳細告知下一班護士，避免信息延誤影響患者。b.DVT質控護士每周檢查患者細則表的實施情況，查看護士對每例患者進行DVT預防的執行率，及時分析中間問題和原因，積極思考應對措施并告知其他護士，改進ICU患者DVT預防護理細則表的內容。⑤護士長根據質控護士的反饋，分析當前ICU患者DVT預防護理中的缺陷和潛在問題，評價在上述護理過程中PDCA循環(計劃、實施、檢查、總結)[7]的落實情況，與其他護士分享當前科室關于ICU患者DVT預防取得的成效和不足，共同改進。

1.3 觀察指標 ①深靜脈血栓形成風險：采用Caprini量表[8]對干預2周后患者的DVT風險評分等級進行評估，該量表由Caprini在2005～2010年與其團隊進行修改而來，依據得分0～1分、2分、3～4分、≥5分，分為低、中、高、極高危。②凝血功能：使用全自動血凝儀經靜脈血檢查測定兩組入住ICU時、干預后凝血功能，包括抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)、D-二聚體(D-D)。③股靜脈血流速度：使用彩色多普勒超聲儀比較兩組患者干預3個月后的股靜脈血流速度(包括血流平均速度及峰值速度)。④DVT發生率：干預2周后依據DVT診斷標準評估比較兩組患者住院期間DVT發生率。

2 結果

2.1 兩組干預前后DVT風險比較 見表1。

表1 兩組干預前后DVT風險比較(例)

2.2 兩組干預前后ATⅢ、D-D水平比較 見表2。

表2 兩組干預前后ATⅢ、D-D水平比較

2.3 兩組干預前后股靜脈血流速度比較 見表3。

表3 兩組干預前后股靜脈血流速度比較

2.4 兩組DVT發生率比較 干預2周后，觀察組DVT發生4例(7.55%)，對照組DVT發生11例(22.00%)，觀察組DVT發生率低于對照組(P<0.05)。

3 討論

目前，在ICU患者的諸多并發癥中，DVT是導致患者PE而引起死亡的主要原因[9]。在病情較重需長期臥床的患者中，常存在引發DVT的高危因素，如血液處于高凝狀態、患者靜脈壁及靜脈瓣膜損傷或其他原因導致的血液流速變慢等。DVT輕度表現為下肢壓痛，自覺疼痛，同時伴有肢體腫脹等情況，重度可造成機體受損和功能失用[10]。ICU護理工作中，缺乏對長期臥床患者DVT系統化、規范化的整體預防措施。而G+OEC管理模式注重整體統籌，全方面規劃，以人為中心，依據閉環原則、分析原則和不斷優化原則進行管理，為ICU長期臥床患者DVT的預防提供針對性。根據病情靈活調整的系統化、整體化的管理模式，可降低ICU患者DVT發生風險，改善患者凝血功能，提高靜脈血流速度，降低DVT發生率。

3.1 G+OEC管理模式可以改善患者凝血功能、提高靜脈血流速 上述研究數據顯示，采用G+OEC管理模式對患者進行干預后，觀察組ATⅢ高于對照組(P<0.01)，D-D較對照組降低(P<0.01)；干預后，觀察組血流平均速度和峰值速度高于對照組(P<0.01)，說明該模式能改善患者凝血功能，提高其靜脈血流速度。分析原因：采用全面評估方法，可掌握患者信息，知曉患者DVT風險評分結果和依據，同時以患者為中心，根據不同患者的風險情況和DVT風險級別，制訂具有針對性的護理措施(如針對血液高凝狀態患者采取用藥護理、肢體被動運動及按摩護理等[11])。以患者需求而采取的針對性、特異性護理，可以最大限度改善患者當前護理問題，對患者存在的護理診斷按首優原則進行排序。通過對長期臥床患者實驗室檢查結果而采取的護理措施，能有效改善患者的血流動力學狀態。

3.2 G+OEC管理模式可以改善患者Caprini靜脈血栓形成風險評分，降低DVT發生率 本研究結果顯示，采用G+OEC管理模式后，干預后觀察組高危等級低于對照組(P<0.05)；干預后觀察組DVT發生率低于對照組(P<0.05)，說明G+OEC管理模式可改善患者Caprini靜脈血栓形成風險評分，降低DVT發生率。分析原因：G+OEC模式強調全局觀，要求實施PDCA循環具體到每人每天每件事上，能促進臨床護理集束化管理[12]。本研究采取個體化護理，通過DVT預防護理細則表的制訂、使用及完善，可對患者DVT預防效果進行判斷，后依據該模式嚴格把控、及時調整的理論指導，在預防DVT時進行工作總結和反思，調整相關護理措施和目標，對改善患者當前Caprini靜脈血栓形成風險評級有重要作用，可降低ICU長期臥床患者DVT的發生率。

綜上所述，采取G+OEC管理模式可降低ICU患者的DVT評分和DVT發生率，改善凝血功能和靜脈血流速度。