陀螺刀放療聯合替吉奧治療食管癌術后腹腔淋巴結轉移瘤的效果觀察*

李梁 李文文 朱俊迪 耿曉萌 亓迪 李玉

腹腔淋巴結轉移瘤常見于胃癌、食管癌、原發性肝癌等，是晚期惡性腫瘤常見的轉移部位。腹腔淋巴結轉移瘤常常引起腹痛、腹脹等癥狀，導致患者生活質量嚴重下降，有效緩解腹脹、腹痛等癥狀，縮短住院時間、改善生活質量是目前治療的關鍵所在。食管癌術后患者發生腹腔淋巴結轉移，同步放化療尤為重要，不僅能減輕患者痛苦，還能提高患者的生活質量，延長生存期[1-3]。近年來大劑量分割放療聯合化療開始應用于臨床，其在腦轉移瘤、骨轉移瘤等患者中應用較為廣泛[4-5]。因此，為進一步探討陀螺刀放療聯合替吉奧治療食管癌術后腹腔淋巴結轉移瘤的效果，選取2018 年1 月-2021 年5 月泰安市腫瘤防治院收治的80 例食管癌術后腹腔淋巴結轉移瘤的患者進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年1 月-2021 年5 月泰安市腫瘤防治院收治的80 例食管癌術后腹腔淋巴結轉移瘤患者。納入標準：（1）病理顯示為鱗狀細胞癌；（2）腹腔淋巴結轉移均經腹部CT 檢查證實；（3）腹腔淋巴結轉移最大徑≤5 cm；（4）卡氏功能狀態評分標準（KPS）評分≥70 分；（5）不合并不可控制的基礎疾病；（6）預計生存期＞3 個月；（7）所有患者均無法行手術治療。排除標準：（1）有遠處臟器轉移；（2）既往有放化療史；（3）拒絕放化療；（4）依從性差。年齡48～75 歲（中位62 歲）；轉移淋巴結直徑≤5 cm；男48 例，女32 例。根據治療方案將患者分為觀察組和對照組，每組40 例。本研究已經倫理學委員會批準，所選患者均同意入組治療協議并簽字。

1.2 方法 觀察組采用陀螺刀放療（鈷60-γ 射線，DT：36 Gy/3 Gy/12 f）聯合替吉奧膠囊（維康達，生產廠家：山東新時代藥業有限公司，批準文號：國藥準字H20080802，規格：20 mg）。替吉奧按體表面 積：＜1.25 m2，40 mg/ 次，2 次/d；1.25～1.50 m2，50 mg/ 次，2 次/d；＞1.50 m2，60 mg/ 次，2 次/d，連續口服14 d，停用7 d，然后進行下一周期化療，共化療2 周期。患者定位前禁食4～6 h，在定位前1 h 口服76%泛影葡胺注射液[生產廠家：上海旭東海普藥業有限公司，批準文號：國藥準字H31021606，規格：按泛影葡胺與泛影酸鈉總量計20 mL∶15.2 g（附1 mL∶0.3 g 試驗針）]15.2 g 及500 mL溫開水，仰臥于專用定位床上，雙手抱于頭頂立柱固定器，記錄頭枕類型，經立體定位尺在X、Y、Z軸確定體表定位點并做標記，記錄X、Y、Z 軸數值，64 排螺旋CT 強化，3 mm 層厚連續掃描，將掃描圖像傳至陀螺刀治療計劃系統。靶區勾畫由醫師進行，勾畫相應腫瘤靶區（GTV），亞臨床靶區（CTV）為GTV 外放0.5 cm，計劃靶區（PTV）為CTV（前后、上下、左右方向）外放0.5 cm，并勾畫危及器官。物理師在陀螺刀放射治療系統制定放療射野計劃，以50%～60%劑量線包裹靶區95%體積，處方劑量30～36 Gy/3 Gy/10～12 f，3 Gy/f，5 f/周，治療時間10～15 d。

對照組采用調強放療（直線加速器6MV-X 線，Varian 計劃系統，DT 45～50 Gy/1.8～2 Gy/25 f）聯合替吉奧同步化療。定位前準備同陀螺刀定位，患者平臥于調強模擬CT 床上，雙手抱頭，標記體表與床板對應位置，行熱塑體膜固定，標記三維標識定位點，64 排螺旋CT 強化，3 mm 層厚連續掃描，掃描完成后將圖像傳輸至三維治療計劃系統，勾畫GTV，CTV 為GTV 外放0.5 cm，PTV 為CTV上下、前后、左右方向均勻外放0.5 cm，并勾畫危及器官。物理師在調強放射治療系統制定放療射野計劃，以95%劑量線包裹靶區90%～95%的PTV體積，處方劑量45～50 Gy/1.8～2 Gy/25 f，1.8～2 Gy/f，5 f/周，治療時間35～40 d。替吉奧用法用量同觀察組。

兩組放化療期間給予抑酸、止吐等對癥治療，給予人粒細胞刺激因子治療Ⅲ、Ⅳ度骨髓抑制，每周評價毒副反應。隨訪采用門診復查，近期療效隨訪分別于治療結束后第1、3 個月。隨訪截至2022 年2 月，隨訪時間3～47 個月。遠期療效分別是第1 年內每3 月門診復查1 次，第2、3 年每6 個月門診復查1 次。

1.3 觀察指標及判定標準（1）比較兩組放化療結束1、3 個月后的近期療效。療效評價采用國際通用的RECIST1.0 標準。完全緩解（complete remission，CR）：腫瘤病灶完全消失，持續4 周以上；部分緩解（partial remission，PR）：腫瘤體積縮小≥30%，持續4 周以上；疾病進展（progressive disease，PD）：出現新的病灶或腫瘤體積增大＞20%；病變穩定（stable disease，SD）：非PR 或PD[6]。有效率（response rate，RR）=（CR 例數+PR例數）/總例數×100%；疾病控制率（DCR）=（CR例數+PR 例數+SD 例數）/總例數×100%。（2）比較兩組遠期療效。觀察兩組生存時間。（3）比較兩組毒副反應，按照NCI-CTC AE3.0 版標準評價毒副反應。

