分級診療背景下醫(yī)聯(lián)體和?？坡?lián)盟建設的思考與實踐

李明遠，潘媛媛，王新志

為積極響應國家醫(yī)改號召，根據(jù)《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體系改革的意見》和國務院辦公廳印發(fā)的《加強醫(yī)療聯(lián)合體建設和發(fā)展的指導意見》的文件精神要求，在河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院醫(yī)療集團開展的對基層醫(yī)院“?？乒步ā背晒嵺`和思路指引下，發(fā)揮國家重點?？?、學科的優(yōu)勢引領指導作用，探索中醫(yī)腦病規(guī)范化防治技術下沉和重點?？平ㄔO同質化管理發(fā)展模式。河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院于2017年10月14日—15日成功舉辦了腦病?？坡?lián)盟成立大會并舉辦?？坡?lián)盟論壇，此次會議河南腦病?？坡?lián)盟共簽約130家聯(lián)盟單位。

以河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院腦病科為中心成立省域腦病?？坡?lián)盟，積極助力醫(yī)改，為逐步實現(xiàn)腦病專科分級診療、急慢分治、雙向轉診、上下聯(lián)動的醫(yī)療服務格局，發(fā)揮河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院腦病?？啤W科在全省的帶頭作用，促進聯(lián)盟單位在?？乒芾?、技術帶動、人才培養(yǎng)、學術交流和科研協(xié)作方面的有效提升，共同推進河南省腦病防治事業(yè)的健康發(fā)展。本研究對河南腦病專科聯(lián)盟成員進行問卷調查，分析聯(lián)盟現(xiàn)狀，據(jù)此為聯(lián)盟的發(fā)展提供建議。

1 對象與方法

1.1 問卷制作 本次調查問卷在文獻分析、調研、專家訪談的基礎上，研發(fā)河南腦病?？坡?lián)盟核心單位河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院制作的結構化問卷《河南腦病專科聯(lián)盟調查問卷》，本調查問卷共分為4部分，第一部分為普適性問題：包括單位、科室等，以及對醫(yī)聯(lián)體了解程度和其影響；第2部分為上級醫(yī)院專題：從上級醫(yī)院角度評價醫(yī)聯(lián)體；第3部分為基層醫(yī)院專題：從基層醫(yī)院角度評價醫(yī)聯(lián)體；第4部分為行政管理人員專題：包括對醫(yī)聯(lián)體熟悉度、接受度、接受形式、希望其發(fā)揮有利的領域及不利影響。

1.2 調查對象 本次研究在河南腦病專科聯(lián)盟核心醫(yī)院河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院腦病醫(yī)院的指導下，于2020年8月24日—2020年10月1日選取河南省中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體單位64家中的成員，其中24家非腦病?？坡?lián)盟醫(yī)院，40家腦病專科聯(lián)盟醫(yī)院，共回收問卷103份，排除鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院及非腦病相關科室問卷3份，有效問卷100份，有效率為97%。河南腦病專科聯(lián)盟基本信息見表1。

表1 河南腦病?？坡?lián)盟基本信息

1.3 統(tǒng)計學處理 本次調查問卷通過網上發(fā)放的形式。采用統(tǒng)計軟件SPSS 26.0進行數(shù)據(jù)的整理、處理及分析。

2 結 果

2.1 醫(yī)生對醫(yī)聯(lián)體認可程度 腦病專科聯(lián)盟成員對醫(yī)聯(lián)體認可度占83.11%，非腦病?？坡?lián)盟成員占62.07%，醫(yī)聯(lián)體建設能獲得大多數(shù)臨床醫(yī)生的認可，并且河南腦病?？坡?lián)盟成員認可度較高。77.46%聯(lián)盟成員通過醫(yī)院宣傳獲得醫(yī)聯(lián)體信息，非聯(lián)盟成員占75.86%，醫(yī)生獲得醫(yī)聯(lián)體信息多數(shù)通過醫(yī)院宣傳，獲取途徑較單一，需加大宣傳方式，使醫(yī)聯(lián)體的政策通過多途徑深入人心。聯(lián)盟成員建立遠程會診的占80.28%，經常使用的占42.25%，非聯(lián)盟成員占72.41%，經常使用的占41.38%，遠程會診的建立率較高，但使用率較低。醫(yī)聯(lián)體中信息化建設中66.19%聯(lián)盟成員認可度高，非聯(lián)盟成員68.97%認可度高，醫(yī)聯(lián)體內檢驗檢查結果互認評價78.78%聯(lián)盟成員認可度高，非聯(lián)盟成員75.86%認可度高，醫(yī)聯(lián)體中信息化建設和檢驗檢查結果仍存在不認可的醫(yī)院，應該由核心醫(yī)院聯(lián)系各個醫(yī)聯(lián)體成員進行互認工作。83.10%聯(lián)盟成員、65.52%非聯(lián)盟成員認為大醫(yī)院應根據(jù)基層需求派駐大醫(yī)院相應科室醫(yī)生。

