CT多平面重組技術在肺結節穿刺路徑選擇中的應用*

涂永輝 王巍颋 李璠婷 熊景良

（1江西省胸科醫院影像科 南昌 330008；2江西衛生職業學院醫技系 南昌 330006）

肺結節是胸部體檢及就醫中常發現的肺部病變，尤其是近年來隨著高分辨率CT（HRCT）檢查的增多，磨玻璃結節的發現也愈發增多。由于磨玻璃結節用手無法觸及也無法直接觀察到，因此術前開展CT引導下經皮肺穿刺定位就顯得至關重要。影像學無法對肺結節進行定性診斷，而CT引導下穿刺活檢術可以獲取細胞學樣本或組織學樣本。隨著腫瘤治療向循證醫學、個體及精準治療的快速發展，獲取組織標本的需求越來越多。因此，CT引導下經皮肺穿刺活檢術及肺結節CT引導下術前定位開展越來越多[1～3]。CT引導下經皮肺穿刺術前應根據肺結節大小、部位，鄰近肋骨、血管等情況規劃進針路徑，但實際穿刺時穿刺針常與規劃路徑出現不同程度的角度偏移，尤其是與水平面呈大角度的穿刺路徑[4]。本研究對比采用CT多平面重組技術（MPR）優選的穿刺路徑與普通經皮肺穿刺兩種進針路徑對經皮肺穿刺效果的影響，以期為臨床CT引導下經皮肺穿刺路徑的最優選擇提供指導。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析醫院2020年1月至2022年4月收治的52例CT引導下經皮肺穿刺手術患者的資料。納入標準：（1）2021年1月至2022年4月具有經皮肺穿刺手術適應證者；（2）肺內占位≤3.0 cm者；（3）年齡18～60歲者；（4）需要術前常規行胸部CT增強檢查排外血管性病變者。排除標準：（1）肺內占位緊貼胸膜者；（2）嚴重心肺功能不全者；（3）不可糾正的凝血功能障礙者；（4）不能控制的劇烈咳嗽者；（5）全身情況差、惡病質，不能配合穿刺檢查者。其中男23例，女29例；年齡21～59歲，平均（49.5±9.3）歲；結節最大徑5～30 mm，平均（19.3±7.9）mm。52例經皮肺穿刺手術中50例取得了明確的病理結果。52例患者根據穿刺路徑不同分為普通經皮肺穿刺組（A組）24例與MPR經皮肺穿刺組（B組）28例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較（±s）

表1 兩組一般資料比較（±s）

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1.2 設備CT掃描采用日立Pronto128層CT、GE16排螺旋CT。以靶病灶層面為中心上下各5.0 cm為范圍掃描。掃描參數：管電壓120 kV，管電流100～120 mAs，螺距1.07:1（日立Pronto128層CT）及1.75:1（GE16排），SFOV 500 mm，DFOV 380～480 mm，矩陣512×512，重建層厚2.5 mm，重建間隔2.5 mm。

1.3 穿刺方法 術前根據病灶大小、位置的不同提前規劃穿刺體位、進針點大致位置及進針路徑。采用頭先進，將定位柵固定于擬穿刺部位，定位柵內的金屬條平行于人體的頭足方向，先于正常緩慢呼吸下掃描出胸部定位像，再對貼好定位柵的病灶區域進行掃描并重建2.5 mm層厚圖像。選擇無重要血管、組織結構，避開骨骼及無明顯組織壞死的區域規劃體表穿刺點及穿刺路徑。根據選定定位柵內某一根縱行金屬絲與CT機的激光定位線垂直交點位置確定體表穿刺點。于穿刺活檢位置常規消毒鋪巾。用同軸穿刺針或帶鉤穿刺定位針按既定規劃的進針路徑穿刺，根據醫師要求決定是否需要對穿刺針位置再次行CT掃描，以確定穿刺針是否有偏移及是否達病灶內。穿刺完成后行胸部CT平掃，明確是否出現氣胸、病灶旁出血、針道出血及胸腔積血等并發癥。

