自我效能理論強化活動分析法對腦卒中上肢功能障礙患者的康復作用研究

陳子波，金蓉，劉安琪，謝祥棟

（佛山市南海區人民醫院康復醫學科，廣東 佛山 528200）

腦卒中是臨床頻發的腦血管疾病之一，具有高發病率、高致殘率和高病死率的特點。據流行病學統計，我國每年約有200/10萬的新發患者，其中70%～80%的腦卒中患者同時伴有上肢功能障礙，對其生存質量和身心健康造成極大的危害，現階段，腦卒中后肢體功能康復仍然是臨床工作的難點。而常規的康復訓練措施雖然具有相應的效果，但缺乏針對性和精確性，仍有55%～75%的患者在發病后3個月存在上肢功能障礙，無法完全恢復自我效能。故而本組研究選用了自我效能理論強化活動分析法，該方法是以自我效能理論為指導，以活動分析法為實施方案，通過將一個活動動作分解成多個動作成分，并對患者康復活動期間的動作成分進行系統分析，以此找出有缺陷和不足的動作成分，加以針對性訓練改善，從而提高患者的自我效能水平，改善腦卒中患者的功能障礙癥狀，快速有效[1]。本課題組對發病早期的腦卒中上肢功能障礙患者采用自我效能理論強化活動分析法進行康復治療，取得良好的臨床療效。現將研究結果報告如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2020年1月1日到2021年8月31日本院收治的70例腦卒中上肢功能障礙患者。隨機分為觀察組和治療組，每組受試者35例。兩組間性別、年齡、病程和卒中類型等一般資料比較無統計學差異（P＞0.05），見表1。

表1 兩組受試者的一般資料比較（f，±s）

注：組間比較，P＞0.05

組別對照組觀察組例數35 35性別男20 24女15 11平均年齡（歲）54.62±5.65 55.57±5.72病程（天）54.64±20.27 55.18±20.46卒中類型腦梗死23 19腦出血12 16

1.2 診斷標準 符合《腦梗死和腦出血中西醫結合診斷標準（試行）[J].》對腦出血和腦梗死的診斷[2]指標。腦梗死：（1）從發病到入院不超過24h。（3）臨床資料全面完整。（4）顱腦CT結果顯示至少存在一處腦梗死。腦出血：（1）本組入選患者均符合經頭部CT明確丘腦、腦葉和基底節區為出血部位，并采用多田公式計算出血量大于等于30ML。（2）既往存在高血壓病史。

1.3納入標準（1）符合2018 ASA/AHA急性缺血性腦卒中患者早期管理指南的腦卒中診斷標準[3]；首次發病，經頭顱CT或MRI確診；（3）病程在3個月以內；（4）神志清楚，具有良好的認知功能或輕度的認知功能損害；（5）自愿參與研究，并簽署知情同意書。

1.4 排除標準（1）既往有冠心病、心力衰竭、心肌病、風濕性心臟病等心臟疾病；（2）既往有哮喘、慢性阻塞性肺疾病等呼吸系統疾病；（3）不能配合開展治療及檢查。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 對照組受試者采取常規康復訓練，包括：（1）良肢位擺放：負責護士指示患者保持側臥位，取枕置于胸前，將患側肩向前伸，然后伸肘，再將患側指節伸到枕上，將患側腿向前屈，放在身體前面的另一個枕頭上。側臥位時，肩胛骨應拉至前伸位；仰臥位，抬高患側肩部和髖部，置于防痙攣狀態，腳底無任何支撐。（2）主動運動：通過關節屈曲、換姿或翻轉進行肌肉康復鍛煉，當側肌張力恢復后，再進行平衡轉移訓練，如從床邊坐立訓練，逐漸過渡到站立平衡、下蹲行走訓練。（3）認知康復訓練：通過失認和失用訓練，例如通過指導患者讀念寫文章，來鍛煉記憶和辨認能力。

