基于米特—霍恩模型的慢病門診報銷政策執行困境研究
——以南通市為例

金 慧，季婧雅，曹 欣，高月霞，閻麗靜

1.南通大學公共衛生學院，江蘇 南通 226019；2.昆山杜克大學全球健康研究中心慢性非傳染性疾病科研室，江蘇 昆山 215316

糖尿病和高血壓等慢性非傳染性疾?。╪oncommunicable diseases，NCDs）逐漸成為我國主要的公共衛生問題［1-2］。2019年底，南通市出臺了《南通市居民醫療保險高血壓糖尿病門診用藥管理實施細則》（以下簡稱“慢病門診報銷政策”），該政策從保障對象、確診備案方式、用藥保障待遇等方面，明確保障范圍與水平，降低慢病患者經濟負擔。然而，通過前期調查與訪談發現，大多數鄉鎮醫生、居民尚不了解該項政策，糖尿病和高血壓（簡稱“兩病”）患者備案率較低，在項目訪談地區僅為14%（糖尿病居民）和7%（高血壓居民）。慢病門診報銷政策未達到預期效果，政策執行及落實尚未到位。因此，本研究基于米特—霍恩模型，對影響慢病門診報銷政策執行效果的因素進行系統評估，探索門診報銷政策執行的障礙及其優化路徑，為促進慢病門診報銷政策的實施提供參考。

一、慢病門診報銷政策概況

居民慢病確診和備案是享受慢病門診報銷政策的關鍵?！皟刹　被颊叽_診備案分為“存量認可備案”和“新增確診備案”。對居民健康檔案中已經確診為高血壓或糖尿病的參?；颊咴诙c鄉鎮衛生院（村衛生室）、社區衛生服務中心（站）辦理存量認可備案；新診斷的參?；颊撸浺幎ǖ亩壖耙陨隙c醫院確診備案后，方可享受高血壓或糖尿病的門診待遇?！皟刹　被颊甙匆幎ㄞk理確診備案后，在定點醫療機構發生的符合醫療保險規定的普通門（急）診費用，報銷限額由政策備案前的500元，提高到1 600 元（患高血壓或糖尿?。┖? 000 元（患“兩病”）。居民普通門診統籌待遇與“兩病”門診用藥保障待遇差異詳見表1。

表1 普通門診統籌與“兩病”門診用藥保障待遇差異

二、概念界定及理論基礎

（一）概念界定

公共政策執行，即將政策內容變成實際行動。美國學者普雷斯曼和韋達夫斯［3］認為，可以將政策執行看作在目標的確立與取得這些目標的行動之間的互動過程。我國學者張為波、王莉［4］認為，“公共政策執行本質是依照公共政策相關指令進行改革，是為了達到政策某種預設的目標而不斷對公共行為做出相應的調整這一過程?！卞X再見［5］認為，“政策執行可以理解為政策執行者將政策內容轉換為實際行動以實現政策目標。”公共政策執行一般分為三種形式，分別為自上而下執行、自下而上執行以及混合型［6］，政策執行中遇到的各種問題及障礙都會導致好的公共政策政令不通，落實效果不明顯。因此，政策執行往往比政策本身更為重要，執行在政策過程中發揮著重大作用，執行效果直接關系著政策的成功與否［7］。對于居民慢病門診報銷政策而言，執行效果直接決定能否降低慢病的疾病負擔，提高慢病患者的財務福利。

（二）米特—霍恩系統模型

米特—霍恩系統模型是米特（D.S.Van Meter）和霍恩（C.E.Van Horn）［8］于1975年提出的，其認為影響政策執行的六個因素包括：①標準與目標；②政策資源；③執行方式；④執行機構的特性；⑤系統環境；⑥執行人員的意向。各個因素之間動態交互，直接或間接影響政策的執行效果，系統模型如圖1。本文基于米特—霍恩模型，以南通市居民慢病門診報銷政策實施為案例，從政策執行的六個維度剖析政策執行困境，為優化慢病政策執行路徑提供參考。

圖1 米特—霍恩系統模型結構圖

三、研究方法

本文采用定性研究的方式，首先利用文獻分析法，檢索知網、萬方、維普等數據庫，閱讀、整理有關政策執行方面的資料。其次，方便抽樣法抽取南通市通州區平潮鎮4 個村及劉橋鎮3 個村的村醫及患高血壓或糖尿病的居民進行結構化訪談，訪談對象基本特征見表2，共14名村醫（包括管理人員）和10名居民。在此基礎上，對平潮鎮和劉橋鎮中心衛生院的醫保管理、慢病管理人員進行訪談，分析訪談結果，總結政策執行中的障礙因素。

