胃癌根治術后3種胃腸道重建術式的治療效果及并發癥的比較

陳徽，朱曉明，羅振凌，沈佳慧，顧群浩△，周嘉

胃癌為胃腸道惡性腫瘤，發病率僅次于肺癌，病死率較高［1］。約90%胃癌患者確診時處于進展期，僅部分患者可行胃癌根治術治療［2］。手術切除病灶會使患者失去胃腸道原有的完整性，直接影響患者術后胃腸功能、生活質量，故術后往往需通過胃腸道重建以恢復患者胃腸功能［3-4］。目前，臨床常用的胃腸道重建術式均存在各自的優勢與不足，尚無統一的最佳術式［5］。BillrothⅠ式改良三角吻合、Billroth-Ⅱ式+Braun吻合、Uncut Roux-en-Y吻合均是臨床常用的胃腸道重建方式［6］。目前已有部分研究比較3種術式的重建效果，但研究多集中于觀察手術情況、術后并發癥及生活質量［7-8］；而關于患者生理變化方面研究較少。本研究旨在分析胃癌根治術BillrothⅠ式改良三角吻合、Billroth-Ⅱ式+Braun吻合、Uncut Roux-en-Y吻合術后的療效差異及三者對患者胃腸屏障功能的影響，以期為相關研究提供參考。

1 對象與方法

1.1研究對象選取2019年6月—2021年6月于上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院行胃癌根治術的194例患者。納入標準：符合《中國臨床腫瘤學會胃癌診療指南》［9］中胃癌診斷標準，病變位于胃的中下部；接受遠端胃癌D2根治術治療；經術后組織病理學檢查及對照第7版美國癌癥分期聯合委員會（AJCC）的腫瘤分期（TNM分期）［10］確診為進展期胃癌；術前無遠處轉移；術前未接受放化療等相關治療；術前美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級Ⅰ-Ⅲ級；臨床資料完整，可配合隨訪。排除標準：合并其他惡性腫瘤；胃癌復發再次接受治療；既往有腹部手術史；術前已出現穿孔、出血等急性并發癥；合并嚴重心腦血管疾病、呼吸系統基礎疾病、自身免疫性疾?。恍g前存在嚴重營養不良；合并嚴重貧血、全身性感染；有精神疾病史。194例患者中接受Uncut Roux-en-Y吻合69例（U-RY組），接受Billroth-Ⅰ式改良三角吻合65例（BⅠ組），接受Billroth-Ⅱ式+Braun吻合60例（BⅡ+Braun組）。

1.2術式方案（1）U-RY組：常規離斷十二指腸和遠端胃后，距Treitz韌帶遠端約20 cm處以直線切割閉合器行結腸前殘胃空腸腸側吻合，縫合關閉共同開口；距胃空腸吻合口25～30 cm遠端空腸與距Treitz韌帶10～15 cm近端空腸行側側吻合，無需游離腸襻和離斷系膜血管，以7號絲線縫扎遠、近端腸管壁漿肌層。（2）BⅠ組：離斷十二指腸和遠端胃，標本置入標本袋中；于十二指腸后壁及殘胃大彎側分別切開小孔并置入直線切割閉合器二臂進行切割閉合，于共同開口兩端及胃十二指腸閉合線處縫合，以直線切割閉合器垂直于殘胃切緣關閉共同開口，切除十二指腸斷緣，外觀成倒T形。（3）BⅡ+Braun組：距Treitz韌帶遠端約20 cm處以直線切割閉合器行結腸前胃空腸側側吻合，距胃空腸吻合口近端10 cm、遠端15 cm處行空腸輸入袢、輸出袢間的Braun吻合，縫合關閉共同開口。

1.3觀察指標（1）一般資料：194例患者根據胃腸道重建方式差異，按傾向性評分匹配法對患者的性別、年齡、體質量指數（BMI）等一般資料進行匹配，消除患者一般資料中的因素混雜偏倚。（2）手術情況：包括手術時間、術中出血量。（3）術后恢復情況：包括術后腸鳴音恢復時間、術后首次排氣時間、術后拔管時間、術后進食時間、術后首次排便時間及術后住院時間。（4）腸道屏障功能：術前及術后3 d均采集患者血液標本，采用散射比濁法測定患者血漿二胺氧化酶（diamine oxidase，DAO）、D-乳酸水平，采用鱟試劑偶氮顯色基質法檢測內毒素（endotoxin，ETX）水平。（5）炎癥應激指標：術前及術后3 d采集患者血液標本，采用酶聯免疫吸附試驗檢測白細胞介素（interleukin，IL）-6、IL-10、8-異-前列腺素F2α（8-iso-prostaglandin-F2α，8-iso-PGF2α）、血 紅 素 加 氧 酶-1（heme oxygenase-1，HO-1）水平。（6）術后并發癥：統計患者術后6個月出現的并發癥。