1.4 穿刺路徑優選 隨機選擇醫院影像歸檔和通信系統（PACS）中留存的穿刺患者CT圖像，所有患者圖像均由兩名中級及以上職稱的影像科醫師進行多平面重組優化設計穿刺路徑。根據優選規則選擇偏離水平面垂直方向最小的穿刺路徑為多平面重組優選路徑，也就是相對最垂直水平面的穿刺路徑。多平面重組優選穿刺路徑規則如下。策略Ⅰ：于肺結節中心層面（非壞死區）垂直水平面的路徑做虛擬穿刺路徑，觀察路徑是否經過重要血管以及是否被肋骨阻擋。如果穿刺路徑被肋骨阻擋，這時以被阻擋層面做多平面重組，觀察此肋骨上、下間隙是否有向頭或足側方向帶較小角度的穿刺路徑。如有測量相應頭足方向夾角，與其他左右方向帶角度的路徑比較，選擇角度最小的為優選路徑。如果穿刺路徑需要經過重要血管，則左右微調穿刺點看是否能避開重要血管。策略Ⅱ：如果于策略Ⅰ無法尋找到有效路徑，經過多平面重組后在軸位、矢狀位圖像上優選垂直穿刺點皮膚且路徑最短的為優選穿刺路徑。策略Ⅲ：體位設計。體位設計的重點是使預穿刺點的皮膚與水平面平行。如果部分患者需要采用特殊體位（帶一定角度的斜臥位或側臥位），可以采用真空負壓墊對患者進行固定。這樣就能最大可能地選擇到垂直水平面的進針路徑。因本研究為回顧性研究，患者體位無法更改，策略Ⅲ的體位設計可用于前瞻性的對照研究。所有穿刺由醫院各科臨床醫師完成。經過對患者基線資料比較，最終錄得52例患者。將實際穿刺路徑與影像科醫師根據多平面重組圖像優選路徑不同的穿刺病例入為A組（見圖1～圖6）。其余與影像科醫師多平面重組優選路徑近似重合的入為B組（見圖7～圖10）。

1.5 觀察指標 對比兩組穿刺調整次數、穿刺時間、穿刺并發癥發生率及穿刺針與水平面夾角。穿刺時間從貼完定位柵掃描出軸位CT圖像，以CT圖像上記錄的時間確定為開始時間。穿刺針進入目標病灶內掃描出CT圖像，以CT圖像上記錄的時間為結束時間。穿刺調整次數以CT掃描記錄為準，定義為穿刺針實際進入肺組織的角度或深度與規劃進針路徑的角度或深度出現明顯偏移，需要進行調整的次數。如增加一次CT掃描圖像且穿刺針明顯改變方向，記錄為調整一次。一次穿刺成功率指只進行一次穿刺未經調整的穿刺病例占總穿刺病例的比例。穿刺并發癥為穿刺結束后復查胸部CT，所見胸部出現的各類并發癥，包括氣胸、病灶旁出血、針道出血、胸腔積血、縱隔氣腫等。穿刺針與水平面夾角定義為軸位及矢狀位重組圖像中穿刺針與水平面的夾角，選擇其中最大值，記錄為穿刺針與水平面夾角。

圖1 ～圖6 A組穿刺路徑

圖7 ～圖10 B組穿刺路徑

1.6 統計學分析 采用SPSS20.0統計學軟件處理數據。結節最大徑、穿刺針與水平面角度、穿刺用時等數據經K-S檢驗符合正態分布，采用t檢驗；年齡、穿刺調整次數經正態性檢驗不符合正態分布，使用秩和檢驗。計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 總體情況52例病例中50例獲得有效病理結果，兩組中均有1例未獲得明確的病理結果。其中惡性腫瘤24例、壞死性肉芽腫性炎（結核待排外）9例、纖維組織增生5例、炎性增生4例、機化性肺炎4例、不典型增生2例、新型隱球菌感染2例，2例未獲得明確病理診斷。術后氣胸發生率為13.46%（7/52），針道或病灶旁滲血發生率為55.77%（29/52）。

2.2 兩組穿刺調整次數、穿刺時間、穿刺針與水平面夾角、一次穿刺成功率及穿刺并發癥發生率比較兩組穿刺調整次數、穿刺時間、穿刺針與水平面夾角比較，差異有統計學意義（P＜0.05），B組平均減少0.4次，縮短5 min。見表2。兩組一次穿刺成功率、并發癥發生率比較，無統計學差異（P＞0.05）。見表3。B組術后并發癥發生率與A組相當，均沒有出現嚴重危及生命的并發癥。其中A組出現少量氣胸2例，結節或針道周圍少許滲血18例；B組出現少量氣胸4例，結節或針道周圍少許滲血11例。兩組并發癥中氣胸肺組織壓縮均＜10%。

表2 兩組穿刺調整次數、穿刺時間、穿刺針與水平面夾角比較（±s）

表2 兩組穿刺調整次數、穿刺時間、穿刺針與水平面夾角比較（±s）

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表3 兩組一次穿刺成功及并發癥發生情況比較[例（%）]

