脈搏指示連續(xù)心排血量監(jiān)測液體復(fù)蘇對膿毒性休克急性腎損傷患者血流動力學(xué)及腎功能的影響*

楊陽，彭前玉

[遵義醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院（遵義市第一人民醫(yī)院）1.重癥醫(yī)學(xué)科，2.骨科，貴州遵義 563000]

急性腎損傷（acute kidney injury,AKI）是由一種或多種致病因素導(dǎo)致的以機(jī)體腎功能急劇惡化為突出特征的疾病，臨床主要表現(xiàn)為腎小球?yàn)V過率突然下降，并伴隨血肌酐（serum creatinine,Scr）升高或少尿，病因較復(fù)雜，病理、生理機(jī)制仍未完全明確[1]。目前重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit,ICU）中膿毒性休克已成為危重癥患者發(fā)生AKI 的常見原因，＞50%的AKI 與膿毒性休克密切相關(guān)，而近年來膿毒性休克致AKI 的患病率正逐年遞增，可延長危重癥患者住院時(shí)間，增加病死率[2]。

早期液體復(fù)蘇是治療膿毒性休克的重要環(huán)節(jié)，盡管國內(nèi)外研究已證實(shí)其可有效維持血氧容量，改善腎臟灌注，降低病死率，但67%患者在容量復(fù)蘇第1 天即發(fā)生液體超負(fù)荷，48%患者發(fā)生持續(xù)性液體超負(fù)荷；尤其是合并AKI 患者，治療過程中容量過負(fù)荷現(xiàn)象更為明顯，可加重腎功能損傷[3-4]。為避免容量過負(fù)荷所致不良影響，臨床需加強(qiáng)液體精確管理。

近年來研究表明，脈搏指示連續(xù)心排血量監(jiān)測（pulse indicated continuous cardiac output,PiCCO）可精確反映患者心臟前后負(fù)荷與血管外肺水變化，準(zhǔn)確、客觀反映體內(nèi)實(shí)際容量狀態(tài)，有利于指導(dǎo)液體與血管活性藥物使用，改善腎臟灌注[5]。但關(guān)于其與早期目標(biāo)導(dǎo)向治療液體復(fù)蘇策略臨床應(yīng)用的安全性和有效性比較，仍缺乏系統(tǒng)研究。因此，本研究旨在探討PiCCO 液體復(fù)蘇策略與早期目標(biāo)導(dǎo)向治療液體復(fù)蘇策略對膿毒性休克AKI 患者血流動力學(xué)及腎功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—2022年1月遵義市第一人民醫(yī)院ICU 收治的膿毒性休克AKI 患者112 例，將患者分為觀察組和對照組，每組56 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南（2014）》[6]膿毒性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合改善全球腎臟病預(yù)后組織發(fā)布的AKI 診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：48 h 內(nèi)腎功能突然減退（Scr 升高≥26.5 μmol/L 或升高至基線水平50%以上，且上述情況發(fā)生于7 d 內(nèi)；或尿量＜0.5 mL/（kg·h），且持續(xù)＞6 h）；③患者接受液體復(fù)蘇治療，依從性良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≤18 歲；②慢性腎臟病終末期；③急性心腦血管意外；④入ICU 24 h 內(nèi)死亡；⑤造影劑腎病、腎炎等其他非感染原因所致AKI；⑥入ICU 前有透析史；⑦近12 個月內(nèi)接受器官移植；⑧惡性腫瘤；⑨懷孕；⑩相關(guān)資料不全。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