表2 訪談對象的人口統計特征

四、慢病門診政策執行困境分析

（一）政策執行標準不明確，執行目標不具體

政策標準與目標是政策有效執行的前提條件，政策目標，即政策合理合法化后，預期可以達到的目的、要求和結果，是政策擬解決的社會問題。具體的政策目標，是政策評估的基礎，也是執行者可遵循的明確指令［9］。政策標準，是推行政策落實的基準，為考察和評估政策績效提供較為具體、詳細和明確的評判標準。政策標準與目標是否清晰、具體，直接影響組織間的溝通及政策執行的強弱［6，10］。通過對兩鎮中心衛生院4 位管理人員訪談發現，目前兩鎮在實施慢病門診報銷政策時均尚未明確該政策執行的標準，沒有相應評估政策執行過程的指標及考核指標，同時，不了解“兩病”患者備案流程。此外，該項政策中僅提出總體目標，為“確保符合條件的患者及時享受保障待遇，加強政策宣傳”，缺少細化的具體目標，如南通各縣市區在政策實施多久后慢病患者備案率達60%。因此，工作人員在政策執行上差異性較大，存在形式執行、敷衍執行的情況，很大程度上制約了政策的執行效果。

（二）政策執行資源短缺，激勵機制缺乏

政策資源是政策執行中所需要的各類資源，是政策執行的基本保障，主要包括人力資源、財政資源、信息資源等［11］。政策資源越豐富，組織間的溝通與執行行動也就越頻繁，執行主體的意愿也會越強烈［6，10］。慢病門診報銷政策在訪談地區落實推廣時存在以下困境。

第一，人力資源短缺。門診報銷政策主要以二級及以下醫療機構為依托，基層醫務人員是該項政策執行不可或缺的人力資源［12］。然而通過訪談發現，基層醫務人員配置往往不足，普遍存在高學歷人員少、專業結構不合理、年齡老化等現象。同時村衛生室工作負擔重、薪酬待遇水平低、發展前景有限，基層醫務人員往往難招募、難留用，離職意愿和離職率高［13-14］，加劇了基層醫務人員的短缺，在一定程度上阻礙了門診報銷政策的有效推行。

第二，財政激勵機制不足。財政資源是公共政策推行的有效保障。新醫改以來，國家逐漸加大對基層醫療機構的投入，但總量依然較低，且存在醫保總額預付封頂［15］。訪談中發現，鄉鎮衛生院等基層醫療機構由于工作經費有限，醫療設施條件較差，而藥品及耗材收入甚微，基層醫護人員診療收入較低。由于醫保的總額預付制，即使增加患者備案和醫療機構收入，也不能增加醫保的結算總額，在一定程度上導致基層醫護人員備案的積極性不高，影響政策的有效執行。

第三，信息等硬件資源不足。信息支持是提高公共政策執行效率的重要手段，高效快速的信息整合共享能促進執行機構之間交流合作，統一認識，提高執行效率［10，16］。目前，平潮鎮和劉橋鎮的衛生服務平臺網絡運行速度較慢，且不能與醫保備案平臺、上級醫療機構實現互聯互通，無法共享患者的醫療診療信息，在一定程度上限制了政策的執行。此外，村衛生室硬件資源較差，也在一定程度限制了慢病門診政策執行落實。訪談中村醫反映“衛生室電腦的版本過于老舊，瀏覽器與目前“兩病”報銷系統存在不兼容的狀況，無法給患者備案”。

（三）執行方式單一，以自上而下為主

執行方式是政策執行主體之間，執行主體與目標群體之間的互動方式［11］，主要表現為政策指導、協商溝通、業務咨詢服務及其他解釋工作。執行方式是否合理影響著執行者執行意愿的強弱以及執行機構作用的大?。?-7］。當前，慢病門診報銷政策的執行以單一的行政手段為主，通過自上而下層層發布通知來推動政策的落實。平潮鎮中心衛生院管理人員表示，雖然這種行政手段能在一定程度上推動門診報銷政策的執行，但由于缺乏內在薪酬激勵機制和獎懲機制，其執行效果受限。

自上而下的執行方式，各組織之間溝通不足，上級部門更多是停留在發文環節，沒有繼續往下深入動員推動政策，將政策宣傳到位；鄉鎮中心衛生院與村衛生室也沒有主動關注政策，深入了解政策細節，將政策宣傳給村民。在對村民的訪談中，大部分村民都表示沒有聽說過該項政策，個別了解政策的村民表示，“聽說過‘兩病’門診報銷政策，但去村衛生室問，村醫也不知道如何辦理?！弊陨隙聠我坏膱绦蟹绞綄е侣￠T診政策無法高效執行。