3 討論

近年來，螺旋CT在臨床檢查中應用越來越多，肺部結節尤其是磨玻璃結節越來越多地被檢出。雖然目前臨床已開展了相當成熟的HRCT、CT增強、PET/CT檢查，以及相對前沿的肺結節PET/MR等檢查，但影像學檢查無法完全替代病理學檢查，病理診斷依然是肺結節臨床確診的金標準。目前，CT引導下經皮肺穿刺活檢是公認的較成熟、較安全的病理學檢查方法之一。提高穿刺成功率、減少穿刺次數、縮短穿刺時間是臨床研究的重點問題之一。既往術者常以觀察軸位圖像為主，部分在軸位圖像被肋骨正面遮擋的結節，穿刺路徑多選擇共面穿刺（即穿刺針的走行平面與CT掃描層面相一致）[5]，并與水平面帶較大傾斜角度的穿刺路徑。因為體表皮膚的彈性及穿刺角度的難以準確把控，當穿刺針與水平面夾角偏離垂直90°越多時，術者進針角度誤差越大。CT多平面重組技術是多層螺旋CT的后處理技術之一。多平面重組能對標線標定的任意方位進行圖像重組并產生各向同性的圖像，主要是冠狀位、矢狀位圖像。因此，采用多平面重組技術能使術者不局限于共面穿刺，能直觀地觀察非共面穿刺的路徑，最大限度地發掘出穿刺路徑與水平面夾角最接近90°的穿刺路徑。此外，穿刺前的體位設計也尤為重要，體位設計的重點是使預穿刺點的皮膚與水平面平行。但是，體位設計最優先的是要考慮患者的舒適度及穩定性。如果部分患者需要采用特殊體位（帶一定角度的斜臥位或側臥位），在取得患者理解及同意后，我們可以采用負壓墊對患者進行體位固定，常能取得一個較好的效果。

另外，CT引導下經皮肺穿刺實際還受患者呼吸變化等因素影響[6～8]。下肺結節活動度受呼吸活動的影響較上肺更加明顯。因此，術前對患者進行呼吸訓練尤為重要，需要在同一呼吸相進行穿刺和掃描。尤其對于一些隨呼吸運動活動較大的結節，我們建議采用肺內分布進針法完成穿刺。

對于肺結節CT引導下經皮肺穿刺路徑的規劃、選擇，如何避開胸部重要血管也是很重要的一方面。主要的血管有肋間動靜脈、胸廓內動靜脈及鎖骨下動靜脈等。肋間動脈的走行有一定規律。通常來說，俯臥位從背部進針，盡量選擇肋骨上緣進針，同時緩慢進針可以避免損傷肋間動脈主干。胸廓內動靜脈走行于內乳區域，從前胸部胸骨旁進針時，應注意仔細分辨胸廓內動靜脈的走行，以防出現誤損傷，而導致血胸。對于鎖骨下動靜脈，由于血管較粗大，CT平掃易于發現，不容易出現誤損傷。

經皮肺穿刺最常見的并發癥是氣胸及肺出血[9～10]。本研究中兩組病例穿刺后氣胸及針道、病灶旁出血發生率比較差異無統計學意義，氣胸發生率為11.54%（6/52），肺組織壓縮均＜10%，與既往文獻[11～13]報道的氣胸發生率10.0%～27.3%相仿。氣胸的發生通常與穿刺部位是否有肺大皰密切相關，同時穿刺路徑是否經過葉間裂也影響氣胸的發生率。部分研究[5]指出，規劃穿刺路徑時，若存在胸膜粘連、胸腔積液等情況，可優選從胸膜粘連及胸腔積液處進針，能減少對正常肺組織的損傷，有助于減少氣胸的發生。

本研究中術后針道或病灶旁滲血發生率為55.77%（29/52），高于其他文獻報道的出血發生率（19.8%～35%）[14～16]，推測可能與本研究入組的穿刺肺結節≤3.0 cm[最大徑（18.12±7.8）mm]有關。柯昌林等[17～18]學者統計得出病灶直徑＜2 cm者并發出血的發生率高于病灶直徑≥2 cm者，以及肺出血發生率與結節大小呈負相關等類似結果。另外統計的肺出血發生率偏高也可能與本研究為回顧性研究有關，不可避免地會產生一定程度的選擇性偏差。經皮肺穿刺手術其他罕見并發癥還包括有空氣栓塞、針道腫瘤細胞種植、感染等。因為發生率較低，臨床上常常未引起足夠重視。本研究中所有病例均未出現罕見并發癥，但我們還需要總結經驗，避免罕見并發癥的發生。

綜上所述，本研究發現經皮肺穿術前開展CT多平面重組技術優選穿刺路徑，能為術者提供明確的立體空間影像及各方向的進針角度，而無須靠空間想象力去選擇非共面的穿刺路徑。多平面重組技術優選穿刺路徑有利于減少穿刺時間及穿刺調整次數，提高患者對經皮肺穿刺手術的耐受程度。此類技術適合擁有16排及以上CT的各級醫院使用，技術開展難度較低，值得推廣。