患者均予綜合治療，包括營養(yǎng)支持、抗感染、機(jī)械通氣和器官功能保護(hù)等，同時(shí)通過鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈行中心靜脈導(dǎo)管置入。觀察組患者通過股動脈行4 F 動脈熱稀釋導(dǎo)管置入，PiCCO 監(jiān)測儀連接后根據(jù)監(jiān)測數(shù)值行液體治療指導(dǎo)，胸腔內(nèi)血容量指數(shù)維持850～1 000 mL/m2。對照組患者按照中心靜脈壓（central venous pressure,CVP）行液體治療指導(dǎo)，CVP 維持8～12 mmHg，注意機(jī)械通 氣（mechanical ventilation,MV）者的CVP≤15 mmHg。復(fù)蘇達(dá)標(biāo)后若發(fā)現(xiàn)患者平均動脈壓（mean arterial pressure,MAP）仍≤65 mmHg，需應(yīng)用去甲腎上腺素；若予充足液體復(fù)蘇后仍心功能降低，需用多巴酚丁胺誘導(dǎo)心肌收縮力增加。按照CVP 和胸腔內(nèi)血容量指數(shù)監(jiān)測結(jié)果判斷是否行利尿治療或繼續(xù)補(bǔ)液。患者若出現(xiàn)以下任意情況，則立即行連續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy,CRRT）：①容量負(fù)荷過度所致肺水腫、嚴(yán)重高血壓或心力衰竭；②血鉀＞6.5 mmol/L；③Scr＞442 μmol/L 或血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）＞28.70 mmol/L；④血碳酸氫根＜12 mmol/L、血pH＜7.2；⑤尿量減少，2 d無尿或＞4 d 少尿。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 血流動力學(xué)參數(shù)采用監(jiān)測儀于復(fù)蘇前及復(fù)蘇24 h、48 h 監(jiān)測心率（heart rate,HR）、MAP、CVP。

1.3.2 氧代謝參數(shù)于復(fù)蘇前及復(fù)蘇24 h、48 h 抽取動脈血2～3 mL，立即使用美國Nova 生物醫(yī)藥公司Prime CCS Comp 全自動血?dú)馍治鰞x檢測血乳酸（Lactate,Lac）。

1.3.3 液體平衡量和尿量記錄并比較兩組患者復(fù)蘇6 h、24 h、48 h 液體平衡量和尿量，平衡量為入量減出量。

1.3.4 心腎功能參數(shù)抽取患者復(fù)蘇前及復(fù)蘇24 h、48 h 空腹靜脈血5 mL，以1 500 r/min 離心15 min，離心半徑10 cm，取上清液放置于恒溫箱內(nèi)。使用日本Olympus 株式會社生產(chǎn)的AU2700 型全自動生化分析儀采用酶耦聯(lián)速率法（試劑盒由山東博邁達(dá)生物科技有限公司提供）檢測血清BUN 和Scr 水平；采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（試劑盒由上海瓦蘭生物科技有限公司提供）檢測血清腦鈉肽（brain natriuretic peptide,BNP）水平。

1.3.5 其他指標(biāo)記錄并比較兩組患者CRRT 情況、MV 時(shí)間、ICU 住院時(shí)間和治療后28 d 病死率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)或重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析，進(jìn)一步兩兩比較用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index,BMI）、急性生理學(xué)和慢性健康狀況評分Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ,APACHEⅡ）、序貫器官衰竭評分（sequential organ failure assessment,SOFA）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較 （n=56）

2.2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)血流動力學(xué)參數(shù)和氧代謝參數(shù)比較

兩組患者復(fù)蘇前、復(fù)蘇24 h 和48 h 的HR、MAP、CVP、Lac 比較，經(jīng)重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果：①不同時(shí)間點(diǎn)的HR、MAP、CVP、Lac 有差異（F=102.462、39.130、19.464 和32.586，P=0.003、0.000、0.000 和0.000）；②兩組患者CVP 有差異（F=19.864，P=0.000），兩組HR、MAP、Lac 無差異（F=0.467、0.543 和0.311，P=0.216、0.796 和0.682）；③兩組患者HR、MAP、CVP、Lac 變化趨勢有差異（F=108.385、44.376、23.054 和28.462，P=0.001、0.001、0.001 和0.000）。見表2。

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)血流動力學(xué)參數(shù)和氧代謝參數(shù)比較 （n=56，±s）

