情景模擬教學聯合視頻案例導向教學對急診住院規培醫師崗位勝任力的影響*

張少輝，張 堯，蔡曉輝，孫文文，王玉華△

(河南科技大學第一附屬醫院開元院區：1.急診科；2.精神心理門診，河南 洛陽 471100)

近年來，以崗位勝任力為導向的醫學生教育成為趨勢。什么是勝任力，1973年美國學者戴維·麥克萊蘭在《Testing for Competence Rather Than for Intelligence》一文中提出此概念，并認為：個體的態度、價值觀和自我形象、動機和特質等潛在的深層次特征，將優秀者和表現一般者區分開來，這些特征后來被稱作勝任力。而崗位勝任力是指在一個特定的組織中,促使員工能夠勝任本崗位工作,并且在該崗位上產生優秀工作績效的知識、技能、能力、特質的總和[1]。目前，急診科住院醫師臨床規范化培訓(規培)存在培訓方法形式化，培訓目標模糊，加之帶教教師工作繁重等因素，導致學生態度消極，學習動力不足，對急診專業興趣不濃，并對急診專業產生一定誤解等情況出現，因此需要探索新型的帶教方法來解決目前急診規培中出現的住院醫師勝任力不足的問題，本研究將情景模擬教學及視頻案例導向教學運用到急診規培中，來提高規培醫師的崗位勝任力，取得較好成效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019—2020 年度在本院急診科(包括急診重癥監護室、急診搶救室)規培的醫師共計50名，隨機抽取數字分為對照組(25名)和試驗組(25名)。急診規培醫師年齡22～26歲，學歷均為本科。其中，試驗組中男8人，女17人，平均年齡(24.14±2.33)歲。對照組中男10人，女15人，平均年齡(23.36±2.29)歲。兩組規培醫師的年齡、性別比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。納入標準：全科、內科、研究生規培醫師培訓時間大于3個月。排除標準：急診規培中間退出，不能再繼續參加培訓的住院醫師。 帶教教師均為本院具有規培帶教資格的3年以上的主治醫師，帶教中涉及的教材均為最新人民衛生出版社的《診斷學》《急診與災難醫學》。

1.2方法

1.2.1教學方式

1.2.1.1對照組 采用傳統的急診醫學教學方式。主要是采用PPT結合教學視頻進行課堂講授，然后規培醫師在跟隨帶教教師(簡稱“跟組”)的過程中進行相關疾病的學習。學習方式包括急診教學查房、PPT講課、疑難病例討論、出科技能考核及理論考試。在“跟組”過程中，根據所在組中帶教教師收治的病種進行學習或者自學。臨床技能的學習經過帶教教師講解后，規培醫師再在模擬人上操作，自行練習。

1.2.1.2試驗組 采用視頻案例導向教學聯合情景模擬教學。(1)視頻案例導向教學：在“跟組”實際管理患者及進行組內學習、自我學習和了解并學習臨床操作之后8周(熟悉急診科工作流程)，由信息科人員調取安裝在急診搶救室及急癥ICU的數個攝像頭視頻內容，該系統從多方位記錄了急診科醫護人員(包括規培醫師)工作情況并儲存在硬盤之中。保護患者隱私(患者面部已做“馬賽克”處理)，并取得醫護人員知情同意，該內容只作為醫療護理質量改進的參考。從視頻內容選取急診科急危重癥常見病例,包括多發傷、感染性休克、藥物中毒例(苯二氮卓類藥物)、農藥中毒(有機磷、百草枯)、急診綠色通道、高危孕產婦等。集體帶領規培醫師觀摩急救視頻案例,規培醫師評價視頻中醫護人員的技能操作、人文素養，醫患溝通，醫護配合，并根據患者在視頻中各病種患者臨床表現結合PPT講解理論知識。(2)情景模擬教學：同樣在急診規培8周之后根據規培大綱內容要求，選取合適病例，規培醫師3～5名成立演練小組，提前撰寫各病種演練腳本，交由具有帶教資格的帶教小組教師修改。演練角色包括臨床醫生、患者及家屬、護士等，演練過程中應包括急診科常見如心肺復蘇、電除顫、氣管插管等操作技能，演練結束后，帶教小組對各個規培醫師進行評價及自我評價，指出優、缺點及改進措施。

1.2.2教學效果評價 (1)迷你臨床演練評估量表(Mini-CEX)：經過3個月的急診住院醫師規培后，運用Mini-CEX分別對兩組規培醫師出科考核崗位勝任力進行評估。Mini-CEX是英國醫學總會為了更好地評估醫師的勝任素質，把包含4個領域的內容(知識、技能和績效；安全和質量；溝通、合作與團隊精神；保持信任)[2]。Mini-CEX由經過培訓的帶教資格教師進行打分，主要從7個內容進行評估，如醫療面談、體格檢查、人文關懷、臨床判斷、溝通技巧、組織效能、整體表現評價規培醫師的能力。Mini-CEX 7個內容均分為劣、中、優3個級別，每個級別分3分，從低到高依次為1～9分，采用“9分兩步法”首先確定級別然后選定分值。(2)滿意度調查：規培醫師對帶教形式、帶教內容、培訓獲得進行滿意度調查，從低到高依次為1～10分，1分表示非常不滿意，2～4分表示不太滿意，5～6分表示一般，7～9分表示比較滿意，10分表示非常滿意。(3)理論及技能考核：在某次相同臨床疾病教學之后，分別對兩組規培醫師進行理論考核及技能操作。對照組采用教學方法為教學查房和技能培訓，試驗組主要采用情景模擬演練。