醫(yī)生作為個體對專科聯(lián)盟組織結構的認可來源于?？坡?lián)盟品牌的實力，品牌的實力包括龍頭醫(yī)院的科研、教學、應對危急重癥、疑難病、罕見病等的實力，本調查和既往其他學者的研究顯示：醫(yī)生了解?？坡?lián)盟的途徑還是來自于醫(yī)院的宣傳，建議醫(yī)療機構加強宣傳[1-2]。?？坡?lián)盟存在檢驗檢查結果互認困難，信息化不夠健全，遠程會診建立率低等問題，都屬于醫(yī)院之間的問題，存在此現(xiàn)象的原因主要為各個醫(yī)院的信息系統(tǒng)為獨立的運行狀態(tài)，各醫(yī)療機構之間無法共享病人的信息，導致病人重復檢查，費用增加，浪費醫(yī)療資源[3-5]。專科聯(lián)盟內部建立云共享平臺亟待解決，以推進結果互認，資源共享。

2.2 醫(yī)聯(lián)體實施對醫(yī)生的影響 醫(yī)聯(lián)體實施后，超過50%受訪醫(yī)生認為工作量很大，經常需要加班，仍然存在少部分醫(yī)生認為自己超負荷工作，應從人文角度合理安排工作，關注生活和工作的關系。18.31%聯(lián)盟成員和41.38%非聯(lián)盟成員認為醫(yī)聯(lián)體實施后收入有所提高，醫(yī)聯(lián)體的實施需要向收入、職稱等政策傾斜，醫(yī)生才有更大的積極性。醫(yī)聯(lián)體實施后對工作滿意度的評價，47.89%聯(lián)盟成員和55.17%非聯(lián)盟成員認為比較滿意。80%左右的醫(yī)生均認為醫(yī)聯(lián)體沒有帶來不利的影響，少部分醫(yī)生認為工作量的增加是不得不考慮的問題。醫(yī)聯(lián)體建設方面均存在不同程度的問題，如信息共享平臺的建設、醫(yī)聯(lián)體成員的利益平衡關系、醫(yī)保報銷問題、管理制度的不夠完善以及少數(shù)關注的藥品問題和管理制度的完善。

醫(yī)聯(lián)體實施的主體還是醫(yī)生，醫(yī)生根據(jù)現(xiàn)行的政策進行診療活動，而醫(yī)生的工作量、收入、激勵機制、工作滿意度等影響著醫(yī)聯(lián)體的具體走向。根據(jù)政府引導下的激勵與考評管理政策，給予適當?shù)娜耸鹿芾砗托匠旯芾碇С?，完善物質激勵、培養(yǎng)及晉升方面的非物質激勵[6]。醫(yī)聯(lián)體處于“結構上而非功能上”的整合，各級醫(yī)療機構責任未明，醫(yī)保支付的杠桿作用尚未充分發(fā)揮[7]。醫(yī)聯(lián)體之間利益平衡、藥品問題、管理制度等都需要政策的約束與支持。