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)血流動力學(xué)參數(shù)和氧代謝參數(shù)比較 （n=56，±s）

注：①與復(fù)蘇前比較，P＜0.05；②與復(fù)蘇24 h比較，P＜0.05。

組別HR/（次/min）MAP/mmHg觀察組對照組復(fù)蘇前113.90±11.50 115.50±10.85復(fù)蘇24 h 103.00±10.50①102.65±9.70①復(fù)蘇48 h 90.98±8.90①②93.65±7.86①②復(fù)蘇前56.30±4.32 57.12±3.80復(fù)蘇24 h 81.00±2.86①79.88±3.57①復(fù)蘇48 h 86.47±3.76①②87.15±3.34①②CVP/mmHg Lac/（mmol/L）組別觀察組對照組復(fù)蘇48 h 1.96±0.35①②2.01±0.45①②復(fù)蘇前4.82±1.25 4.74±1.46復(fù)蘇24 h 9.15±0.98①12.00±1.34①復(fù)蘇48 h 8.00±1.00①②10.10±1.34①②復(fù)蘇前6.34±2.56 5.98±2.16復(fù)蘇24 h 3.24±0.98①3.16±1.05①

2.3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)液體平衡量和尿量比較

兩組患者復(fù)蘇6 h、24 h、48 h 的液體平衡量和尿量比較，經(jīng)重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果：①不同時(shí)間點(diǎn)的液體平衡量、尿量有差異（F=244.342 和64.190，均P=0.000），②兩組患者液體平衡量、尿量有差異（F=166.496 和65.228，P=0.000 和0.001），觀察組液體平衡量較對照組低、尿量較對照組多，改善效果相對較好；③兩組患者液體平衡量、尿量變化趨勢有差異（F=192.084 和48.175，均P=0.000）。見表3。

表3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)液體平衡量和尿量比較 （n=56，±s）

表3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)液體平衡量和尿量比較 （n=56，±s）

注：①與復(fù)蘇6 h比較，P＜0.05；②與復(fù)蘇24 h比較，P＜0.05。

組別液體平衡量/mL 尿量/[mL/（kg·h）]復(fù)蘇24 h 1.03±0.20①0.80±0.15①復(fù)蘇48 h 1.29±0.19①②0.95±0.23①②觀察組對照組復(fù)蘇6 h 2870.0±630.0 2950.0±635.5復(fù)蘇24 h 2930.5±935.5①3899.6±925.6①復(fù)蘇48 h 3145.0±1324.0①②4844.2±1327.0①②復(fù)蘇6 h 0.58±0.14 0.54±0.10

2.4 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)腎功能參數(shù)比較

兩組患者復(fù)蘇前、復(fù)蘇24 h 和48 h 的BUN、Scr比較，經(jīng)重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果：①不同時(shí)間點(diǎn)的BUN、Scr 有差異（F=34.572 和80.766，均P=0.000）；②兩組患者BUN、Scr 有差異（F=40.447 和88.485，均P=0.000），觀察組較對照組低，改善效果相對較好；③兩組患者BUN、Scr 變化趨勢有差異（F=44.116 和84.069，均P=0.000）。見表4。

表4 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)腎功能參數(shù)比較 （n=56，±s）

表4 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)腎功能參數(shù)比較 （n=56，±s）

注：①與復(fù)蘇前比較，P＜0.05；②與復(fù)蘇24 h比較，P＜0.05。

組別BUN/（u/L）Scr/（μmol/L）復(fù)蘇24 h 137.80±15.80①145.40±21.70①復(fù)蘇48 h 128.50±18.85①②137.00±17.50①②觀察組對照組復(fù)蘇前67.00±7.00 68.00±6.00復(fù)蘇24 h 48.10±6.00①55.00±5.00①復(fù)蘇48 h 43.10±5.00①②48.20±5.00①②復(fù)蘇前153.40±24.50 154.50±25.20