2 結 果

2.1Mini-CEX評估兩組規培醫師崗位勝任力考核比較 試驗組規培醫師醫療面談、體格檢查、人文關懷、臨床判斷、溝通技巧、組織效能、整體表現的分值均高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 Mini-CEX評估兩組規培醫師崗位勝任力考核比較分)

2.2兩組規培醫師滿意度比較 試驗組規培醫師對帶教形式、帶教內容、帶教效果滿意度均高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組規培醫師滿意度比較分)

2.3兩組規培醫師理論考核、技能操作成績比較 試驗組規培醫師理論考核、技能操作成績均高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組規培醫師理論考核、技能考核成績比較分)

3 討 論

與其他專科規培不同，急診科在本身的特點如：病種的不確定、患者病情的復雜性、突發事件多、急危重癥患者集中等，要求急診規培醫師在急診輪轉時有較高的崗位勝任力。如何調動規培醫師的學習積極性、加強急診專業知識學習、提高急診專業技能、增強溝通能力及急診必備的團隊精神是臨床教學的重點。傳統的“跟組”帶教方法并未提高規培學生的興趣，規培醫師積極性不高，目標不明確，屬于“填鴨式”教學，甚至規培醫師認為“跟組”就是寫病歷，幫教師“干活”，暴露出臨床參與度不高的情況。史迪等[3]在北京協和醫學院八年制急診醫學臨床培訓的現狀調查分析中指出，學員最支持的3個對急診臨床學習提供的改進意見為:帶教教師給予指導(85.9%)、調整教學培訓方法(78.9%)和增加急診培訓時間(45.1%)。 因此需要改進傳統教學模式，在此基礎之上探索新的教學方法改變目前的狀況。

本研究中，采用情景模擬教學聯合視頻案例導向教學的試驗組規培醫師醫療面談、體格檢查、人文關懷、臨床判斷、溝通技巧、組織效能、整體表現的分值均高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。試驗組規培醫師對帶教形式、帶教內容、帶教效果的滿意度平均分均高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。試驗組住院規培醫師在理論考核與技能操作方面成績均較對照組有明顯提高，差異均有統計學意義(P<0.05)。人類獲得信息83%來源于視覺,11%來源于聽覺,1.5%來源于觸覺，人們一般能記住閱讀內容的10%,聽到內容的20%,看到內容的70%[4]。真實的視頻案例鮮活生動，改變了單純PPT枯燥無味的案例宣講式教學。視頻教學法是一種效果良好的現代教育方法[5-6]。視頻案例分析教學是通過攝取真實臨床工作視頻中提取典型案例，再通過“反芻”，也就是回顧觀看視頻中真實的搶救工作場景，醫護之間的配合，醫、患、家屬之間溝通，讓規培醫師有種代入感。集體討論學習視頻中典型案例的病種臨床表現，帶教教師的體格檢查及所涉及病種的理論知識，討論視頻中醫護團隊配合、人文素養及綜合表現，指出優缺點，讓規培醫師在以后的工作中消除焦慮情緒，更加從容自信[7]。同時帶教教師小組會給每一位參與討論的規培醫師進行分析、整合出現的問題。

情景模擬教學首先是讓規培醫師預先寫好具有典型特點病例為主題的生動場景腳本，并組織規培小組成員按角色進行演練，帶教教師亦可充當患者及家屬等。情景模擬教學通過角色扮演進行仿真模擬演習，具有仿真性、針對性、可重復性的優點[8]，被認為是一個提高團隊合作、有效提高醫生的救治積極性與自信心[9]，進行有效溝通及及時發現潛在不良事件發生的有效方法[10]，在演練的過程中，規培醫師進行急診技能操作，提高解決實際問題和臨床思維的能力，改善學習氛圍，由被動變主動，使教學質量進一步提高[11]。并且適用于多門專科醫學培訓，在急診護理專科培訓[12-13]、精神科[14]等科室培訓中均有應用。通過情景模擬教學激發學生興趣，對臨床知識的渴求強烈，團隊協作中對個人技能操作要求更高，試驗組理論與技能操作成績明顯提高。

綜上所述，情景模擬教學聯合視頻案例導向教學結合模式有助于提高急診住培醫師崗位勝任力，并且將崗位勝任力轉化為臨床行為，使學生體會到急診住院培訓的特點，讓規培醫師真正地參與到急診臨床工作中，并且這種聯合模式具有較強的實踐能力和可操作性，可與其他的教學模式相互補充。關于對急診科住院規培醫師崗位勝任力還有規培醫師人事管理制度、規培師資隊伍建設等之間的相互影響，本研究尚有一定缺陷，需進一步獲取影響崗位勝任力的因素研究。