aVL導(dǎo)聯(lián)T波改變與TIMI危險(xiǎn)評(píng)分對(duì)急性冠脈綜合征病人心血管終點(diǎn)事件的預(yù)測(cè)價(jià)值

薛 靜，孟少華，薛 云

急性冠狀動(dòng)脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)主要由冠狀動(dòng)脈內(nèi)不穩(wěn)定的粥樣斑塊破裂或糜爛造成血栓形成所導(dǎo)致的疾病，其病理變化表現(xiàn)為心肌急性缺血或壞死，臨床癥狀表現(xiàn)為惡心、呼吸困難和發(fā)作性胸骨后悶痛[1]。包括ST段抬高型心肌梗死(ST segment elevation myocardial infarction，STEMI)、非ST段抬高型心肌梗死(non-ST segment elevation myocardial infarction，NSTEMI)、不穩(wěn)定型心絞痛(unstable angina pectoris，UAP)3種類型，具有較高的致殘率和致死率[2]。近年來，隨著生活節(jié)奏的改變，ACS發(fā)病率呈上升趨勢(shì)且日趨年輕化[3]，ACS的診斷和治療越來越受到關(guān)注，對(duì)ACS的預(yù)后判斷也尤為重要。心肌梗死溶栓試驗(yàn)(TIMI)危險(xiǎn)評(píng)分是一種根據(jù)臨床資料和癥狀對(duì)ACS病人預(yù)后進(jìn)行的評(píng)分[4]。心電圖是無創(chuàng)傷、簡(jiǎn)單可行的檢查方式，其中aVL導(dǎo)聯(lián)T波改變被認(rèn)為可反映病人心室肌復(fù)極的不均一性，預(yù)示可能發(fā)生不良心血管事件[5]。本研究探討aVL導(dǎo)聯(lián)T波改變與TIMI危險(xiǎn)評(píng)分對(duì)ACS心血管終點(diǎn)事件的預(yù)測(cè)價(jià)值，以期為此疾病的預(yù)后判斷方法提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 前瞻性選取2017年10月—2019年10月河北省邢臺(tái)市第三醫(yī)院收治的ACS病人157例，其中UAP 75例，STEMI 44例，NSTEMI 38例。隨訪1年，記錄不良結(jié)局發(fā)生情況，包括充血性心力衰竭、再發(fā)心肌梗死、心血管循環(huán)再通手術(shù)、致死性心律失常、心源性猝死等。根據(jù)是否發(fā)生不良結(jié)局[6]分為不良結(jié)局組和結(jié)局良好組，其中不良結(jié)局組57例，結(jié)局良好組100例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有病人均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥20歲；②符合《內(nèi)科學(xué)》[7]中關(guān)于ACS的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③具備完整的臨床資料；④無精神病或精神病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重肝、腎功能障礙者；②不適宜冠狀動(dòng)脈造影者；③患有心臟瓣膜病或心包炎；④惡性腫瘤者；⑤近期服用的藥物對(duì)心肌細(xì)胞電生理有影響。

1.3 方法

1.3.1 一般資料的收集 收集所有病人的年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、飲酒史、吸煙史、高血壓史等一般資料，測(cè)量病人的收縮壓及舒張壓。

1.3.2 心肌損傷指標(biāo)檢測(cè) 空腹8 h后，于清晨采集病人靜脈血5 mL，3 000 r/min離心10 min，取上清液于-40 ℃保存待檢。采用酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)法檢測(cè)血清N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)、心臟型脂肪酸結(jié)合蛋白(H-FABP)、心肌肌鈣蛋白I(cTnI)水平。

1.3.3 TIMI危險(xiǎn)評(píng)分[8]由1名經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師對(duì)病人進(jìn)行TIMI危險(xiǎn)評(píng)分，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)詳見表1。