2.5 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)血清BNP水平比較

兩組患者復(fù)蘇前、復(fù)蘇24 h 和48 h 的BNP 比較，經(jīng)重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果：①不同時(shí)間點(diǎn)的BNP 有差異（F=153.064，P=0.000）；②兩組患者BNP 有差異（F=144.189，P=0.000）；③兩組患者BNP 變化趨勢有差異（F=150.725，P=0.000）。見表5。

表5 兩組不同時(shí)間點(diǎn)血清BNP水平比較（n=56，ng/L，±s）

表5 兩組不同時(shí)間點(diǎn)血清BNP水平比較（n=56，ng/L，±s）

注：①與復(fù)蘇前比較，P＜0.05；②與復(fù)蘇24 h比較，P＜0.05

組別觀察組對照組復(fù)蘇48 h 430.12±70.20①②558.00±98.36①②復(fù)蘇前848.90±126.40 845.70±118.10復(fù)蘇24 h 649.40±112.60①741.56±135.74①

2.6 兩組患者其他指標(biāo)比較

兩組患者CRRT、治療后28 d 病死率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者CRRT 治療時(shí)間、MV 時(shí)間、ICU 住院時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組短于對照組。見表6。

表6 兩組RRT情況、MV時(shí)間、ICU住院時(shí)間和28 d病死率比較 （n=56）

3 討論

膿毒癥是由宿主對感染反應(yīng)失調(diào)引起的危及生命安全的器官功能障礙綜合征，是造成ICU 患者發(fā)生AKI 的首要因素，而膿毒性休克是膿毒癥更加嚴(yán)重的形式，其潛在的循環(huán)與細(xì)胞/代謝異常可增加病死率[8]。文獻(xiàn)報(bào)道，膿毒性休克患者院內(nèi)病死率高達(dá)40%～60%，而膿毒性休克患者中AKI 發(fā)生率高達(dá)55%～80%，膿毒性休克致AKI 患者住院病死率明顯高于非膿毒性休克AKI 患者[9]。關(guān)于膿毒性休克致AKI 的發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，至今尚未完全闡明，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與內(nèi)毒素刺激、腎臟血流動力學(xué)改變、腎小球?yàn)V過率降低、腎組織缺血缺氧等有關(guān)[10]。

早期液體復(fù)蘇和精準(zhǔn)液體管理已成為改善膿毒性休克患者預(yù)后的重要因素。有研究表明，早期目標(biāo)導(dǎo)向治療可迅速增加膿毒性休克患者體內(nèi)有效循環(huán)血量，改善器官灌注與組織氧供，減少病死率；但因有效監(jiān)測手段缺乏，往往容易引起液體復(fù)蘇過量，致使腎靜脈回流受阻、腹內(nèi)壓力劇增，引起腎血流灌注減少，加重腎功能損害，導(dǎo)致病死率增加[11]。還有研究指出，早期目標(biāo)導(dǎo)向治療液體復(fù)蘇策略通常以CVP 8～12 mmHg 且MV患者≤15 mmHg 為復(fù)蘇目標(biāo)，但CVP 無法精準(zhǔn)評估患者容量狀態(tài)并預(yù)測容量反應(yīng)程度，即使膿毒性休克早期CVP 達(dá)8～12 mmHg，患者仍可能出現(xiàn)容量過負(fù)荷或容量不足情況，致使預(yù)后不良[12]。PiCCO 作為一種新型微創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測手段，近年來已被臨床證實(shí)可合理指導(dǎo)膿毒癥并發(fā)AKI 患者容量治療，主要通過結(jié)合肺熱稀釋法和動脈脈搏波形分析技術(shù)，可實(shí)時(shí)獲取功能性血流動力學(xué)參數(shù)，準(zhǔn)確評估患者容量狀態(tài)，精確指導(dǎo)液體復(fù)蘇，預(yù)測容量反應(yīng)性[13]。WANG 等[14]報(bào)道PiCCO 能夠通過評估心臟前負(fù)荷監(jiān)測并指導(dǎo)容量管理與血管活性藥使用，確保正常組織器官灌注，降低容量過負(fù)荷與肺水腫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。YAO 等[15]報(bào)道PiCCO 液體復(fù)蘇可減少合并心肌損傷的膿毒性休克患者液體過負(fù)荷發(fā)生率，緩解器官功能障礙程度，顯著縮短MV 時(shí)間與ICU 住院時(shí)間。張燈亮等[16]也報(bào)道膿毒性休克治療中PiCCO監(jiān)測下目標(biāo)導(dǎo)向集束化治療意義重大，相應(yīng)血流動力學(xué)指標(biāo)對判斷患者預(yù)后具有重要的臨床參考意義。