1.4統計學方法采用SPSS 26.0軟件進行數據分析，用R4.0.2軟件的“matchIt”軟件包將3組患者臨床數據進行傾向性評分匹配，納入協變量性別、年齡、BMI、腫瘤長徑、分化程度、TNM分期，采用最鄰近匹配法匹配，匹配比例1∶1，卡鉗值范圍0.000 1～0.200 0。符合正態分布的計量資料以±s表示，組內治療前后比較行配對樣本t檢驗，多組間比較行單因素方差分析，組間多重比較用LSD-t檢驗；計數資料以例或例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組患者一般資料比較傾向性評分匹配前，3組患者性別、年齡分布不均衡（P＜0.05），經傾向性評分匹配后194例患者中147例配對成功，3組各49例，傾向性評分匹配后患者各項一般資料比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1、2。

Tab.1 Comparison of general data between the three groups of patients before propensity score matching表1傾向性評分匹配前3組患者一般資料比較

Tab.2 Comparison of general data between the threegroups of patients after propensity score matching表2傾向性評分匹配后3組患者一般資料比較

2.2 傾向性評分匹配后3組患者手術情況比較BⅠ組、BⅡ+Braun組及U-RY組手術時間依次增加（P＜0.05）；BⅠ組術中出血量少于BⅡ+Braun組、U-RY組（P＜0.05），BⅡ+Braun組與U-RY組術中出血量比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

Tab.3 Comparison of surgical status between the three groups表3 3組患者手術情況比較（n=49，±s）

Tab.3 Comparison of surgical status between the three groups表3 3組患者手術情況比較（n=49，±s）

＊＊P＜0.01；a與U-RY組比較，b與BⅠ組比較，P＜0.05。

組別U-RY組BⅠ組BⅡ+Braun組F手術時間（min）145.88±10.38 125.94±12.82a 132.67±13.16ab 33.954＊＊術中出血量（mL）72.36±15.21 54.98±12.53a 67.71±12.79b 21.585＊＊

2.3 傾向性評分匹配后3組患者術后恢復情況比較BⅠ組術后腸鳴音恢復時間、首次排氣時間、拔管時間、進食時間、首次排便時間及術后住院時間均短于U-RY組和BⅡ+Braun組（P＜0.05），U-RY組和BⅡ+Braun組各指標比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

Tab.4 Comparison of postoperative recovery status between the three groups of patients表4 3組患者術后恢復情況比較（n=49，d，±s）

Tab.4 Comparison of postoperative recovery status between the three groups of patients表4 3組患者術后恢復情況比較（n=49，d，±s）

＊＊P＜0.01；a與U-RY組比較，b與BⅠ組比較，P＜0.05。

組別U-RY組BⅠ組BⅡ+Braun組F術后首次進食時間5.76±1.06 4.36±1.22a 5.23±1.69b 14.022＊＊術后首次排便時間5.20±1.15 3.54±1.20a 5.05±1.40b 25.906＊＊術后住院時間10.00±1.78 8.51±1.54a 9.78±1.74b 11.082＊＊組別U-RY組BⅠ組BⅡ+Braun組F術后腸鳴音恢復時間2.03±0.35 1.53±0.44a 2.14±0.49b 27.372＊＊術后首次排氣時間4.11±0.78 3.36±0.62a 3.79±0.86b 12.109＊＊術后拔管時間5.01±1.06 3.48±1.12a 4.64±0.86b 30.338＊＊

2.4 3組患者腸道屏障功能指標比較術后3 d，3組患者DAO、D-乳酸、ETX水平均較術前增加（P＜0.05）；術后3 d，BⅠ組腸道屏障功能指標水平均低于U-RY組和BⅡ+Braun組（P＜0.05），但U-RY組和BⅡ+Braun組各指標水平比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表5。