1.5.2 觀察組 觀察組患者采取自我效能理論強化活動分析法[2-3]：（1）活動分析法：通過分析患者在活動中的動作成分缺陷，給予針對性的改善訓練，經反復訓練后，直至患者完全掌握該動作成分，最后再進行整體動作訓練。活動分析法共有16個活動項目，100個動作成分，每個活動項目可細分成若干個動作成分，例如會將穿上衣分解成數個動作成分，首先，做到將一只手放進相應的袖筒中伸出袖口，將衣袖拉到肩上；其次，以同樣方法穿著另一邊的衣袖，將衣袖拉在肩上，系上前面的袖口；再者，解開紐扣，將衣服拖到肩膀以下；最后，從一側臂上脫下衣袖，從另一側臂脫下衣袖。對缺陷的動作成分進行反復的針對性訓練，訓練環境可逐漸由室內過渡至室外。每次30分鐘，每天1次，每周6次，共8周。（2）效能訓練：在上述康復基礎上配合自我效能訓練：①臨床護士可與患者共同制定節段性的分解目標，并記錄首次康復目標的完成情況，臨床護士應及時鼓勵和肯定患者的行為，給予口頭表揚或物質鼓勵，以此提升患者的自我管理能力，與患者復盤康復活動過程中的問題和不足，并制定針對性解決方案[4]。②鼓勵患者自主進行個人操作行為，如自行起床、穿衣、洗漱等，并在園內積極參與文娛活動，與他人溝通交流，可引導患者與病友進行下象棋、打羽毛球和乒乓球等活動，增加間接成功經驗。③指導患者家屬及朋友多多給予社會支持和家庭支持，幫助患者增強康復自信，積極配合治療干預目標。

1.6 觀察指標（1）Fugl-Meyer（FAM）評分[5]：治療前及治療8周后采用簡易FAM量表對上肢運動功能進行評分。包括上肢反射活動、屈肌共同運動、伸肌共同運動、分離運動等內容，共計33小項。每項評分1～2分，總計66分。分數越高，提示肢體運動功能障礙越輕。（2）改良Barthel指數評分[6]：治療前及治療8周后采用改良Barthel指數評分對日常生活自理能力進行評分。包含10項基礎性日常生活活動完成情況的評估內容，其中7項為自理性活動（進食、穿衣、個人衛生、如廁、洗澡、大便控制和小便控制），以及3項移動性活動（床椅轉移、步行、上下樓梯）。總分100分，分數越高提示日常生活自理能力越好。（3）自我效能評分（General Self-Efficacy Scale,GSES評 分）[7]：治 療 前 及 治 療8周 后 采 用GSES評分，共10個項目，涉及個體遇到挫折或困難時的自信心，各項目均為1～4評分。分數越高提示情況越好。（4）炎性水平比較：治療前及治療8周后收集血清，采用雙抗體酶聯免疫法檢測TNF-α、IL-2R、IL-6的水平；了解患者缺血病灶中炎性因子增長速度及活躍程度。（5）心肺功能評估：治療前及治療8周后進行肺功能檢查及心臟超聲檢查，觀察殘氣量/肺總量比值（RV/TLC）、一秒用力呼氣容積（FEV1）及左室射血分數（LVEF）的變化。

2 結果

2.1 臨床評分指標對比 治療前，兩組患者的FAM評分、改良Barthel指數評分及GSES評分比較無明顯差異（P＞0.05）。治療后，兩組患者的FAM評分、改良Barthel指數評分及GSES評分均較治療前改善（P＜0.05），其中觀察組評分優于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后的臨床評分對比（±s，n=35）

表2 兩組患者治療前后的臨床評分對比（±s，n=35）

注：與干預前比較，①P＜0.05；與對照組比較，②P＜0.05

組別觀察組對照組FAM評分干預前38.02±1.65 40.23±1.75干預后55.08±3.34①②48.45±2.78①改良Barthel指數干預前 干預后20.65±3.34 20.69±3.39 87.67±6.32①②70.24±4.19①GSES評分干預前 干預后30.53±3.05 30.35±3.26 54.55±4.72①②40.63±3.46①

2.2 炎性水平對比 治療前，兩組患者的TNF-α、IL-2R、IL-6水平比較無明顯差異（P＞0.05）。治療后，兩組患者的TNF-α、IL-2R、IL-6水平較治療前改善（P＜0.05），其中觀察組炎癥指標的下降水平優于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后炎性水平對比（±s，n=35）

表3 兩組患者治療前后炎性水平對比（±s，n=35）

注：與干預前比較，①P＜0.05；與對照組比較，②P＜0.05

組別觀察組對照組TNF-α（ng/L）干預前 干預后23.65±3.34 23.62±3.39 9.97±1.32①②15.24±1.19①IL-2R（ku/L）干預前 干預后1112.42±244.63 1112.40±245.45 700.98±201.67①②815.38±217.19①IL-6（ng/L）干預前 干預后17.90±3.30 17.22±3.25 5.72±1.26①②12.90±2.23①

2.3 心肺功能指標對比治療前，兩組患者的RV/TLC、FEV1及LVEF水 平 比 較 無 明 顯 差 異（P＞0.05）。治療后，對照組的RV/TLC水平較治療前改善（P＜0.05），但FEV1及LVEF改善不明顯。觀察組的RV/TLC、FEV1及LVEF水平均較治療前改善（P＜0.05）。其中，觀察組同一項目的改善程度優于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者治療前后心肺功能指標對比（±s，n=35）