表1 TIMI危險(xiǎn)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1.3.4 心電圖檢測(cè) 對(duì)所有病人行18導(dǎo)聯(lián)心電圖檢測(cè)，采用日本光電9130p型心電圖儀器，定標(biāo)電壓10 mm/mV，走紙速度25 mm/s，由1名經(jīng)驗(yàn)豐富的心內(nèi)科醫(yī)生進(jìn)行檢測(cè)，要求病人在檢測(cè)過程中保持安靜。記錄aVL導(dǎo)聯(lián)T波和ST段改變及病理性Q波情況，異常判斷標(biāo)準(zhǔn)參照《心電圖測(cè)量技術(shù)專家共識(shí)》[9]。

2 結(jié) 果

2.1 兩組病人一般資料及心肌損傷指標(biāo)、TIMI危險(xiǎn)評(píng)分比較 兩組病人一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，結(jié)局良好組心肌損傷指標(biāo)NT-proBNP、H-FABP、cTnI及TIMI危險(xiǎn)評(píng)分均低于不良結(jié)局組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組病人一般資料及心肌損傷指標(biāo)、TIMI危險(xiǎn)評(píng)分比較

2.2 TIMI危險(xiǎn)評(píng)分與心肌損傷指標(biāo)的相關(guān)性 TIMI危險(xiǎn)評(píng)分與NT-proBNP、H-FABP、cTnI均呈正相關(guān)(P<0.05)。詳見表3。

表3 TIMI危險(xiǎn)評(píng)分與心肌損傷指標(biāo)的相關(guān)性

2.3 TIMI危險(xiǎn)評(píng)分對(duì)急性冠狀動(dòng)脈綜合征心血管終點(diǎn)事件的預(yù)測(cè)價(jià)值 ROC曲線分析顯示，TIMI危險(xiǎn)評(píng)分預(yù)測(cè)心血管終點(diǎn)事件的AUC為0.851，95%CI(0.615，0.801)，最佳臨界值取3.651分時(shí)，其敏感度為92.53%，特異度為87.50%。詳見圖1。

圖1 TIMI危險(xiǎn)評(píng)分預(yù)測(cè)心血管終點(diǎn)事件的ROC曲線

2.4 兩組心電圖指標(biāo)比較 結(jié)局良好組aVL導(dǎo)聯(lián)T波改變、ST段壓低、ST段抬高、病理性Q波發(fā)生率均低于不良結(jié)局組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。詳見表4。

表4 兩組心電圖指標(biāo)比較 單位：例(%)

2.5 aVL導(dǎo)聯(lián)T波預(yù)測(cè)與隨訪結(jié)果一致性比較 aVL導(dǎo)聯(lián)T波預(yù)測(cè)不良結(jié)局54例，其中陽(yáng)性52例，陰性2例。由此可得其敏感度為91.23%，特異度為98.00%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為96.30%，陰性預(yù)測(cè)值為95.14%，Kappa值為0.902。詳見表5。

表5 aVL導(dǎo)聯(lián)T波預(yù)測(cè)與隨訪結(jié)果比較 單位：例

3 討 論

近年來，隨著我國(guó)人口老齡化的加快和人們生活方式的改變，ACS的發(fā)病率持續(xù)升高，成為導(dǎo)致病人死亡的主要原因之一[10]，臨床中若能準(zhǔn)確評(píng)估ACS病人預(yù)后，識(shí)別高危病人，及時(shí)予以干預(yù)，則能有效改善治療結(jié)果，降低死亡率。冠狀動(dòng)脈造影是常用的檢測(cè)方式，具有較高的準(zhǔn)確性，主要通過觀察冠狀動(dòng)脈狹窄程度并進(jìn)行分級(jí)來選擇不同的治療方案，但其具有一定的創(chuàng)傷性，操作復(fù)雜[11]。研究顯示，aVL導(dǎo)聯(lián)T波改變與ACS病人不良心血管終點(diǎn)事件存在一定關(guān)聯(lián)[12]，但其作為評(píng)估病人預(yù)后標(biāo)準(zhǔn)的可行性，仍有待進(jìn)一步證明。

