首次發(fā)病前循環(huán)、后循環(huán)急性小動(dòng)脈閉塞性腦卒中病人的臨床特點(diǎn)和預(yù)后比較

韋紫君，東格爾·雅其樂，曹孟欣，姚迎葉，王 宇，張?jiān)圃?/p>

缺血性腦卒中是嚴(yán)重危害人類健康的疾病，小動(dòng)脈閉塞性(small-artery occlusion，SAO)腦卒中是顱內(nèi)深部小穿支動(dòng)脈病變導(dǎo)致的病灶直徑在3～15 mm的腔隙性梗死。國(guó)外研究顯示，小動(dòng)脈閉塞性腦卒中占缺血性腦卒中的20%～30%[1]；國(guó)內(nèi)研究顯示，小動(dòng)脈閉塞性腦卒中占缺血性腦卒中的46%[2]，是我國(guó)常見的缺血性腦卒中類型。腦的血供來自頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)(又稱前循環(huán)系統(tǒng))和椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)(又稱后循環(huán)系統(tǒng))。前循環(huán)供血范圍約占腦前部的60%，而后循環(huán)供血范圍包括了大腦半球的后半部、間腦、腦干及小腦。研究前循環(huán)、后循環(huán)的不同臨床特點(diǎn)和預(yù)后，有助于腦卒中精準(zhǔn)干預(yù)策略的制定。近年來，許多研究主要觀察了小動(dòng)脈閉塞性腦卒中的危險(xiǎn)因素[3-4]、認(rèn)知功能障礙[5]，而前循環(huán)、后循環(huán)小動(dòng)脈閉塞性腦卒中的差異研究較少，且對(duì)于小動(dòng)脈閉塞性腦卒中的臨床表現(xiàn)和預(yù)后[6]的研究更少。

本研究選用病例對(duì)照的臨床研究方法，以首次發(fā)病的急性小動(dòng)脈閉塞性腦卒中病人為研究對(duì)象，比較前循環(huán)和后循環(huán)小動(dòng)脈閉塞性腦卒中病人的臨床特點(diǎn)和短期預(yù)后，為缺血性腦卒中的精準(zhǔn)干預(yù)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月—2018年2月在上海中醫(yī)藥大學(xué)岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的急性缺血性腦卒中病人62例，根據(jù)病人影像學(xué)證據(jù)分為前循環(huán)小動(dòng)脈閉塞性腦卒中組(前循環(huán)組)和后循環(huán)小動(dòng)脈閉塞性腦卒中組(后循環(huán)組)。前循環(huán)組35例，男23例，女12例，年齡(70.80±9.88)歲；后循環(huán)組27例，男19例，女8例，年齡(73.48±8.55)歲。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組病人入院后均給予抗栓治療、他汀治療和康復(fù)治療(包含針灸)等，出院后均進(jìn)行包括抗栓治療、他汀治療、控制腦卒中危險(xiǎn)因素等二級(jí)預(yù)防管理。本研究獲得上海中醫(yī)藥大學(xué)岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理編號(hào)：2016-036)。

1.2 診斷及納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》[7]的診斷標(biāo)準(zhǔn)。小動(dòng)脈閉塞性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)參照國(guó)際公認(rèn)的TOAST病因分型法[8]。依據(jù)影像學(xué)證據(jù)診斷前循環(huán)腦梗死(anterior circulation ischemic stroke，ACiS)和后循環(huán)腦梗死(posterior circulation ischemic stroke，PCiS)[9]，前循環(huán)腦梗死包括額葉、頂葉、顳葉皮質(zhì)、基底神經(jīng)節(jié)區(qū)、內(nèi)囊前肢、膝部及部分內(nèi)囊后肢等部位，后循環(huán)腦梗死包括顳葉內(nèi)側(cè)、枕葉、內(nèi)囊后肢、丘腦、小腦、腦干等部位。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《上海市中醫(yī)病證診療常規(guī)》[10]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)腦MRI確診；TOAST病因分型為小動(dòng)脈閉塞性腦卒中；MRI顯示梗死部位僅在前循環(huán)供血區(qū)或僅在后循環(huán)供血區(qū)；為首發(fā)性缺血性腦卒中；病程≤7 d；年齡≥40歲；自愿參與并簽署知情同意書。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 影像學(xué)提示既往無癥狀性腦梗死、腦梗死合并出血性腦卒中、腦腫瘤者；同時(shí)存在前循環(huán)、后循環(huán)腦梗死；合并心、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重的原發(fā)性疾病；精神疾病病人；有嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙且不能從家屬處獲得可靠病史者；妊娠或哺乳期婦女。