（四）執行機構間分工不明，缺少協同配合

公共政策執行需要多部門間的協同配合。慢病門診報銷政策執行機構主要包括二級及以上醫院、鄉鎮中心衛生院（社區衛生服務中心）、村衛生室。二級及以上醫院既可以進行新的高血壓或糖尿病患者的確診，也可以對已確診患者進行備案注冊。而鄉鎮衛生院和村衛生室只能對已經建立健康檔案的患者進行存量備案。通過前期訪談我們了解到，醫保管理部門在發文后沒有深入動員，未明確各個執行機構的職能分工，使得各執行機構間不能及時有效溝通，他們更傾向于完成能帶來更多利益的工作，例如二級及以上醫院以醫療任務重、看病為主等理由將“兩病”患者推至村衛生室等基層醫療機構備案，而基層醫療機構又以人手不足、不會備案等理由將患者推至上一級醫院。門診報銷政策執行過程中互相推諉現象嚴重，各執行機構分工不明，執行意愿不強，阻礙政策順利推進。

（五）執行人員的政策認知較低，執行意向不強

執行人員主要包括政策執行主體和目標群體。執行人員價值取向是指執行人員對政策的認知程度、認可態度、看法等，其受到執行人員能力、素質、行為狀況的影響［17］。當前，慢病門診報銷政策在這方面存在以下困境。

第一，政策執行主體專業能力欠缺。政策需要依靠人來實施，所以政策執行者專業能力的高低直接影響政策目標的實現［18］。在對兩鎮基層醫務人員的訪談中發現，基層醫務人員文化程度普遍偏低，年齡結構老化，他們對政策專業知識的欠缺及溝通能力的不足降低了其政策信息的敏感度、業務熟練程度以及解決問題的能力。

第二，執行主體政策認知度不高。政策認知是政策執行者對政策內容、精神實質以及政策潛在價值和利益的把握和理解［19］。通過對兩鎮中心衛生院管理人員、村醫訪談，我們了解到他們對慢病門診報銷政策認知度不足，甚至部分村醫表示從未聽過這項政策，即便聽說過政策的村醫，對該項政策也是一知半解，未曾仔細研究政策適用范圍、患者如何備案等。政策細節不熟悉，患者咨詢相關問題常常出現口徑不一，告知患者錯誤的備案流程。這些均導致患者備案過程不順利而未享受到政策紅利或對政策產生不認同感。

第三，目標群體政策認知度低。高血壓、糖尿病患者是慢病門診報銷政策最直接的利益相關者。從兩鎮患者訪談結果看，很多患者表示沒有聽過相關門診報銷政策，雖然有部分患者聽過該項政策，但是對政策中享受的報銷比例、備案流程等具體內容知之甚少，患者對備案的意愿不強。

（六）政策執行環境復雜多變

政策執行的環境對政策的有效執行有重要影響，適宜的環境可以降低政策執行的難度，惡劣的環境可能阻礙政策執行的進程［10］。目前，慢病門診報銷政策執行困境主要有以下幾個方面。

第一，基層醫療機構基本藥物短缺，藥品供應不及時［20］，大部分患者更傾向于前往周邊藥店或醫療資源更豐富的上級醫院。第二，當地人口流動大，外出務工人員多，而不同地區之間醫保政策不同，打通各地醫保電子系統、實現異地醫保支付目前還有一定難度，且醫保的屬地化管理短期內也不能發生顯著改變［21］。第三，患者傳統的就醫理念和就診習慣，基層首診未曾充分體現。

五、慢病門診報銷政策執行的路徑優化

本研究基于米特—霍恩執行模型，通過對南通市平潮鎮及劉橋鎮相關人員的結構化訪談，對慢病門診報銷政策目前存在的困境進行系統分析，提出優化慢病門診報銷政策實施的路徑。

（一）完善頂層設計，細化政策實施目標

完善的政策頂層設計是保障慢病門診報銷有效執行的重要條件。當前慢病門診報銷政策的標準與目標較為籠統，具有宏觀指導意義，但無法顧及各地區人口密度、基礎醫療等現實差異，因此，靈活變通、因地制宜制定政策執行的具體目標尤為重要。例如，南通各縣區在執行政策時，可結合實際情況細化目標，進一步準確把握政策影響范圍、實施時間，明確覆蓋對象、執行部門、影響區域。在鎮級層面，執行部門主要是鄉鎮中心衛生院和村衛生室，鄉鎮中心衛生院需根據實際情況統籌好自身及各個村衛生室政策執行工作，確保符合條件的患者及時備案，享受保障待遇。