表4 兩組患者治療前后心肺功能指標對比（±s，n=35）

注：與干預前比較，①P＜0.05；與對照組比較，②P＜0.05

組別觀察組對照組RV/TLC（%）干預前 干預后43.65±7.49 43.59±7.25 21.42±3.16①②37.36±4.52①FEV1（L）干預前 干預后1.25±0.25 1.27±0.24 2.41±0.42①②1.32±0.25 LVEF（%）干預前 干預后45.82±5.45 45.10±5.93 58.62±6.82①②49.07±5.35

3 討論

腦卒中是臨床常見的心腦血管疾病之一。據流行病學報道，目前國內約有700萬例腦卒中患者，且每年新增患者人數達200萬例左右。腦卒中具有較高的致殘率和致死率的發病特點，是當下亟需探尋解決的重大公共衛生問題。近年來，隨著醫療水平的提升，腦卒中患者的生存率在持續提高的同時，其帶來的運動功能障礙等致殘率居高不下。據統計，約有55%～75%的腦卒中患者，在經過康復治療后仍遺留有程度不一的肢體功能障礙，多因腦卒中發病，導致大腦核心系統無法有序地調控低級中樞系統，致使原始反射和正常運動的傳導受到阻礙與干擾，最終形成異常運動模式所致[8]。其中，以上肢功能障礙最為多見，而患者即便接受常規肢體功能康復鍛煉，要想完全恢復上肢精細動作，所需時間普遍較長，且整體預后水平普遍較差。

常規康復干預技術更注重患者是否能夠完成某種動作，而對動作的實用性和連貫性則缺乏重視，導致患者的肢體功能康復程度往往差強人意，缺乏理想效果。這是因為常規康復訓練方案雖然考慮到了肢體的康復，卻未考慮到患者的自我效能水平，所謂自我效能指的是個體在進行某種行為操作時，對該行為的主體自我感受或信念判斷，信念感受越強烈，所付出的努力便越多，遇到挫折和障礙時的恢復力和決心越強大，相反亦是如此。有臨床研究[9]表明，在腦卒中偏癱患者的康復訓練中，增強患者的自我效能感，可有效提高整體康復水平。

故而本組研究中，在常規的康復訓練治療基礎上，加用了活動分析和效能訓練法，取得了不錯的效果：干預后，觀察組的各項臨床評分（FAM評分、改良Barthel指數評分、GSES評分）均顯著高于對照組。分析原因在于：首先，活動分析法通過一一分解整套動作的動作成分，并詳細記錄患者在完成動作過程中的阻礙，并對問題動作成分進行針對性的反復訓練，直至最后能夠徹底完成一整套運動模式，從而循序漸進地刺激感覺器官，促進虛弱的肌肉再次得到充分活動，以此改善肢體障礙癥狀。整個治療過程，護理人員充分遵循循序漸進和因勢利導的治療原則，全面促進康復治療的持續性、針對性、具體性和有效性[10]。其次，通過與患者積極溝通和交流，根據現病情發展和身體素質，制定階段性的康復目標，并定期記錄患者的臨床表現和測評結果，持續修訂與完善康復計劃，使得患者能夠清晰地感覺到自我的努力和付出是有相應回報的，以此強化與提高自我效能，獲得堅持訓練、積極面對病情的動力，最終由運動作業的學習認知階段轉變為自主探索鍛煉階段，從而實現改善肢體障礙，恢復獨立自主能力的目的，提高患者日常生活自理能力[11]。同時，為驗證自我效能為指導方針的活動分析法的實際效果，我院篩查了兩組患者干預前后的腦卒中炎性水平，發現：干預后，觀察組的炎性水平均顯著低于對照組，且各項心肺功能指標均顯著優于對照組。具體分析如下：TNF-α是腦卒中發病后，首先活躍在缺血病灶中的炎性因子，具有激活炎性反應、促進缺血病灶繁殖組織因子和血小板激活因子的作用，可促進局部缺血惡化；同時IL-2R是因T細胞活化生成的炎性因子，如IL-2R增高，則說明免疫功能紊亂；IL-6是常見的炎性因子，可加重腦水腫和微循環紊亂癥狀，上述因子均與腦卒中發病與進展密切相關。而經過活動分析法干預后，上述炎性因子均顯著降低，同時心肺功能因子顯著增強，由此可見，自我效能為指導方針的活動分析法可有效減輕炎性反應，增強患者心肺功能，提升預后水平，科學有效[12]。

綜上所述，腦卒中上肢功能障礙患者接受以自我效能理論為指導的效能訓練，可有效改善上下肢運動功能和自我效能水平，減輕炎癥反應，強化心肺功能，促進患者康復，加強預后轉歸水平，值得廣大醫護人員推廣。