1.3 研究方法

1.3.1 腦卒中危險(xiǎn)因素 根據(jù)入院時(shí)病史以及生化輔助檢查明確腦卒中危險(xiǎn)因素，包括性別、年齡、高血壓、糖尿病、心臟病(心房纖顫、心肌梗死)、高脂血癥(高三酰甘油、高膽固醇血癥)、高同型半胱氨酸血癥、個(gè)人史(吸煙史、酗酒史)和腦卒中家族史。

1.3.2 功能障礙形式 于入院第1天時(shí)評(píng)定功能障礙形式，包括視覺、言語(yǔ)、吞咽障礙，肢體癱瘓，共濟(jì)失調(diào)，感覺障礙，排尿及排便障礙。

1.3.3 病情嚴(yán)重程度 于入院第1天和發(fā)病第3個(gè)月評(píng)定并記錄病情嚴(yán)重程度，其中神經(jīng)功能缺損程度采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)進(jìn)行評(píng)定[11-12]，計(jì)算發(fā)病第3個(gè)月時(shí)NIHSS的減分值(NIHSS減分值=入院第1天的NIHSS評(píng)分-發(fā)病第3個(gè)月時(shí)NIHSS評(píng)分)；日常生活活動(dòng)能力采用Barthel Index(BI)進(jìn)行評(píng)定[13]，計(jì)算發(fā)病第3個(gè)月時(shí)BI增分值(BI增分值=發(fā)病第3個(gè)月的BI評(píng)分-入院第1天時(shí)BI評(píng)分)；日常生活依賴程度采用改良Rankin評(píng)分(modified Rankin Scale，mRS)進(jìn)行評(píng)定，并將mRS評(píng)分≤2分定義為預(yù)后良好[14-15]，計(jì)算mRS≤2分病人占總病人數(shù)的百分比；同時(shí)，使用精神狀態(tài)簡(jiǎn)易速檢表(Mini Mental State Examination，MMSE)進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)定[16]，并計(jì)算發(fā)病第3個(gè)月時(shí)MMSE的增分值(MMSE增分值=發(fā)病第3個(gè)月的MMSE評(píng)分-入院第1天時(shí)MMSE評(píng)分)。

1.3.4 腦卒中癥狀 采用《中風(fēng)中醫(yī)癥候積分表》于入院第1天和發(fā)病第3個(gè)月進(jìn)行評(píng)定。《中風(fēng)中醫(yī)癥候積分表》參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[17]，包含半身不遂、口眼歪斜、言語(yǔ)謇澀、肢體麻木、眩暈等30個(gè)癥侯條目，每一條目均劃分為無、輕、中、重4個(gè)等級(jí)，分別計(jì)0分、1分、2分、3分，體現(xiàn)癥狀嚴(yán)重程度及對(duì)生活的影響程度，分?jǐn)?shù)越高越嚴(yán)重。

1.3.5 動(dòng)脈超聲檢查 于入院后進(jìn)行動(dòng)脈超聲檢查，包括頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度(IMT)、斑塊，股動(dòng)脈IMT、斑塊和眼底動(dòng)脈，并進(jìn)行眼底動(dòng)脈硬化分級(jí)評(píng)定[18]。

2 結(jié) 果

2.1 兩組病人腦梗死部位分布 前循環(huán)組腦梗死病灶多見于基底神經(jīng)節(jié)和內(nèi)囊區(qū)域，有27例，占77.14%，其次為額葉(14.28%)、頂葉(5.71%)、顳葉皮質(zhì)(2.85%)。后循環(huán)組病灶多見于腦干，有12例，占44.44%；其次為小腦(33.33%)、枕葉(11.11%)、丘腦(7.40%)和顳葉內(nèi)側(cè)(3.70%)。