本研究結(jié)果提示兩組患者均有積極有效的液體復(fù)蘇效果，組織低灌注情況明顯改善，相較于早期目標(biāo)導(dǎo)向治療液體復(fù)蘇策略，PiCCO 液體復(fù)蘇策略能有效減少膿毒性休克AKI 患者液體負(fù)荷量，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，改善心腎功能。張華偉等[17]也發(fā)現(xiàn)PiCCO 液體復(fù)蘇可有效改善重癥感染所致AKI患者血流動力學(xué)和內(nèi)穩(wěn)態(tài)，改善腎功能，支持本研究結(jié)論。與早期目標(biāo)導(dǎo)向治療液體復(fù)蘇策略相比較，PiCCO 液體復(fù)蘇策略對膿毒性休克AKI 患者容量的控制更為精準(zhǔn)，可有效減少液體超負(fù)荷或不足所致腎功能進(jìn)一步損害，更利于維持機(jī)體微循環(huán)血容量，促使血流動力學(xué)穩(wěn)定，改善心腎功能。ASLAN等[18]報(bào)道重癥患者治療時(shí)若出現(xiàn)液體超負(fù)荷情況，可能會造成不良后果，而經(jīng)擴(kuò)容提高前負(fù)荷從而獲取高于正常的心排血指數(shù)對腎功能恢復(fù)可能無益處。LI 等[19]報(bào)道過高CVP 可能會增加膿毒性休克所致AKI 患病率和死亡率。推測原因，過高CVP 很大程度上會引起靜脈回流障礙，致使靜脈淤滯，導(dǎo)致靜脈壓明顯增高，并造成腎間質(zhì)水腫，促使腎包囊內(nèi)壓劇增，最終引起腎血流量減少、腎小球?yàn)V過率降低，對腎功能恢復(fù)并未產(chǎn)生益處。

本研究結(jié)果提示，PiCCO 液體復(fù)蘇策略能有效縮短膿毒性休克AKI 患者CRRT 治療時(shí)間、MV 時(shí)間和ICU 住院時(shí)間。KHWANNIMIT 等[20]報(bào)道相較于傳統(tǒng)早期目標(biāo)導(dǎo)向治療方案，PiCCO 指導(dǎo)下集束化治療能有效減輕膿毒性休克患者疾病嚴(yán)重程度，縮短MV 時(shí)間和ICU 住院時(shí)間，支持本研究結(jié)論。推測原因，PiCCO 液體復(fù)蘇策略可在保證大循環(huán)穩(wěn)定前提下改善膿毒性休克AKI 患者腎臟微循環(huán)狀態(tài)，促使早期液體復(fù)蘇達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，從而減少炎癥反應(yīng)，緩解腎臟損傷，縮短CRRT 治療時(shí)間、MV 時(shí)間和ICU 住院時(shí)間。此外，本研究中兩組患者CRRT 和28 d 病死率并無明顯變化，推測可能與樣本量偏少有關(guān)。

綜上所述，相較于早期目標(biāo)導(dǎo)向治療液體復(fù)蘇策略，PiCCO 液體復(fù)蘇策略對減少膿毒性休克AKI患者液體負(fù)荷量，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，改善心腎功能，縮短CRRT 治療時(shí)間、MV 時(shí)間和ICU 住院時(shí)間具有積極意義，值得臨床推廣。