（二）強化資源保障，提升基層政策執行效率

慢病門診報銷政策在資源配置方面存在人力資源短缺、財政資源不足、信息支持系統不成熟等困境。鑒于此，首先要充實基層醫務人員隊伍，例如適當降低醫學生進入基層醫療機構工作的門檻；加強與當地大中專院校、醫學院校的聯系，由其推薦優質生源；建立符合基層需要的培養機制；在晉升、評獎評優等方面對基層醫務人員適度傾斜，吸引優秀醫學人才等。其次，加大對基層醫療機構的財政投入，保證鄉鎮中心衛生院、村衛生室軟硬件設施到位，為政策的執行提供物質保障；提高基層醫務人員薪酬待遇；根據基層醫務人員政策執行情況進行績效激勵，充分調動其執行的積極性。最后，加強信息平臺整合化建設，構建上級醫院與基層醫療機構信息共享平臺，實現居民門診、健康管理等不同系統之間的信息互通共享［22］，提高基層醫療機構工作效率。

（三）豐富執行方式，建立高效反饋與激勵機制

目前慢病門診報銷政策執行方式單一，僅通過行政手段自上而下執行，政策效果遠沒有達到預期。因此，為了有效推動政策落實，應堅持自上而下與自下而上相結合的執行方式。鼓勵基層醫療機構在政策執行過程中，主動反饋執行過程的障礙，提出有針對性的建議，進一步完善政策的執行。上級部門可以建立激勵和獎懲機制，或給予基層執行者一定的自由裁量權，充分調動其責任感與積極性。為持續強化政策執行效果，上級部門還可對基層慢病門診報銷政策執行情況進行不定期督導與實地調查，及時發現執行過程中的問題并解決。

（四）多部門聯動，加強溝通交流與宣傳

慢病門診報銷政策目前存在執行機構分工不明、缺乏溝通協調等問題，因此，多部門之間交流合作尤為重要。當地政府可牽頭成立跨部門的專業領導小組，對政策執行進行整體把控，綜合部署各部門責任，避免出現互相推諉、責任不清的現象。例如，政策出臺后，醫保部門應立即加強政策宣傳，不能將政策僅停留于發文階段。相關工作人員可通過建立工作群、召開定期工作會議、發放配套文件等形式告知基層醫務人員，確保其知曉政策內容及細節；醫務人員在充分了解政策后，根據目標群體不同，選擇不同的宣傳方式，如可以利用微信、短信等媒介向中青年人宣傳政策要點，對于年長的村民，則可以通過張貼海報、發放宣傳日歷等普及政策。財政部門在政策出臺后應充分發揮其財政職能，按規定保障所需工作經費，建立健全基于標化工作量的財政補償機制，為鞏固慢病門診待遇保障水平提供堅實基礎。藥品監督管理等部門則應做好“兩病”用藥一致性評價審評和生產、流通、配送等環節的監督管理，為政策執行提供用藥保障。

（五）加強政策培訓，提高基層學習能力

基層醫務人員作為慢病門診報銷政策主要的執行主體，扮演著“關鍵學習者”的角色，是政策執行的有力推動者［23］。目前兩鎮基層醫務人員專業能力欠缺、政策認知度不夠，技能培訓必不可少。當地醫保和衛生健康部門可利用網絡平臺加強基層醫務人員繼續醫學教育，定期對基層醫務人員開展全覆蓋全方位崗位技能培訓，針對醫保政策類則可開展專項培訓，按需培訓，學用結合，及時了解基層醫務人員在政策執行過程中遇到的難題并討論解決。此外，還可組織基層醫療機構與上級醫療機構結對，定期安排基層醫務人員跟崗學習，上級醫療機構人員掛職鍛煉或專家到基層指導等，提高基層醫務人員整體素質與專業能力。

（六）優化政策執行環境，推動政策落實

優化政策執行環境，最主要的是優化社會文化環境。首先，政府應加大對政策執行的支持力度，例如提高醫?？傤~預付額度，豐富基層藥品種類與數量，方便居民購買常用藥品。其次，破解異地就醫管理難點堵點，做好異地就醫備案管理、問題協同處理和資金結算清算等工作，保障異地工作居民的福利待遇。最后，轉變居民健康消費習慣，鼓勵“基層首診”分級診療理念，引導居民合理就醫。建立公眾監督及問責機制，鼓勵目標群體對政策執行人員服務進行評分，提高基層執行人員服務質量，從而強化目標群體對政策的認知度與認同感，提高慢病門診報銷政策的知曉度。