1.4 統計學處理 數據分析采用SPSS 21.0 版統計學軟件，符合正態分布的計量資料采用（）表示，比較采用t 檢驗；生存率采用Kaplan-Meier 法計算；兩組生存時間比較采用Log-rank 檢驗；計數資料用率（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較（例）

表1 （續）

2.2 兩組放化療結束1 個月后近期療效比較 放化療結束1 個月后，兩組RR、DCR 比較，差異均無統計學意義（χ2=0.313、0.351，P＞0.05），見表2。

表2 兩組放化療結束1 個月后近期療效比較[例（%）]

2.3 兩組放化療結束3 個月后近期療效比較 放化療結束3 個月后，兩組RR、DCR 比較，差異均無統計學意義（χ2=0.251、0.125，P＞0.05），見表3。

表3 兩組放化療結束3個月后近期療效比較[例（%）]

2.4 兩組遠期療效比較 觀察組中位生存時間為21 個月，對照組為19 個月。兩組生存時間比較，差異無統計學意義（χ2=0.567，P=0.451），見圖1。

圖1 兩組生存時間比較

2.5 兩組毒副反應發生情況比較 觀察組：發生白細胞下降11 例（1 級8 例、2 級3 例），發生率為27.5%；發生血小板下降6 例（1 級5 例、2 級1 例），發生率為15.0%；發生血紅蛋白下降20 例（1 級15 例、2 級5 例），發生率為50.0%；放射性肝損傷8 例（均為1 級），發生率為20.0%；發生消化道反應10 例（1 級8 例、2 級2 例），發生率為25.0%。對照組：發生白細胞下降20 例（1 級14 例、2 級4 例、3 級2 例），發生率為50.0%；發生血小板下降12 例（1 級10 例、2 級2 例），發生率為30.0%；發生血紅蛋白下降20 例（1 級14 例、2 級6 例），發生率為50.0%；放射性肝損傷10 例（1 級9 例、2 級1 例），發生率為25.0%；發生消化道反應14 例（1 級10 例、2 級4 例），發生率為35.0%。觀察組白細胞下降發生率低于對照組，差異有統計學意義（χ2=4.266，P＜0.05）。兩組血小板下降、血紅蛋白下降均發生在1、2 級。治療期間患者出現消化道反應，主要表現為輕度惡心、嘔吐。兩組血小板下降、血紅蛋白下降、放射性肝損傷、消化道反應發生率比較，差異均無統計學意義（χ2=2.581、1.270、0.287、0.952，P＞0.05）。

3 討論

胸段食管癌發病部位不同，腹腔淋巴結轉移發生率不同[7]。食管癌患者手術之后，腹腔淋巴結出現轉移往往代表晚期，再次手術切除難度大。對于局部晚期患者單純放療效果不佳，放療聯合化療是腹腔淋巴結轉移患者的主要治療手段，其中同步放化療是常用的治療模式[8-10]。

氟尿嘧啶聯合順鉑是較為常用的姑息性化療方案，近些年多西他賽聯合順鉑治療效果也很明顯，上述化療方案聯合放療在治療期間往往毒副反應重，患者耐受性差[11]。現在有研究證實放療聯合單藥化療效果不亞于多藥聯合化療。替吉奧是一種反應輕，作用持久的化療藥，適合聯合放療同步治療[12-14]。相關研究顯示，放療聯合替吉奧化療組近期有效率（CR+PR）為73.7%，單純放療組（CR+PR）為50.0%，兩組近期有效率比較，差異有統計學意義（P＜0.05），局部放療同步替吉奧化療，能夠使患者生存獲益并且毒副反應可耐受[15]。

隨著放療技術的不斷提高，放療的新技術、新治療模式可用于腹腔淋巴結轉移瘤的治療，調強放療已得到廣泛應用[16-17]。相關研究結果顯示，治療食管癌術后腹腔淋巴結轉移瘤，調強放療聯合化療是一種安全有效的治療方法，可提高近期療效，并延長生存期[18]。多數腹腔淋巴結轉移瘤患者對放療敏感性差，大劑量分割放療能更好地控制或殺死腫瘤細胞。李爽等[19]報道了腹膜后淋巴結轉移瘤經陀螺刀治療的近期療效觀察，并提出陀螺刀治療食管癌患者近期療效好，毒副反應少，局部治療安全且有效。

陀螺刀在腹腔淋巴結轉移瘤的治療中具有廣闊的應用前景。陀螺刀屬于精確放療設備，是目前比較先進的放療設備之一[20-21]。本研究顯示，兩組生存時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），可能與研究樣本量較少有關。在白細胞下降率方面，陀螺刀放療聯合替吉奧化療低于調強放療聯合替吉奧化療（P＜0.05）。觀察組血小板下降、血紅蛋白下降、消化道反應及放射性肝臟損傷發生率較對照組均未見明顯增加（P＞0.05），以1、2 級發生為主。

陀螺刀放療聯合替吉奧同步治療食管癌術后腹腔淋巴結轉移瘤的局部控制率較調強放療相仿，放療期間白細胞下降發生率低，未明顯增加其他不良反應發生率，患者耐受性好，可作為食管癌術后腹腔淋巴結轉移瘤治療的新選擇。本研究不足之處樣本量少，短期的隨訪時間，無進展生存期的研究尚未定論，仍需進一步探討大分割劑量及放療總劑量的療效及安全性。