2.2 兩組病人腦卒中危險(xiǎn)因素及治療情況比較 兩組病人各危險(xiǎn)因素比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，其中，前循環(huán)組和后循環(huán)組病人高血壓伴發(fā)率均最高(74.28%與77.78%)，其次是糖尿病(34.29%與51.85%)、吸煙史(34.29%與29.63%)和酗酒史(22.86%與29.63%)，但兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組病人危險(xiǎn)因素及治療情況比較

2.3 兩組病人功能障礙類型比較 兩組病人最常見的功能障礙均為肢體癱瘓(71.43%與51.85%)、共濟(jì)失調(diào)(51.43%與66.67%)和言語(yǔ)障礙(42.86%與62.96%)，但兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 兩組病人的功能障礙類型比較 單位：例(%)

2.4 兩組病人病情嚴(yán)重程度及中風(fēng)中醫(yī)積分量表比較 兩組病人病情嚴(yán)重程度及中風(fēng)中醫(yī)積分量表比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表3。

表3 兩組病人的病情嚴(yán)重程度比較

2.5 兩組病人動(dòng)脈斑塊及硬化程度比較

2.5.1 兩組病人頸總動(dòng)脈斑塊及硬化程度比較 共58例病人完成頸動(dòng)脈超聲檢查，其中，前循環(huán)組34例，后循環(huán)組24例。兩組病人頸總動(dòng)脈右側(cè)IMT、頸總動(dòng)脈左側(cè)IMT、頸總動(dòng)脈斑塊檢出率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表4。

表4 兩組病人頸總動(dòng)脈斑塊及硬化程度比較

2.5.2 兩組病人股總動(dòng)脈斑塊及硬化程度比較 共58例病人完成下肢動(dòng)脈超聲檢查，其中，前循環(huán)組34例，后循環(huán)組24例。兩組病人股總動(dòng)脈右側(cè)IMT、股總動(dòng)脈左側(cè)IMT、股總動(dòng)脈斑塊檢出率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表5。

表5 兩組病人股總動(dòng)脈斑塊及硬化程度比較

2.5.3 兩組病人眼底動(dòng)脈硬化分級(jí)比較 共55例病人完成眼底動(dòng)脈超聲檢查，其中，前循環(huán)組32例，后循環(huán)組23例。前循環(huán)組眼底動(dòng)脈硬化分級(jí)以Ⅰ級(jí)(62.50%)多見，后循環(huán)組以Ⅱ級(jí)(69.57%)多見，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.002)。詳見表6。

表6 兩組病人的眼底動(dòng)脈硬化程度比較 單位：例(%)

2.6 兩組病人發(fā)病3個(gè)月預(yù)后比較 兩組病人發(fā)病3個(gè)月內(nèi)有2例死亡，兩組各1例，復(fù)發(fā)病例1例，為后循環(huán)組病人。共60例病人完成3個(gè)月隨訪時(shí)，其中，前循環(huán)組34例，后循環(huán)組26例。發(fā)病3個(gè)月時(shí)，對(duì)兩組病人NIHSS減分值、BI增分值、mRS≤2分占比、MMSE增分值及中風(fēng)中醫(yī)積分量表評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表7。

表7 兩組病人發(fā)病3個(gè)月預(yù)后比較

3 討 論

本研究比較了首次發(fā)病的前循環(huán)和后循環(huán)急性小動(dòng)脈閉塞性腦卒中病人的臨床特點(diǎn)和發(fā)病3個(gè)月的短期預(yù)后，結(jié)果顯示，在急性小動(dòng)脈閉塞性腦卒中病人中后循環(huán)組眼底動(dòng)脈硬化程度較前循環(huán)組嚴(yán)重，而其他指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