2.3 省市級河南腦病?？坡?lián)盟成員對醫(yī)聯(lián)體評價 因采集省市級非腦病?？坡?lián)盟成員信息較少，故只分析省市級河南腦病?？坡?lián)盟成員對醫(yī)聯(lián)體評價。75.00%的醫(yī)生對醫(yī)聯(lián)體效果評價比較好，醫(yī)聯(lián)體提高社區(qū)居民滿意度的效果評價比較好，總體比較滿意。67.85%的病人對醫(yī)聯(lián)體改善基層首診、雙向轉診效果評價比較好。近1年來，仍存在有醫(yī)生未向醫(yī)聯(lián)體內的下級醫(yī)療機構轉診病人，有下轉病人不通暢的情況存在，而病人意愿是下轉病人的最主要原因，下轉病人不通暢和病人下轉意愿要求形成了亟待解決的矛盾。醫(yī)生去醫(yī)聯(lián)體內其他醫(yī)療機構的出診或查房是很有必要的，但多數(shù)在每月1～3次甚至0次，出診或查房效果比較好。醫(yī)聯(lián)體內其他醫(yī)療機構是有必要進行培訓，而多數(shù)也在每年1～3次，培訓效果較好。醫(yī)聯(lián)體模式對上級醫(yī)院確實存在不利影響，比如：分散醫(yī)務人員精力和醫(yī)療資源，純粹幫扶下級醫(yī)院，對三級醫(yī)院沒有實質好處，影響醫(yī)院效益及增加醫(yī)院醫(yī)療壓力等。

我國1997年首次提出雙向轉診制度，在之后的醫(yī)改文件中不斷完善此項制度的具體要求[8]。我國對由下往上轉診有法規(guī)明確規(guī)定：“對于限于設備或技術條件不能診治的病人，應當及時轉診”，該條規(guī)定并未涉及由上往下轉診的規(guī)定，主要依靠醫(yī)生結合病情進行判斷[3]。居民的向下轉診意愿不強烈來源于對下級醫(yī)院技術的不信任，不利于推進轉診工作的進行，因此，提升下級醫(yī)院的技術能力是首要方法[9]。上級醫(yī)院向下技術輸出是更為直觀的做法，能夠適應下級醫(yī)院的現(xiàn)有條件，從而提升技術，也需給予幫扶人員一定的激勵政策。

2.4 區(qū)縣級醫(yī)院醫(yī)生對醫(yī)聯(lián)體的評價 區(qū)縣級醫(yī)生對醫(yī)聯(lián)體的總體效果評價比較好，醫(yī)聯(lián)體對提高社區(qū)居民滿意度、改善基層首診、雙向轉診的效果都比較好，在改善區(qū)縣級藥品使用相關問題的效果評價有相當一部分無變化，甚至存在不好的情況。腦病?？坡?lián)盟成員上轉病人33.33%的醫(yī)生在5～9人，而非腦病?？坡?lián)盟成員44.44%的醫(yī)療機構在20人以上，上轉病人的原因主要在病情復雜、技術水平有限及病人的強烈要求，上轉途徑基本順暢，不順暢的原因多是轉診手續(xù)麻煩。醫(yī)生均認為很有必要參加醫(yī)聯(lián)體內其他醫(yī)療機構組織的培訓或者進修，而大多是醫(yī)生近一年來參加過的培訓多數(shù)為1～3次。實施醫(yī)聯(lián)體后對社區(qū)醫(yī)院帶來的好處是：社區(qū)醫(yī)院醫(yī)務人員得到培訓和技術指導、遠程會診、可以優(yōu)先安排轉診病人、信息共享、上級醫(yī)院派專家到社區(qū)醫(yī)院坐診，可以直接在社區(qū)預約大醫(yī)院專家號，社區(qū)效益提升。

區(qū)縣級藥品使用問題仍待解決，藥學服務水平參差不齊[10-11]，建立一體化“互聯(lián)網+醫(yī)聯(lián)體”一體化藥學服務體系有待進一步探索[12]，轉診手續(xù)的繁瑣是阻礙上轉途徑的主要原因，提高醫(yī)務人員對轉診制度的認知度[2]，熟悉轉診流程，基于此優(yōu)化政策是其解決辦法。

2.5 行政人員對醫(yī)聯(lián)體評價 本次數(shù)據(jù)刪除了行政職位為空的數(shù)據(jù)，保留科室副主任以上職務，故數(shù)據(jù)有一定的權威性和代表性。仍有相當一部分行政人員對醫(yī)聯(lián)體的熟悉程度為了解，不夠熟悉的程度，大部分行政人員能接受醫(yī)聯(lián)體，腦病?？坡?lián)盟成員接受的形式多為緊密型，表達了希望各醫(yī)療機構之間能加強各方面合作的想法，大多數(shù)行政人員希望醫(yī)聯(lián)體在醫(yī)院管理和臨床上發(fā)揮有利作用，醫(yī)聯(lián)體對所在地醫(yī)療事業(yè)存在不利影響，腦病?？坡?lián)盟成員擔心對醫(yī)院資金有不利影響，而非腦病?？坡?lián)盟成員則擔心在醫(yī)院內部管理方面有不利影響。