2.5 3組患者炎癥應激指標比較術后3 d，3組患者IL-6、IL-10、8-iso-PGF2α、HO-1水平均較術前增加（P＜0.01）；術后3 d，U-RY組和BⅡ+Braun組的各項炎癥應激指標水平均低于BⅠ組（P＜0.05），U-RY組和BⅡ+Braun組各指標水平比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表6。

2.6 3組患者術后并發癥比較3組中，術后切口感染、腸梗阻、殘胃炎、反流性食管炎、Roux潴留綜合征發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表7。

Tab.5 Comparison of intestinal barrier function indicators between the three groups of patients表5 3組患者腸道屏障功能指標比較 （n=49，±s）

Tab.5 Comparison of intestinal barrier function indicators between the three groups of patients表5 3組患者腸道屏障功能指標比較 （n=49，±s）

＊＊P＜0.01；a與U-RY組比較，b與BⅠ組比較，P＜0.05。

組別U-RY組BⅠ組BⅡ+Braun組F DAO（IU/L）術前1.12±0.38 1.11±0.43 1.09±0.28 0.042術后3 d 2.31±0.52 1.83±0.39a 2.22±0.45b 15.136＊＊t 12.727＊＊9.054＊＊15.048＊＊D-乳酸（mmol/L）術前2.63±0.22 2.68±0.36 2.57±0.32 1.685術后3 d 4.11±0.55 3.36±0.60a 4.22±0.69b 28.330＊＊t 17.132＊＊7.374＊＊17.013＊＊ETX（EU/mL）術前0.38±0.17 0.40±0.16 0.37±0.16 0.438術后3 d 0.78±0.25 0.57±0.26a 0.75±0.24b 9.735＊＊t 9.666＊＊4.022＊＊9.362＊＊

Tab.6 Comparison of inflammatory stress indicators between the three groups of patients表6 3組患者炎癥應激指標比較 （n=49，±s）

Tab.6 Comparison of inflammatory stress indicators between the three groups of patients表6 3組患者炎癥應激指標比較 （n=49，±s）

＊＊P＜0.01；a與U-RY組比較，b與BⅠ組比較，P＜0.05。

組別U-RY組BⅠ組BⅡ+Braun組F 8-iso-PGF2α（ng/L）術前102.68±29.45 97.73±34.58 100.06±29.31 0.308術后3 d 195.89±52.93 244.26±55.99a 203.04±46.39b 12.392＊＊t 12.377＊＊15.008＊＊13.435＊＊HO-1（ng/L）術前58.53±6.60 58.68±7.60 56.74±7.54 1.082術后3 d 78.73±9.73 89.21±8.89a 81.61±11.05b 14.553＊＊t 12.200＊＊16.362＊＊12.432＊＊組別U-RY組BⅠ組BⅡ+Braun組F IL-6（ng/L）術前15.71±3.02 15.64±3.05 15.74±2.97 0.013術后3 d 49.47±6.32 53.88±5.90a 51.07±5.24b 7.147＊＊t 31.158＊＊37.806＊＊39.738＊＊IL-10（ng/L）術前18.53±3.73 18.87±3.29 18.57±2.52 0.160術后3 d 50.15±8.16 56.20±7.48a 51.02±8.90b 7.793＊＊t 24.849＊＊28.908＊＊23.917＊＊

Tab.7 Comparison of incidence rates of postoperative complications between the three groups of patients表7 3組患者術后并發癥發生率比較 ［例（%）］

3 討論

隨著腹腔鏡技術的不斷完善，腹腔鏡胃癌根治術已在臨床中得到推廣應用，但該術式改變了患者胃腸道正常生理結構，術后仍存在較多并發癥，需行胃腸道重建代替幽門屏障功能，恢復十二指腸功能［11-12］。目前，臨床常用的胃腸道重建術式包括Roux-en-Y、BillrothⅠ式、BillrothⅡ式及三者的改良術式，最佳術式尚無定論。