眼底動(dòng)脈屬于大腦動(dòng)脈的小分支動(dòng)脈，是顱內(nèi)動(dòng)脈最為表淺的小血管。已有研究證實(shí)，眼底動(dòng)脈硬化與腦動(dòng)脈粥樣硬化呈正相關(guān)[19]，眼底動(dòng)脈硬化與腦小血管病發(fā)生有關(guān)[20-21]。有研究表明，腦梗死病人伴有眼底動(dòng)脈硬化改變的占80.2%(142/177)[22]，且急性缺血性腦卒中與眼底動(dòng)脈硬化有相關(guān)性[23]。根據(jù)Keith-Wagener法將眼底動(dòng)脈硬化程度分級(jí)，眼底動(dòng)脈硬化Ⅲ級(jí)病變與腦梗死復(fù)發(fā)相關(guān)[24]。有研究顯示，腔隙性腦梗死病人眼底動(dòng)脈硬化分級(jí)與病灶數(shù)及其受累部位的數(shù)量密切相關(guān)[25]，提示眼底動(dòng)脈硬化與腔隙性腦梗死可能具有共同的危險(xiǎn)因素及相同的發(fā)病機(jī)制及相關(guān)的病理改變，這與本研究結(jié)果一致。此外，眼底動(dòng)脈硬化程度與缺血性腦卒中亞型有關(guān)[26]。研究顯示，部分前循環(huán)腦梗死組及腔隙性梗死組眼底動(dòng)脈硬化病人占比高，分別為96.2%和90.7%，明顯高于完全前循環(huán)梗死組(50.0%)和后循環(huán)梗死組(66.7%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且部分前循環(huán)腦梗死組較腔隙性梗死組眼底動(dòng)脈硬化程度更嚴(yán)重(Z=-3.203，P=0.001)[27]。本研究結(jié)果顯示，小動(dòng)脈閉塞性腦卒中病人中后循環(huán)組的眼底動(dòng)脈硬化程度較前循環(huán)組嚴(yán)重，即眼底動(dòng)脈硬化程度較輕時(shí)即可反映前循環(huán)性腦梗死，這可能與眼底動(dòng)脈是頸內(nèi)動(dòng)脈的分支，也是前循環(huán)動(dòng)脈分支的末端，眼底動(dòng)脈硬化更能反映前循環(huán)的腦小血管硬化有關(guān)。本研究結(jié)果支持眼底檢查可用于腦動(dòng)脈粥樣硬化的初步篩查[19]，作為腦小血管疾病早期診斷的重要手段[28]，以及作為早期發(fā)現(xiàn)和監(jiān)測(cè)缺血性腦卒中的診斷指標(biāo)[29]。

關(guān)于前、后循環(huán)缺血性腦卒中危險(xiǎn)因素的差異尚未有明確定論。一項(xiàng)納入2 524例小動(dòng)脈閉塞性腦卒中病人的研究發(fā)現(xiàn)，男性與后循環(huán)性腦卒中的相關(guān)性更強(qiáng)，與本研究結(jié)果不一致[30]。高血壓和糖尿病是小動(dòng)脈閉塞性腦卒中主要的危險(xiǎn)因素，既往研究[31]和本研究均顯示前循環(huán)組、后循環(huán)組高血壓伴發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。研究顯示，糖尿病與前、后循環(huán)腦梗死無關(guān)[32]，而Subramanian等[33]的研究表明，糖尿病與后循環(huán)缺血性腦卒中的發(fā)生率增加有關(guān)[OR=1.14，95%CI(1.02，1.27)]。一項(xiàng)多中心研究亦表明，與前循環(huán)性腦卒中相比，糖尿病與后循環(huán)腦卒中的相關(guān)性更強(qiáng)[34]。本研究雖然發(fā)現(xiàn)后循環(huán)組糖尿病的伴發(fā)率(51.85%)比前循環(huán)組(34.29%)高，但兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

關(guān)于前循環(huán)、后循環(huán)急性小動(dòng)脈閉塞性腦卒中病人預(yù)后的研究較少，研究顯示，前循環(huán)組腦梗死病人3個(gè)月的預(yù)后較后循環(huán)病人差[35]。而本研究?jī)山M病人3個(gè)月的預(yù)后及功能障礙形式之間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，這可能與研究對(duì)象限定為急性小動(dòng)脈閉塞性腦卒中及樣本量較小有關(guān)。

綜上所述，本研究探討了首次發(fā)病的前循環(huán)和后循環(huán)急性小動(dòng)脈閉塞性腦卒中病人，發(fā)現(xiàn)后循環(huán)病人的眼底動(dòng)脈硬化程度更嚴(yán)重。但本研究樣本量少，尚需大樣本研究進(jìn)一步關(guān)注眼底動(dòng)脈病變及其在前、后循環(huán)急性小動(dòng)脈閉塞性腦卒中的作用。