分級診療制度是五項基本醫(yī)療衛(wèi)生制度之首，?？坡?lián)盟是一種以一所醫(yī)療機構優(yōu)勢?？瀑Y源為主，聯(lián)合其他醫(yī)療機構相同專科資源，提升解決區(qū)域內重大疾病的救治能力的一種補位發(fā)展模式[13]。醫(yī)院行政人員應該緊跟政府定位，解讀相關政策，充分發(fā)揮政策優(yōu)勢，發(fā)展醫(yī)療事業(yè)。

3 討 論

3.1 政府主導，統(tǒng)籌規(guī)劃 落實政府辦醫(yī)的主體地位，堅持醫(yī)院的公益性[14]，以滿足人民群眾基本醫(yī)療服務需求為出發(fā)點，服務于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革全局[15]。推動建立醫(yī)聯(lián)體內醫(yī)療集團龍頭地位，保證省市級優(yōu)質資源下沉；縣域醫(yī)療共同體形成縣-鄉(xiāng)-村三級醫(yī)療衛(wèi)生機構分工協(xié)作機制，構建三級聯(lián)動的縣域醫(yī)療服務體系[16]；而基層、邊遠和欠發(fā)達地區(qū)的醫(yī)院則以遠程醫(yī)療協(xié)作網為主，利用信息化手段促進資源縱向流動，提高優(yōu)質醫(yī)療資源可行性和醫(yī)療服務整體效率。而以上三者的抓手在?？圃\療聯(lián)盟，專科的縱深化是聯(lián)系醫(yī)療集團、縣域醫(yī)療共同體及基層、邊遠和欠發(fā)達地區(qū)的醫(yī)院的紐帶，?？坡?lián)盟具有從上而下垂直溝通的便捷度，也有從下而上反饋的靈敏性，各級衛(wèi)生健康行政部門要落實責任，統(tǒng)籌規(guī)劃，制定切實可行的政策和方案，保障醫(yī)保的核算、雙向轉診制度的順暢性。河南腦病專科聯(lián)盟在河南省衛(wèi)健委及河南中醫(yī)管理局的領導下制定聯(lián)盟章程，明確?？坡?lián)盟組織管理與合作形式。牽頭與成員單位應當簽訂合作協(xié)議，規(guī)定各單位的責任、權利和義務，以?？萍夹g為紐帶，輻射河南省各級醫(yī)院。聯(lián)盟的運行狀況需要政府行政部門依據(jù)《醫(yī)療聯(lián)合體綜合績效考核工作方案(試行)》進行績效考核，適當設置激勵機制。

3.2 宣傳政策，以人為本 自2017年4月26日國務院辦公廳發(fā)布《國務院辦公廳關于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設和發(fā)展的指導意見》(國辦發(fā)〔2017〕32號)以來[17]，經各級行政部門落實，各級醫(yī)療衛(wèi)生機構響應，醫(yī)聯(lián)體的工作穩(wěn)步進行，而此項工作的落腳點還是臨床醫(yī)生。臨床醫(yī)生對政策的了解大多來源于醫(yī)院的宣傳，醫(yī)院行政人員應充分解讀政府下發(fā)文件，并據(jù)此制定具體執(zhí)行方案，方案除必需的技術層面內容，還應關注醫(yī)生作為執(zhí)行者的訴求，關注醫(yī)生總體工作量和工作壓力的評價，根據(jù)實際情況，安排工作內容，使醫(yī)生在醫(yī)聯(lián)體的實施過程中能夠正常執(zhí)行政策。完善醫(yī)聯(lián)體實施后對醫(yī)生激勵制度的制定，醫(yī)聯(lián)體的實施應在醫(yī)生的專業(yè)提高、收入增加、工作滿意度等方面有所提升。河南腦病?？坡?lián)盟以河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院為核心，積極宣傳醫(yī)聯(lián)體政策，制定關注醫(yī)生的適宜政策。