Uncut Roux-en-Y吻 合 是在Roux-en-Y式基 礎上發展而來的改良術式，在抗膽汁反流方面具有明顯優勢，還可保持腸管的完整性而促進神經沖動傳導，降低Roux潴留綜合征發生風險，但該術式操作復雜，且改變了胃腸道的正常路徑，易對消化、吸收功能造成影響［13］。Billroth-Ⅰ式改良三角吻合是對傳統Billroth-Ⅰ式吻合的改良，重建的胃腸道接近術前正常的生理解剖結構，對消化系統內外分泌功能影響較小，但該術式受腫瘤大小、位置限制，復發風險較高［14］。盡管傳統Billroth-Ⅱ式吻合對所切除的胃體積無過多要求，也無吻合口張力問題，但其改變了胃腸道的正常路徑，影響消化吸收功能，且無法避免堿性反流性胃炎、殘胃炎等并發癥發生。優化后的Billroth-Ⅱ式+Braun吻合在一定程度上降低了發生反流性胃炎的風險，還可減輕十二指腸內壓力，減少十二指腸殘端瘺，但抗反流效果仍無法達到理想狀態［15］。本研究結果顯示，3種術式中BillrothⅠ式改良三角吻合手術時間最短，術中出血量最少，與既往研究結果［16］一致，表明相較于Billroth-Ⅱ式+Braun吻合、Uncut Roux-en-Y吻合，BillrothⅠ式改良三角吻合具有術程短、創傷少的優勢，考慮可能原因為BillrothⅠ式改良三角吻合將殘胃與十二指腸直接吻合，手術操作相對簡單。

胃腸道重建的目的是促使患者胃腸道功能恢復，探究胃腸道重建后患者的腸道功能是評價胃腸道重建效果的關鍵［17］。胃癌患者行胃癌根治術后改變了胃腸道生理結構，會使腸道屏障功能受損，胃和結腸的動力均有所下降，使腸道中的細菌、DAO、D-乳酸、ETX等物質突破腸黏膜屏障進入血液，DAO、D-乳酸、ETX濃度的變化均可反映機體腸道屏障功能狀態［18-19］。此外，手術刺激還可引起機體氧化和炎癥應激反應，嚴重的機體氧化和炎癥應激反應會抑制機體免疫，引起凝血功能變化等，可增加患者術后并發癥的發生風險，不利于患者術后功能恢復［20］。IL-6和IL-10是臨床常用的炎癥指標；8-iso-PGF2α則是機體在外界刺激下激發氧化應激反應而產生的特異性產物，是評價氧化應激的理想生物標志物；HO-1是機體受到外界刺激時產生的典型的應激蛋白，同樣可反映機體氧化應激狀態［21-22］。本研究結果顯示，BⅠ組術后各項恢復時間最短，DAO、D-乳酸、ETX水平最低，但IL-6、IL-10、8-iso-PGF2α、HO-1水平最高，U-RY組與BⅡ+Braun組各指標間無明顯差異，表明3種重建術式中，BillrothⅠ式胃腸道重建對腸道屏障的損傷更小，而Billroth-Ⅱ式+Braun吻合、Uncut Roux-en-Y吻合更有利于減輕機體炎癥和氧化應激，考慮可能原因為BillrothⅠ式改良三角吻合更好地保留胃腸道的解剖結構，而Billroth-Ⅱ式+Braun吻合、Uncut Roux-en-Y吻合可避免消化液對吻合口的刺激。本研究結果顯示，3組并發癥發生率差異無統計學意義，與既往研究［23］結果不同，考慮可能原因為樣本量不同所致。本研究樣本量相對較少，也不排除受本研究中手術操作者手術技巧較好的影響。此外，Uncut Roux-en-Y吻合患者術后反流性食管炎發生率低，也可能是該手術患者炎癥因子水平更低的原因。由此可知，3種重建術式中，BillrothⅠ式改良三角吻合進行胃腸道重建在手術操作、患者術后恢復及腸道屏障功能恢復方面具有一定優勢，Billroth-Ⅱ式+Braun吻合、Uncut Roux-en-Y吻合在減輕炎癥和氧化應激方面具有一定優勢，Uncut Roux-en-Y吻合具有較好抗反流效果。但值得注意的是，3種胃腸道重建方式均需嚴格遵守其適應證與禁忌證。雖然BillrothⅠ式改良三角吻合對于患者術后恢復方面具有優勢，但這一術式適用于幽門未被侵犯、腫瘤較小的遠端胃癌患者，且十二指腸殘端保留部分不能過短，同時對手術操作要求較高。

綜上所述，BillrothⅠ式改良三角吻合進行胃腸道重建對患者腸道屏障功能影響較小，更有利于患者術后恢復，而Billroth-Ⅱ式+Braun吻合、Uncut Roux-en-Y更有利于減輕機體炎癥和氧化應激，尤其是Uncut Roux-en-Y吻合具有更為良好的抗反流效果；但臨床實際中須嚴格把握患者適應證并結合手術醫師操作經驗進行術式選擇。