ACS發(fā)病后數(shù)月是其不良事件的高發(fā)期[13]，本研究對(duì)病人進(jìn)行為期1年的隨訪，將其分為不良結(jié)局組和結(jié)局良好組，通過對(duì)比心肌損傷指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，結(jié)局良好組心肌損傷指標(biāo)NT-proBNP、H-FABP、cTnI及TIMI危險(xiǎn)評(píng)分均低于不良結(jié)局組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且TIMI危險(xiǎn)評(píng)分與心肌損傷指標(biāo)均呈正相關(guān)性(r=0.465，P<0.05；r=0.374，P<0.05；r=0.382，P<0.05)。NT-proBNP具有半衰期長(zhǎng)，分子量大，在人體血液中濃度穩(wěn)定的特點(diǎn)，常用于評(píng)測(cè)早期心肌損傷[14]。H-FABP是一種新型小胞質(zhì)蛋白，在心臟外濃度極低，而在心臟中含量很高，當(dāng)心肌受到損傷時(shí)，外周血H-FABP濃度會(huì)急劇上升，因此對(duì)判斷心肌損傷具有良好的特異性[15]。cTnI是調(diào)節(jié)肌肉收縮的重要物質(zhì)，由于幾乎只在心肌表達(dá)，則其水平升高提示心肌異常[16]。ROC曲線分析顯示，TIMI危險(xiǎn)評(píng)分預(yù)測(cè)心血管終點(diǎn)事件的AUC為0.851，其敏感度為92.53%，特異度為87.5%，具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。其原因可能在于ACS主要由冠狀動(dòng)脈不穩(wěn)定粥樣斑塊破裂或糜爛引起血栓導(dǎo)致，往往伴隨冠狀動(dòng)脈持續(xù)閉塞，而TIMI危險(xiǎn)評(píng)分能夠反映冠狀動(dòng)脈灌注情況，因而能夠預(yù)測(cè)不良結(jié)局的發(fā)生情況[17-18]。本研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)局良好組aVL導(dǎo)聯(lián)T波改變、ST段壓低、ST段抬高、病理性Q波發(fā)生率均低于不良結(jié)局組(P<0.01)，提示aVL導(dǎo)聯(lián)T波改變及出現(xiàn)其他病理性心電圖情形者發(fā)生不良風(fēng)險(xiǎn)增加。觀察aVL導(dǎo)聯(lián)T波改變情況，具有簡(jiǎn)易便捷、費(fèi)用低廉、安全無創(chuàng)的特點(diǎn)，心室工作肌細(xì)胞電活動(dòng)可代表整個(gè)心室工作的電活動(dòng)狀況，當(dāng)心電圖上開始出現(xiàn) T波時(shí)，意味著心外膜細(xì)胞進(jìn)入復(fù)極三相；而后T波逐漸下降，意味著中層細(xì)胞的復(fù)極曲線與心內(nèi)膜細(xì)胞復(fù)極曲線分離；T波結(jié)束，意味著中層細(xì)胞復(fù)極完成，心肌嚴(yán)重受損時(shí)，往往表現(xiàn)為aVL導(dǎo)聯(lián)T波改變，且心肌損期加長(zhǎng)時(shí)，會(huì)出現(xiàn)T波折返[19-20]。與隨訪記錄對(duì)比發(fā)現(xiàn)，aVL導(dǎo)聯(lián)T波預(yù)測(cè)不良結(jié)局54例，其中陽(yáng)性52例，陰性2例，敏感度91.23%，特異度98.00%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值96.30%，陰性預(yù)測(cè)值為95.14%，Kappa值為0.902，表明aVL導(dǎo)聯(lián)T波改變具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值。

綜上所述，aVL導(dǎo)聯(lián)T波改變與TIMI危險(xiǎn)評(píng)分對(duì)急性冠狀動(dòng)脈綜合征心血管終點(diǎn)事件具有較高預(yù)測(cè)價(jià)值。