3.3 信息互通，結果互認 醫(yī)聯(lián)體單位應建立云共享平臺，具備交流和存儲的功能。各醫(yī)聯(lián)體建設單位應結合當?shù)夭∪私⑷丝诮】敌畔⑵脚_[18]，發(fā)揮信息系統(tǒng)對醫(yī)聯(lián)體的支撐作用，共享信息以電子健康檔案、電子病歷、醫(yī)保核算等為主，方便病人就醫(yī)報銷及健康管理。電子病歷的連續(xù)性，醫(yī)聯(lián)體內診療信息互聯(lián)互通，為病人病情監(jiān)測及醫(yī)學研究提供可靠的數(shù)據(jù)；醫(yī)聯(lián)體建設單位應建立醫(yī)生工作群，使信息能夠有效溝通；云平臺還應存儲醫(yī)學研究、技術共享、人口健康信息、病人病例、檢驗檢查結果、醫(yī)保政策等內容；設置遠程醫(yī)學會診中心，協(xié)同多學科對疑難病、罕見病進行遠程會診；推薦檢驗檢查結果互認工作，節(jié)約醫(yī)療資源；探索醫(yī)聯(lián)體內藥品共享信息，為以后處方流通、遠程開藥、藥物配送等提供依據(jù)。河南腦病?？坡?lián)盟依托河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院遠程會診系統(tǒng)和建立腦病?？坡?lián)盟疑難病討論會，對各聯(lián)盟單位提供的疑難病例進行會診討論，及時提供診療方案。依托河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院腦病醫(yī)院中醫(yī)特色治療室和河南省眩暈病診療中心及河南中醫(yī)藥大學腦血管病、帕金森病、運動神經元病、眩暈病研究所，開展對聯(lián)盟單位適宜的技術推廣工作，使聯(lián)盟單位各腦病診療、中醫(yī)特色技術不斷提高。

3.4 加強培訓，人才交流 醫(yī)務人員對推進分級診療建設、構建理想就醫(yī)格局的認知和支持程度直接影響病人對分級診療的認可度和就醫(yī)選擇，是分級診療順利實施的重要環(huán)節(jié)[19]。醫(yī)務人員應熟悉醫(yī)聯(lián)體政策、轉診流程及醫(yī)聯(lián)體內醫(yī)院的選擇，為病人提供科學的轉診建議。應加強醫(yī)療技術培訓，加快醫(yī)聯(lián)體內醫(yī)生的流動，根據(jù)《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中“穩(wěn)步推動醫(yī)務人員的合理流動，促進不同醫(yī)療機構之間人才的縱向和橫向交流，研究探索注冊醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)”的要求，醫(yī)生在規(guī)培、進修或去其他醫(yī)療機構出診和查房提供政策支持。各個醫(yī)聯(lián)體單位在信息共享的基礎上進行科研合作，以期對疾病的研究、大數(shù)據(jù)的分析以及政策的修訂方面有所成效。醫(yī)聯(lián)體單位應通過積極舉辦學術會議進行聯(lián)盟內部交流，分享經驗，共同探索醫(yī)聯(lián)體建設。河南腦病聯(lián)盟依托中原腦病論壇暨河南腦病學術大會，定期舉辦各種學術會議，建立?？坡?lián)盟互聯(lián)網服務網絡平臺，重點推介新技術、新進展、新成果、新規(guī)范、新理論等。河南腦病聯(lián)盟依托河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院腦病科已有的3個國家級名老中醫(yī)經驗傳承工作室和5位國家名老中醫(yī)，條件具備的成員單位，經盟主單位同意，掛牌設立“全國名老中醫(yī)相關專家學術經驗醫(yī)院傳承工作室”，積極接收各聯(lián)盟單位的醫(yī)師向我院國家、省級名老中醫(yī)及高級職稱以上醫(yī)師拜師學習。

4 小 結

綜上所述，本次研究受數(shù)據(jù)數(shù)量影響，只進行頻數(shù)和百分比的分析，在一定程度上可以反映醫(yī)聯(lián)體河南腦病診療聯(lián)盟的現(xiàn)狀。?？坡?lián)盟是醫(yī)聯(lián)體的重要形式體現(xiàn)，河南腦病?？坡?lián)盟在雙向轉診、培訓交流、遠程會診、利益均衡、檢驗檢查結果互認等方面存在不足。但不可否認，經過3年的建設和發(fā)展，河南腦病?？坡?lián)盟在各級政府及各兄弟醫(yī)院的支持下，取得了一定的成績，聯(lián)盟積極響應國家政策，積極承擔河南腦病救治的責任，為河南人民健康保駕護航。希望在接下來的工作中，聯(lián)盟能在政府的主導地位支持下，細化政策，明確權責，取得更好的發(fā)展。